第六節(jié) 糞類圓線蟲
糞類圓線蟲[Strongyloides stercoralis (Bavay ,1876)Stiles and Hassall,1902]是一種兼性寄生蟲。生活史復(fù)雜，包括自生世代和寄生世代。在寄生世代中，成蟲主要在宿主（如人、狗、貓、狐貍等)小腸內(nèi)寄生，幼蟲可侵入肺、腦、肝、腎等組織器官，引起糞類圓線蟲病（strongyloidiasis)。
【形態(tài)】
1.自生世代：雌蟲長(zhǎng)為1.0～1.7mm，寬0.05～0.075mm，尾端尖細(xì)，生殖系統(tǒng)為雙管型。成熟成蟲子宮內(nèi)有呈單行排列的各發(fā)育期蟲卵，陰門位于體腹面中部略后。雄蟲長(zhǎng)約0.7～1.0mm，寬0.04～0.05mm，尾端向腹面卷曲，具2根交合刺。
2.寄生世代：雄蟲短小，長(zhǎng)約0.7mm，寬0.04mm～0.06mm。雌蟲長(zhǎng)約2.2mm，寬0.04mm～0.06mm，蟲體半透明，體表具細(xì)橫紋，尾尖細(xì)，末端略呈錐形，口腔短，咽管細(xì)長(zhǎng)，約為體長(zhǎng)的1/3～2/5。生殖器官為雙管型，子宮前后排列，各含蟲卵8～12個(gè)，單行排列。陰門位于距尾端l/3處的腹面。
蟲卵形似鉤蟲卵，但較小，部分卵內(nèi)含胚幼。
桿狀蚴頭端鈍圓，尾部尖細(xì)，長(zhǎng)約0.2mm～0.45mm，具雙球型咽管。
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【生活史】 糞類圓線蟲的生活史復(fù)雜，包括在土壤中完成的自生世代和在宿主體內(nèi)完成的寄生世代（圖15-14)。
1．自生世代 外界生活的成蟲在溫暖、潮濕的土壤中產(chǎn)卵，數(shù)小時(shí)內(nèi)蟲卵孵出桿狀蚴，1～2天內(nèi)經(jīng)4次蛻皮后發(fā)育為自生世代的成蟲。在外界環(huán)境條件適宜時(shí)，自生世代可多次進(jìn)行，此過程稱為間接發(fā)育。當(dāng)外界環(huán)境不利于蟲體發(fā)育時(shí)，從卵內(nèi)孵出的桿狀蚴蛻皮兩次，發(fā)育為絲狀蚴。此期幼蟲對(duì)宿主具有感染性，可經(jīng)皮膚或粘膜侵入人體，開始寄生世代，此過程稱為直接發(fā)育。
2．寄生世代 絲狀蚴侵入人體皮膚后，經(jīng)靜脈系統(tǒng)、右心至肺，穿過肺毛細(xì)血管進(jìn)入肺泡后，大部分幼蟲沿支氣管、氣管逆行至咽部，隨宿主的吞咽動(dòng)作進(jìn)入消化道，鉆入小腸粘膜，蛻皮2次，發(fā)育為成蟲。少數(shù)幼蟲在肺部和支氣管也可m.bhskgw.cn/jianyan/發(fā)育成熟。寄生在小腸的雌蟲多埋藏于腸粘膜內(nèi)，并在此產(chǎn)卵。蟲卵發(fā)育很快，數(shù)小時(shí)后即可孵化出桿狀蚴，并自粘膜內(nèi)逸出，進(jìn)入腸腔，隨糞便排出體外。自絲狀蚴感染人體至桿狀蚴排出，至少需要17天。被排出的桿狀蚴，既可經(jīng)2次蛻皮直接發(fā)育為絲狀蚴感染人體，也可在外界進(jìn)行間接發(fā)育為自生世代的成蟲。
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當(dāng)宿主機(jī)體免疫力低下或發(fā)生便秘時(shí)，寄生于腸道中的桿狀蚴可迅速發(fā)育為具感染性的絲狀蚴，這些絲狀蚴可在小腸下段或結(jié)腸經(jīng)粘膜侵入血循環(huán)，引起體內(nèi)自身感染。當(dāng)排出的絲狀蚴附著在肛周，則可鉆入皮膚，導(dǎo)致體外自身感染。
有的蟲體可寄生在肺或泌尿生殖系統(tǒng)，隨痰排出的多為絲狀蚴，隨尿排出的多為桿狀蚴。
在人體內(nèi)有無(wú)寄生性雄蟲, 目前尚無(wú)定論，但在動(dòng)物體內(nèi)發(fā)現(xiàn)有寄生世代雄蟲的報(bào)道。
