第十二節(jié) 婦科內(nèi)鏡檢查
概說
內(nèi)鏡檢查術(shù)是用連接于攝像系統(tǒng)和冷光源的腔鏡窺視體腔及臟器內(nèi)部。僅在內(nèi)鏡下確診疾病稱診斷性內(nèi)鏡手術(shù)。在鏡下行手術(shù)治療疾病稱手術(shù)性內(nèi)鏡手術(shù)。
婦產(chǎn)科常用的是陰道鏡、宮腔鏡和腹腔鏡，以及羊膜鏡、胎兒鏡等。
一、陰道鏡檢查
陰道鏡檢查是利用陰道鏡將被觀察的宮頸、陰道和外陰部放大10~40倍，藉以觀察肉眼看不到的表層較微小的病變。因此，陰道鏡可用于發(fā)現(xiàn)宮頸部與癌有關(guān)的異型上皮、異型血管及早期癌變，指導(dǎo)選擇可疑部位作活組織檢查，對宮頸癌及癌前病變的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，具有一定的價(jià)值。
㈠適應(yīng)證
1．宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查巴氏Ⅱ級以上。
2．宮頸有接觸性出血者；肉眼觀察宮頸有惡變可疑者。
3．協(xié)助診斷陰道及外陰部的病變。
4．隨訪宮頸、陰道及外陰病變的發(fā)展過程和治療前后的改變。
㈡操作步驟
在檢查前24小時(shí)內(nèi)，不應(yīng)有陰道操作（包括沖洗、檢查、性交等)。
1．用陰道窺器（不蘸潤滑劑)充分暴露宮頸陰道部，用生理鹽水棉球拭凈宮頸分泌物，不可用力涂擦，以免引起出血，妨礙觀察。
2．接通光源，調(diào)整焦距（一般鏡頭距宮頸約15~20cm，距外陰約5~l0cm)。
3．必要時(shí)在宮頸表面涂輔助藥物，如3％醋酸溶液等，主要在于使組織凈化并腫脹，對病變的境界及其表面形態(tài)觀察更清楚。拭凈后再涂以復(fù)方碘液，協(xié)助確定病變范圍。對血管作精確觀察時(shí)，宜加紅色濾光鏡片。
4．檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的可疑部位，結(jié)合臨床決定處理措施，如定位活組織檢查、刮宮頸管術(shù)或隨訪觀察等。
㈢結(jié)果分析
陰道鏡檢查后通過對宮頸上皮的形態(tài)、色澤和血管等變化來判斷病變的性質(zhì)，最后依靠活檢作出組織學(xué)的診斷。
1．正常陰道鏡圖像
⑴原始鱗狀上皮光滑，粉紅色，無特殊形態(tài)，涂3％醋酸后不變色，碘試驗(yàn)呈深棕色。
⑵柱狀上皮為單純分泌黏液的高柱狀上皮，有長的基質(zhì)乳頭和深的裂隙。肉眼觀呈暗紅色，血管可見，涂3％醋酸后可顯出典型的葡萄狀結(jié)構(gòu)。
⑶正常轉(zhuǎn)化區(qū)在原始鱗狀上皮和柱狀上皮之間可見轉(zhuǎn)化區(qū)，其間可見化生的柱狀上皮島、腺體開口和納氏囊腫。
2．異常陰道鏡圖像
非正常轉(zhuǎn)化區(qū)的圖像可有：
⑴白色上皮：涂醋酸后發(fā)白，邊界清楚，無血管。病理學(xué)檢查為不典型增生。
⑵點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)：涂醋酸后發(fā)白，邊界清楚，表面光滑而有極細(xì)的紅點(diǎn)，涂以復(fù)方碘不著色。病理學(xué)檢查同白色上皮。
⑶鑲嵌：為異型上皮。呈片塊狀增生，在每個(gè)稍隆起的白色或黃色塊四周，為方形或多角形的血管網(wǎng)圍繞，猶如紅色細(xì)線鑲嵌的花紋得名。其大小、形態(tài)基本相同。一般表面平坦，若呈不規(guī)則突出，將血管推向四周，表示細(xì)胞增生過速，應(yīng)注意癌變。病理學(xué)檢查同白色上皮。
⑷角化病或白斑：指上皮不加醋酸就能見到的白色斑塊，邊界清楚，表面平或不規(guī)則，可略高出周圍組織，表示角化失常。病理學(xué)檢查為角化亢進(jìn)或角化不全。
⑸異型血管或奇異血管：有不同形態(tài)，如螺旋形、逗點(diǎn)形、發(fā)夾形、樹葉形、線球形、楊梅形等，走向紊亂。病理檢查多為不等程度的癌變。
⑹早期宮頸癌：在強(qiáng)光照射下表面結(jié)構(gòu)看不清，呈云霧、腦回、豬油狀，表面稍高于健康面或稍凹陷，涂以復(fù)方碘液不著色或著色極淺，涂以醋酸呈玻璃樣水腫或呈熟肉狀。
