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天津市申報評審基層衛(wèi)生高級職稱資格撰寫《健康檔案分析報告》基本要求
“健康檔案分析報告”是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（主要是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室)的衛(wèi)生技術(shù)人員在任職期間，為患者建立居民健康檔案，并根據(jù)本專業(yè)特點，進行檢查、診斷、防治與健康管理的分析報告。
報告一般是典型個案分析報告，也可以是多份居民健康檔案分析報告。應(yīng)體現(xiàn)報告人在任現(xiàn)職期間，對建立健康檔案的服務(wù)對象，跟蹤病情進展，進行連續(xù)、責(zé)任式健康管理；或?qū)χ攸c人群健康檔案進行統(tǒng)計分析，解決本專業(yè)較復(fù)雜健康問題和較高業(yè)務(wù)水平的書面報告。
一、健康檔案分析報告的基本格式
健康檔案分析報告一般分為題目、作者情況、前言、健康檔案基本信息、建檔患者病案介紹、分析討論以及參考文獻等部分。
1.健康檔案分析報告的題目要求直接寫出本專業(yè)項目健康檔案分析報告的名稱。
2.作者情況包括：姓名、職務(wù)、崗位、單位等。
3.報告前言可有可無，有也應(yīng)盡可能簡短。
4.健康檔案基本信息。釆用“天津市基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康檔案項目”的建檔內(nèi)容。包括：個人基本信息、健康體檢信息以及家庭信息。
(1)個人基本信息包括：個人基礎(chǔ)信息和基本健康信息。
(2)健康體檢表釆用健康檔案項目附表中的規(guī)范居民健康體檢表。
(3)家庭信息包括：家庭類型、家庭成員的基本情況與疾病史等。
(4)多份健康檔案分析報告應(yīng)說明轄區(qū)范圍、資料來源以及對象和方法。
5.健康檔案資料案例描述。
(1)建檔患者病案介紹。包括對其檢查、診斷、處理以及連續(xù)、責(zé)任式健康管理與病程進展評估、轉(zhuǎn)歸等。
(2)多份健康檔案資料。應(yīng)對健康檔案資料的分析項目指標進行統(tǒng)計，包括統(tǒng)計學(xué)描述和統(tǒng)計學(xué)推斷。
6.分析討論要突出問題與觀點。結(jié)合病案診斷、處理與全程健康管理情況，或作出綜合分析。體現(xiàn)報告人的專業(yè)水平，體現(xiàn)連續(xù)性、綜合性的服務(wù)特征，以及基層特色（如簽約)服務(wù)模式。多份健康檔案分析報告依據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果，做出科學(xué)結(jié)論。應(yīng)結(jié)合和引用國內(nèi)外同行先進技術(shù)和經(jīng)驗進行分析、討論，查閱和引用相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻。
7.參考文獻。要求：副主任醫(yī)師3篇以上，主任醫(yī)師6篇以上。引用的參考文獻應(yīng)該是在正式醫(yī)學(xué)刊物上發(fā)表的醫(yī)學(xué)文章，或在正規(guī)醫(yī)學(xué)出版社出版的醫(yī)學(xué)著作，有國內(nèi)近3年、國外近5年內(nèi)出版該專業(yè)最新的進展資料。能夠體現(xiàn)出申報人員的閱讀量和對于該領(lǐng)域知識的掌握程度。
二、不同專業(yè)健康檔案分析報告的撰寫特點
1.全科醫(yī)學(xué)專業(yè)。要求根據(jù)建檔患者的病情進展，進行以人為中心、以健康為中心的全方位、全過程健康管理的醫(yī)學(xué)記錄和分析。在患者管理過程中，應(yīng)突出基層特色的服務(wù)模式（如簽約等)，體現(xiàn)“全人照顧”的整體性、系統(tǒng)性臨床思維，體現(xiàn)綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、責(zé)任式、以預(yù)防為導(dǎo)向的全科醫(yī)療服務(wù)特色。健康檔案分析報告應(yīng)包括對建檔患者的診斷處理、健康指導(dǎo)、轉(zhuǎn)會診、持續(xù)健康管理以及應(yīng)急處理等全程管理記錄。同時，接診與轉(zhuǎn)會診等相關(guān)記錄表單應(yīng)符合天津市居民健康檔案管理項目的規(guī)范要求。