【致病】 糞類圓線蟲的致病作用與其感染程度、侵襲部位及人體健康，特別是機(jī)體免疫功能狀態(tài)有密切關(guān)系。在流行區(qū)，人體感染糞類圓線蟲后可表現(xiàn)出三類病型：第一類由于有效的免疫應(yīng)答，輕度感染可被清除，無(wú)臨床癥狀出現(xiàn)；第二類為持續(xù)存在的慢性自身感染（可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年)，可間歇出現(xiàn)胃腸癥狀；第三類為播散性超度感染（disseminated hyperinfection)，在長(zhǎng)期使用激素、免疫抑制劑或艾滋病病人中可引發(fā)播散性超度感染，幼蟲可進(jìn)入腦、肝、肺、腎及泌尿系統(tǒng)等器官，導(dǎo)致彌漫性的組織損傷，患者可出現(xiàn)腹瀉、肺炎、出血、腦膜炎及敗血癥等，甚至因嚴(yán)重衰竭而死亡。故有人認(rèn)為糞類圓線蟲是一種機(jī)會(huì)性致病寄生蟲。
糞類圓線蟲病患者的主要臨床表現(xiàn)有以下幾招生簡(jiǎn)章方面：
1.皮膚損傷 絲狀蚴侵入皮膚后，可引起小出血點(diǎn)、丘疹、并伴有刺痛和癢感，甚至可出現(xiàn)移行性線狀蕁麻疹，如有自體外感染，病變�？煞磸�(fù)出現(xiàn)在肛周、腹股溝、臀部等處皮膚。因幼蟲在皮膚內(nèi)移行較快，故引起的蕁麻疹蔓延速度也很快，每小時(shí)可達(dá)10cm以上。蕁麻疹出現(xiàn)的部位及快速蔓延的特點(diǎn)是糞類圓線蟲幼蟲在皮膚移行的重要診斷依據(jù)。
2.肺部癥狀 絲狀蚴在肺部移行時(shí)，穿破毛細(xì)血管，引起肺泡出血，細(xì)支氣管炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。輕者可表現(xiàn)出過敏性肺炎或哮喘，重度感染者可出現(xiàn)咳嗽、多痰、持續(xù)性哮喘，呼吸困難，嗜酸性粒細(xì)胞增多等癥狀；肺部彌漫性感染的病例，可出現(xiàn)高熱、肺功能衰竭，對(duì)死亡病例尸檢可見肺內(nèi)有大量幼蟲，肺泡大量出血。胸部X線照片表現(xiàn)為粟粒狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣陰影，有時(shí)可見肺空洞和胸膜滲出。
3.消化道癥狀 成蟲寄生在小腸粘膜內(nèi)所引起的機(jī)械性刺激和毒性作用，輕者表現(xiàn)為以粘膜充血為主的卡他性腸炎；重者可表現(xiàn)為水腫性腸炎或潰瘍性腸炎，甚至引起腸壁糜爛，導(dǎo)致腸穿孔，也可累及胃和結(jié)腸。患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，并伴有發(fā)熱、貧血和全身不適等癥狀。若寄生于膽管或肝內(nèi)，則可引起肝腫大、右上腹痛、發(fā)熱等類似膽管感染的表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)報(bào)道有重癥糞類圓線蟲并發(fā)消化道大出血和死于以慢性腸梗阻為主要表現(xiàn)的糞類圓線蟲病例。
4.彌漫性糞類圓線蟲病 絲狀蚴在自身超度感染者體內(nèi)，還可移行擴(kuò)散到心、腦、肺、胰、卵巢、腎、淋巴結(jié)、甲狀腺等處引起廣泛性的損傷，形成肉芽腫病變，導(dǎo)致彌漫性糞類圓線蟲病發(fā)生。這種病例常出現(xiàn)在長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物或患各種消耗性疾病（如惡性腫瘤、白血病、結(jié)核病等)以及先天性免疫缺陷和艾滋病患者中。機(jī)體免疫力低下和應(yīng)用免疫抑制劑是糞類圓線蟲重癥感染的主要因素。組織學(xué)研究證實(shí)，重度感染病例淋巴結(jié)和脾臟的胸腺依賴區(qū)均缺乏淋巴細(xì)胞，宿主對(duì)幼蟲缺少炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答。