局部血管異常增生，管徑擴(kuò)大，失去正常血管分支狀，相互距離變寬，走向紊亂且形態(tài)特殊。螺旋形血管多見于表面突出者。發(fā)夾形血管、線球形血管偶見。有的單支血管發(fā)生栓塞，栓塞以下的管腔擴(kuò)大，形成一端粗、一端細(xì)的棍棒形血管。有的血管呈血管瘤形，一端呈球形擴(kuò)張，另一端明顯變細(xì)，狀似蝌蚪，約90％屬惡性。血管反應(yīng)性減退，涂以醋酸無收縮現(xiàn)象，又常并存異型上皮緣。
3．陰道鏡圖像不明顯或不能肯定
指鱗狀上皮與柱狀上皮交界處看不到或有炎癥、萎縮、糜爛等。
⑴真性糜爛：指鱗狀上皮脫落缺損，呈橙黃色，對光反射弱。涂以3％醋酸無變化，涂復(fù)方碘不著色。表面血管豐富，呈細(xì)樹枝狀或網(wǎng)狀分布，但往往因合并炎癥而血管增多粗大。
⑵假性糜爛：又稱腺性糜爛。指宮頸外口出現(xiàn)柱狀上皮區(qū)，為柱狀上皮異位增生所致，呈淡紅色，有對光反射，可見樹枝狀毛細(xì)血管分支，易損傷出血，涂以3％醋酸則腫脹，呈大小不等的葡萄狀，涂以復(fù)方碘液不著色。合并炎癥則血管增多，乳頭肥大、水腫，脆性增加。
二、宮腔鏡檢查
宮腔鏡是采用各種膨脹宮腔的方法膨脹子宮腔，并通過一套裝置將光源和子宮腔鏡直接導(dǎo)人子宮腔內(nèi)，使其能在直視下對子宮國家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)腔內(nèi)的生理和病理情況進(jìn)行檢查和治療。
㈠適應(yīng)證
宮腔鏡檢查主要用于探查各種異常子宮出血、不孕或反復(fù)流產(chǎn)的子宮內(nèi)病因（也可作為取活檢或診刮的“向?qū)А?等；宮腔鏡手術(shù)主要用于宮腔內(nèi)異物取出，內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤、子宮縱膈、子宮內(nèi)膜的切除和輸卵管插管通液或注藥等。
㈡禁忌證
絕對禁忌證為急性或亞急性生殖道炎癥、嚴(yán)重心肺功能不全。相對禁忌證主要有月經(jīng)期及活動性子宮出血、近期子宮穿孔或子宮手術(shù)史、宮頸難以擴(kuò)張者及宮頸惡性腫瘤等。
㈢操作步驟
1．術(shù)前準(zhǔn)備詢問病史，全身檢查、腹部檢查與婦科檢查，常規(guī)宮頸刮片與陰道分泌物檢驗(yàn)。
2．檢查時(shí)間一般以月經(jīng)干凈后1周內(nèi)為宜（特殊情況例外)。此期間子宮內(nèi)膜為增生早期，較薄且不易出血；黏液分泌少，宮腔內(nèi)病變?nèi)菀罪@露。
3．麻醉檢查一般不需麻醉或?qū)m頸局部麻醉。手術(shù)可用脊椎麻醉或靜脈麻醉。
4．膨?qū)m介質(zhì)檢查一般用CO2、5％葡萄糖液和生理鹽水。手術(shù)用5％葡萄糖液。
5．步驟
需脊椎麻醉或靜脈麻醉的患者術(shù)前禁食。
患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道。用陰道窺器暴露宮頸，并用宮頸鉗牽持。按人工流產(chǎn)術(shù)要求，探明子宮腔屈度及深度。擴(kuò)張宮頸管至大于鏡管外鞘直徑半號。
接通液體膨?qū)m泵，調(diào)整壓力至100mmHg左右，排空管內(nèi)氣體后，邊向?qū)m腔注入5％葡萄糖液，邊將鏡管順宮腔方向送入宮腔，先行沖洗，至流出液清凈為止，繼而調(diào)整液體流量和宮腔內(nèi)壓，待宮腔充分?jǐn)U展，子宮內(nèi)壁清晰時(shí)移動鏡管，順序檢視子宮腔全貌、子宮底、前后壁、輸卵管開口等處，最后檢視宮頸內(nèi)口和宮頸管，再徐徐退出鏡管。
簡單的手術(shù)操作可在確診后立即進(jìn)行。其他的手術(shù)宜在做好相關(guān)準(zhǔn)備后進(jìn)行。
6．術(shù)后處理
檢查后觀察30分鐘，酌情給予抗生素預(yù)防感染，禁房事2周。需脊椎麻醉或靜脈麻醉者，手術(shù)后按硬膜外或腰麻或靜脈麻術(shù)后常規(guī)處理，注意陰道流血，應(yīng)用抗生素3~5日，預(yù)防感染。