2.其他臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)。要求對建檔患者的病案，就疾病的病因病機、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療與康復(fù)以及預(yù)防保健等多方面進行體現(xiàn)基層特色的綜合分析。
3.公共衛(wèi)生專業(yè)。利用居民健康檔案現(xiàn)有資料，或在居民健康檔案基礎(chǔ)上，進行專項調(diào)查研究，對多份居民健康檔案資料進行專項分析，多例慢性病患者健康管理分析報告等。
4.護理學(xué)專業(yè)。要求對建檔患者，根據(jù)病情進展，在社區(qū)護理、健康評估、康復(fù)指導(dǎo)與疾病干預(yù)等多方面進行綜合報告分析。建檔患者的病案介紹應(yīng)突出護理記錄中的護理評估、護理問題(個體與家庭健康護理問題)、護理計劃與措施、用藥觀察、并發(fā)癥的護理與效果評價等，應(yīng)強調(diào)家庭社會支持內(nèi)容、心理護理、健康教育以及康復(fù)指導(dǎo)與居家護理指導(dǎo)等。應(yīng)根據(jù)需解決的護理問題制定相應(yīng)的護理措施、居家護理要點以及健康指導(dǎo)內(nèi)容。護理計劃與措施內(nèi)容應(yīng)具有針對性，健康教育與康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容應(yīng)通俗易懂，居家護理指導(dǎo)應(yīng)符合居民實際。報告中應(yīng)注意結(jié)合社區(qū)預(yù)防保健內(nèi)容。
5.藥學(xué)專業(yè)。要求針對建檔患者，在藥物調(diào)劑、處方點評以及臨床合理用藥或藥物不良反應(yīng)等方面的分析報告。病案介紹內(nèi)容注重在患者基本情況中，描述患者體重或體重指數(shù)、費用情況與生活習(xí)慣等；應(yīng)詳細描述用藥記錄，包括：藥品名稱、規(guī)格、劑量、給藥途徑、起始時間、停藥時間、聯(lián)合用藥、不良反應(yīng)與解救措施等；應(yīng)強調(diào)用藥評價，包括：用藥問題與指導(dǎo)、藥學(xué)干預(yù)內(nèi)容、藥物監(jiān)測數(shù)據(jù)、結(jié)果評價等。綜合分析應(yīng)結(jié)合病案，討論藥物調(diào)劑、處方點評等方面的經(jīng)驗和體會，對特殊藥品管理的見解，以及對抗菌藥品、中藥注射劑合理使用的管理意見等建設(shè)性意見。體現(xiàn)基層衛(wèi)生機構(gòu)藥師連續(xù)、客觀、全程掌握用藥情況的能力和水平。
6.檢驗、影像等醫(yī)技專業(yè)。要求對建檔患者，注重檢查方法、結(jié)果或影像學(xué)表現(xiàn)，從專業(yè)技術(shù)分析、疾病診斷以及本專業(yè)國內(nèi)外的新進展等多方面進行綜合分析。
三、病案分析報告書寫格式要求
1.文檔統(tǒng)一使用WORD文本。
2.A4紙雙面打印，左側(cè)裝訂。
3.頁邊距：上：3.5cm,下 3cm,左:2.8cm，右：2.6cm。
4.大標題用小二號宋體。
5.正文用四號宋體。
6.單倍行距。
7.段首縮進2字符。
8.標題要求：一級標題黑體加粗
標題號順序為：[一、]、[(一)可省略]、[1.]、[(1)]、[①]
9.圖表標題小四號宋體;表格中數(shù)據(jù)用5號字，數(shù)字用Times New Roman
10.頁碼底部居中。
四、真實性要求
提供的建檔患者資料必須真實、可靠，提供的原始資料應(yīng)系本人在任現(xiàn)職期間主管的建立健康檔案的患者相關(guān)資料等。應(yīng)提供相應(yīng)的健康檔案號編碼、診斷報告編號，以便抽查調(diào)閱。
為了防止可能存在的類同或抄襲現(xiàn)象，所在單位應(yīng)對健康檔案分析報告的內(nèi)容進行審核，并出具相應(yīng)的證明。
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