由于大量幼蟲在體內(nèi)移行，可將腸道細(xì)菌帶入血流，引起敗血癥；可造成各種器官的嚴(yán)重?fù)p害；可出現(xiàn)強(qiáng)烈的超敏反應(yīng)，如過敏性肺炎、過敏性關(guān)節(jié)炎、化膿性腦膜炎等。迄今為止，由重度糞類圓線蟲自身感染致死的報(bào)道已有百余例。國(guó)內(nèi)報(bào)道一例糞類圓線蟲重度感染患者，檢查發(fā)現(xiàn)每克糞便含幼蟲8126條，痰涂片每低倍視野中見活幼蟲2～5條，該患者曾用大量可的松類藥物。
【診斷】 糞類圓線蟲病由于缺乏特有的臨床表現(xiàn)，故常致臨床誤診。首先應(yīng)詢問患者有無(wú)與泥土的接觸史。一般而言，凡同時(shí)出現(xiàn)有消化道和呼吸系統(tǒng)癥狀的病例，應(yīng)考慮本病的可能，并作進(jìn)一步的有關(guān)檢查，以明確診斷。此蟲感染人體后早期急性期一般可引起嗜酸性粒細(xì)胞增高，消化道或呼吸系統(tǒng)癥狀，而用抗生素、抗病毒藥物治療，病情無(wú)法得到控制。因此，類似這樣的感染應(yīng)考慮為糞類圓線蟲感染，并列入常規(guī)作糞類圓線蟲追蹤檢查。
1．病原診斷 主要依靠從新鮮糞便、痰、尿或腦積液中檢獲桿狀蚴或絲狀蚴或培養(yǎng)出絲狀蚴為確診依據(jù)。在腹瀉患者的糞便中也可檢出蟲卵。直接涂片法檢出率低，約為62%。沉淀法的檢出率可達(dá)75%。由于患者有間歇性排蟲現(xiàn)象，故病原檢查應(yīng)進(jìn)行多次。觀察蟲體時(shí)，滴加盧氏碘液，可使幼蟲呈現(xiàn)棕黃色，且蟲體的結(jié)構(gòu)特征清晰，便于鑒別。
2．免疫診斷 采用鼠糞類圓線蟲脫脂抗原作ELISA檢測(cè)患者血清中特異性抗體，陽(yáng)性率可達(dá)94%以上。對(duì)輕、中度感染者，具有較好的輔助診斷價(jià)值。
3．其它檢查 血象顯示白細(xì)胞總數(shù)和嗜酸性粒細(xì)胞百分比多在輕、中度感染病例中增高，早期糞類圓線蟲感染者，嗜酸性粒細(xì)胞增多，部分可高達(dá)50％。胃和十二指腸液引流查病原體，對(duì)胃腸糞類圓線蟲病診斷的價(jià)值大于糞檢。
【流行與防治】 糞類圓線蟲主要分布在熱帶、亞熱帶及溫帶和寒帶地區(qū)，呈散發(fā)感染。有些國(guó)家的人群感染率達(dá)30%左右。在我國(guó)，1996年調(diào)查顯示，有26個(gè)省（市、區(qū))查到糞類圓線蟲感染者，全國(guó)平均感染率為0.122%，主要流行于南部地區(qū)，感染率最高的是海南省（1.709%)。局部地區(qū)，如廣西的東南地區(qū)，人群感染率可達(dá)11%～14%，在個(gè)別山區(qū)20歲以上的人群感染率高達(dá)88.2% 。人的感染主要是與土壤中的絲狀蚴接觸所致。氣候溫暖、潮濕的土壤適宜自生世代循環(huán)發(fā)育，增加感染機(jī)會(huì)。由于本蟲幼蟲對(duì)環(huán)境抵抗力較弱，故本病流行不嚴(yán)重。但由于激素類藥物和免疫抑制劑的使用增多，此病的病例有增多的趨勢(shì)。
本蟲的流行因素和防治原則與鉤蟲相似，但感染率較低。除應(yīng)加強(qiáng)糞便與水源管理以及做好個(gè)人防護(hù)外，更應(yīng)注意避免發(fā)生自身感染，使用類固醇激素藥物和免疫抑制劑前，應(yīng)作糞類圓線蟲常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)有感染，應(yīng)及時(shí)給予驅(qū)蟲治療。此外，對(duì)犬、貓也應(yīng)進(jìn)行檢查和治療。
治療糞類圓線蟲病的驅(qū)蟲藥物以噻苯達(dá)唑的效果最好，治愈率達(dá)95%，但副反應(yīng)較多，對(duì)肝、腎功能不全者慎用。阿苯噠唑的治愈率可達(dá)90%以上。噻嘧啶和左旋咪唑也有一定療效。