㈣并發(fā)癥
⑴人工流產(chǎn)術(shù)可能引起的副反應(yīng)與并發(fā)癥亦可能發(fā)生于宮腔鏡檢查。但若能按要求謹(jǐn)慎操作，則僅少數(shù)患者于檢查后訴有下腹隱痛，多在1小時(shí)內(nèi)緩解。檢查后2~7日可能有少量陰道血性分泌物。
⑵子宮穿孔：在擴(kuò)張宮頸管、進(jìn)行子宮內(nèi)膜、肌瘤或縱膈切除時(shí)均可發(fā)生，應(yīng)立即停止操作。
⑶出血：切割過深、宮縮不良和止血不徹底時(shí)可發(fā)生。也可發(fā)生在術(shù)后數(shù)日。
⑷低鈉水中毒：大量灌流液吸收進(jìn)入血循環(huán)，導(dǎo)致血容量過多而發(fā)生低鈉血癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格測量進(jìn)出宮腔的液體量，總灌流量不超過5000ml時(shí)，一般不易發(fā)生低鈉水中毒。一經(jīng)發(fā)生，應(yīng)立即停止操作，給予利尿、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡。
三、腹腔鏡檢查
腹腔鏡檢查是將腹腔鏡自腹壁插人腹腔（婦科主要為盆腔)內(nèi)觀察病變的形態(tài)、部位，必要時(shí)取有關(guān)組織作病理學(xué)檢查，藉以明確診斷的方法。腹腔鏡手術(shù)不在此節(jié)介紹。
㈠適應(yīng)證
常用于臨床診斷不能確定的情況，如內(nèi)生殖器發(fā)育異常、不孕不育、腫瘤、炎癥、異位妊娠、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮穿孔、原因不明的下腹痛和盆腔疼痛等。
㈡禁忌證
1．凡有嚴(yán)重的心血管和呼吸系統(tǒng)疾患、Ⅱ度以上的心臟左束支傳導(dǎo)阻滯、凝血系統(tǒng)功能障礙或膈疝者。
2．結(jié)核性腹膜炎或其他原因所致的腹腔嚴(yán)重粘連者。
3．腹腔內(nèi)出血較多者。
㈢術(shù)前準(zhǔn)備
原則上與剖腹探查術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備相同，包括病史及有關(guān)檢驗(yàn)，特別強(qiáng)調(diào)心電圖與胸部X線檢查。術(shù)前沖洗并消毒外陰、陰道，并注意臍孔的清潔。
㈣麻醉及體位
檢查可采用局麻、硬膜外麻醉加靜脈輔助用藥。體位以膀胱截石位為宜，進(jìn)行檢查時(shí)須抬高臀部。
㈤操作步驟
1．置舉宮器常規(guī)消毒外陰、陰道后，放置舉宮器。
2．人工氣腹距臍傍2cm處用布巾鉗向上提起腹壁，用氣腹針于臍孔正中處與腹壁呈90º穿刺進(jìn)入腹腔，連接CO2氣腹機(jī)，以1~2L/min的速度充入CO2，充入的CO2總量可達(dá)1500~3000ml，腹腔壓力達(dá)到15mmHg時(shí)停止充氣，撥去氣腹針。
3．進(jìn)入腹腔切開臍孔下緣皮膚1~1.2cm，用布巾鉗向上提起腹壁，用套管針從切開處與腹壁呈90º穿刺進(jìn)入腹腔后，去除套管針芯，將腹腔鏡自套管鞘進(jìn)人腹腔，并連接好CO2氣腹機(jī)，開啟冷光源。
3．觀察檢查盆腔、子宮、輸卵管、卵巢、直腸子宮陷凹等處，根據(jù)具體情況，可進(jìn)一步行輸卵管通液、取病灶組織活檢等。
4．取出腹腔鏡檢查確認(rèn)無出血及臟器損傷后，方可取出腹腔鏡。先排出CO2后再拔除套管，縫合切口，覆以無菌干紗布。
5．檢查后處理一般不需要留置尿管。數(shù)小時(shí)后可恢復(fù)飲食。應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。
㈥并發(fā)癥
1．腹膜后大血管損傷穿刺部位靠近腹主動脈、髂動脈，尤其要注意避免損傷此類大血管。一旦發(fā)生應(yīng)立即開腹止血，修補(bǔ)血管。
2．腹壁血管損傷發(fā)生在穿刺部位，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行縫合或用氣囊導(dǎo)尿管壓迫止血。
3．術(shù)中出血是最常見的并發(fā)癥。術(shù)者應(yīng)熟悉手術(shù)操作和解剖，熟悉各種腹腔鏡手術(shù)能源。必要時(shí)需開腹止血。
4．臟器損傷如膀胱、輸尿管和腸管等的損傷，多由于術(shù)者操作不熟練，或由于組織粘連導(dǎo)致解剖異常時(shí)容易發(fā)生。未能在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)的臟器損傷，將會導(dǎo)致術(shù)后數(shù)天可能出現(xiàn)腸瘺、輸尿瘺、膀胱瘺、腹膜炎等，嚴(yán)重者可繼發(fā)全身感染、中毒性休克等。
5．與CO2有關(guān)的并發(fā)癥部分患者可能因腹腔殘留氣體而感肩痛及上腹部不適，術(shù)后數(shù)日會減輕或消失，一般不嚴(yán)重，無須特殊處理。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸壁上部及頸部皮下氣腫，應(yīng)立即停止手術(shù)。
6．其他如穿刺口不愈合、穿刺口疝等。
四、羊膜鏡檢查
羊膜鏡檢查是應(yīng)用羊膜鏡透過羊膜觀察妊娠晚期或分娩期的羊水情況，判斷胎兒安危，以達(dá)到監(jiān)護(hù)胎兒的目的。宮腔鏡、膀胱鏡可替代羊膜鏡應(yīng)用。
㈠適應(yīng)證
主要用于高危妊娠、胎兒窘迫、胎兒胎盤功能減退、過期妊娠、懷疑胎膜早破者。一般在妊娠末期（預(yù)產(chǎn)期前7~10日)或分娩早期檢查，特殊情況例外，且宜定時(shí)復(fù)查。有的病例可在引產(chǎn)前進(jìn)行。
受術(shù)者必須具備下列條件：宮頸口開大在lcm以上，無黏液、無出血、有前羊水囊存在。若為雙胎妊娠僅能看到第一個(gè)胎兒的羊水。
㈡禁忌證
先兆早產(chǎn)、前置胎盤、宮頸管過度后屈無法放入羊膜鏡者。
㈢操作步驟
1．患者取膀胱截石位，外陰、陰道按常規(guī)沖洗、消毒；術(shù)者行陰道檢查，了解宮頸管及宮頸口開大情況；窺器暴露宮頸，輕拭宮頸的黏液，用2.5％碘酊涂宮頸，75％乙醇脫碘，再以無菌干棉球擦凈。
2．開啟冷光源，調(diào)至適當(dāng)亮度；將套管送入宮頸內(nèi)口，中國衛(wèi)生人才網(wǎng)拔去內(nèi)芯，再將鏡體插入套管，其前端緊貼前羊水囊，即可以前后左右移動觀察。
3．檢查完畢，先退出鏡體，關(guān)閉光源，再取出套管，擦拭宮頸。若無異常，消毒宮頸后取出陰道窺器。
㈣結(jié)果分析
1．胎兒情況正常羊水清亮，無色透明，可透見胎兒頭發(fā)在羊水中呈束狀微動及白色光亮的胎脂片。
2．可疑胎兒窘迫羊水色淡黃，半透明，可見到胎脂，毛發(fā)隱約可見。
3．胎兒窘迫羊水呈黃色或黃綠，甚至深綠色，混濁不透明，胎脂與毛發(fā)均看不清，表明羊水為胎糞污染。羊水顏色深表示胎兒窘迫時(shí)間久，程度重。胎兒死亡久者，羊水呈暗褐色。有些胎盤早剝病例的羊水呈鮮紅色，則為胎盤后出血穿破胎膜污染羊水所致。膿性羊水提示宮內(nèi)感染。
4．破膜能直接看到胎兒先露部（頭或臀)，前羊水囊塌陷，與胎兒先露部密接（前羊水消失)，羊膜鏡筒內(nèi)有羊水溢出。
㈤注意事項(xiàng)
1．可能出現(xiàn)的判斷錯(cuò)誤假陰性見于：①胎兒若有消化道阻塞畸形，雖有宮內(nèi)窘迫，羊水中亦無胎糞污染；②產(chǎn)程進(jìn)展中，若胎頭深入骨盆，可致前后羊水不交流，看不到后羊水的真正變化。假陽性見于：①胎膜表面附著血液，誤認(rèn)為血性羊水；②胎膜因某種原因不透明，誤認(rèn)為羊水混濁。
2．操作中的注意點(diǎn)操作宜慢、輕、穩(wěn)，以免刺破胎膜及損傷宮頸管的小血管而影響檢查；檢查前應(yīng)仔細(xì)擦凈宮頸管的出血以免影響觀察；分娩期檢查，宜在陣縮間歇期進(jìn)行。破膜、出血、感染是羊膜鏡檢查的并發(fā)癥，應(yīng)該嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，必要時(shí)給予抗生素預(yù)防感染。
