二、肝腫瘤的診斷
肝腫瘤的正確診斷是臨床選擇適當(dāng)?shù)闹委煷胧┘芭袛囝A(yù)后的最重要的手段。隨著各種影像診斷方法的不斷發(fā)展。對(duì)肝腫瘤的診斷綜合起來(lái)應(yīng)包括定位診斷、定性診斷、進(jìn)展程度診斷及預(yù)后診斷。
定位診斷即首先確定肝內(nèi)有無(wú)腫瘤存在，進(jìn)而確定腫瘤的部位、大小、數(shù)目。確定病變部位時(shí)，要根據(jù)肝臟脈管解剖基礎(chǔ)以及分段、葉的概念，來(lái)達(dá)到確切地定位診斷。同時(shí)結(jié)合B超、CT等檢查，對(duì)腫瘤大小進(jìn)行測(cè)定。
定性診斷最主要是確定腫瘤的良、惡性。在定性診斷中要充分利用B超、CT、MRI等所顯示的腫瘤各個(gè)斷面的內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征以及CT增強(qiáng)、dynamic CT等所提示的腫瘤內(nèi)部血流動(dòng)力學(xué)特征，來(lái)進(jìn)行診斷與鑒別診斷。在此，應(yīng)充分掌握各種影像學(xué)診斷方法對(duì)肝腫瘤診斷的作用與限度，合理應(yīng)用，綜合分析。
進(jìn)展程度診斷在定位，定性診斷確定之后，要進(jìn)一步對(duì)肝內(nèi)病變?nèi)布案瓮獠∽兦闆r全面了解，從而，綜合判斷腫瘤的進(jìn)展程度，以確定適宜的治療措施。
預(yù)后診斷，腫瘤進(jìn)展程度診斷及治療方法的選擇對(duì)患者的預(yù)后有著重要意義。此外，腫瘤的生物學(xué)行為對(duì)治療方法的選擇及判斷預(yù)后也極有價(jià)值。這方面有待于結(jié)合有關(guān)分子生物學(xué)方面的研究與探討。
三、原發(fā)性肝細(xì)胞癌
1總述
肝細(xì)胞癌是比較常見的惡性腫瘤，占原發(fā)性肝惡性腫瘤的75％～85％。世界各地發(fā)病率不同，亞洲、非洲發(fā)病率較高，歐美較低，我國(guó)為高發(fā)區(qū)。任何年齡都可發(fā)病，40～49歲發(fā)病率最高．男性明顯多于女性。臨床癥狀呈多樣性，早期無(wú)明顯癥狀，一般癥狀有消瘦、無(wú)力、食欲減退、肝區(qū)疼痛，約1／3～1／2患者有低燒。黃疸為晚期癥狀。有的表現(xiàn)為急性腹痛，腫瘤破裂、出血性休克，消化道出血以及高燒等。
肝細(xì)胞癌合并肝硬化的發(fā)生率很高，統(tǒng)計(jì)約占80％左右。同時(shí)，肝硬化患者中有25％～40％合并肝細(xì)胞癌。此外，HBsAg陽(yáng)性者、特發(fā)性血色病、al抗胰蛋白酶缺乏癥以及巴德－基亞里綜合征(Budd—Chiari syndrome)等肝細(xì)胞癌的發(fā)生率也高。
肝細(xì)胞癌的分型，1901年Eggel將之分為結(jié)節(jié)型、巨塊型、彌漫型，一直延用至今。
結(jié)節(jié)型：腫瘤呈結(jié)節(jié)狀．與周圍組織境界清晰，可有纖維性假被膜，一般早期無(wú)或極少向被膜外浸潤(rùn)及形成門靜脈內(nèi)瘤栓。此型約占肝癌的50％以上至2／3。分為①單結(jié)節(jié)型：與周圍組織境界清晰。尤其合并肝硬化者有明顯的纖維性假被膜形成，稱為包被型肝癌。此外，在癌結(jié)節(jié)的周圍可有子結(jié)節(jié)，并可相互融合而繼續(xù)增殖。此時(shí)其被膜的一部分于癌結(jié)節(jié)內(nèi)殘留呈纖維性間隔，其內(nèi)有時(shí)也包含門靜脈支。②多結(jié)節(jié)型：為多中心發(fā)生或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，可見二個(gè)以上基本相同的癌結(jié)節(jié)。
巨塊型：癌組織向周圍呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與周圍組織分界不清晰、不規(guī)則，形成巨大腫塊，可占據(jù)一葉。其內(nèi)常有壞死，周圍可有子結(jié)節(jié)，常形成門靜脈內(nèi)腫瘤栓子。此型約占33％左右。
彌漫型：腫瘤呈5～10mm直徑大小之無(wú)數(shù)散在性小癌結(jié)節(jié)，可相互融合。分布于全肝。結(jié)節(jié)大小比較一致，一般不超過肝小葉大小。全部合并肝硬化，癌結(jié)節(jié)與假小葉呈置換性增殖，部分兩者鑒別困難。腫瘤在肝竇中呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，并有向血管內(nèi)浸潤(rùn)、生長(zhǎng)、進(jìn)展趨向，常于門靜脈、肝靜脈內(nèi)形成瘤栓。此型比較少見，統(tǒng)計(jì)占5％左右。
特殊型：①外生性肝細(xì)胞癌：為帶蒂或無(wú)蒂向肝外突出并形成巨大腫瘤。此型肝細(xì)胞癌一般發(fā)生于肝被膜下，向肝外生長(zhǎng)發(fā)育，或以肝副葉及異位性肝組織為發(fā)癌中心。②小型肝細(xì)胞癌。
與影像診斷有關(guān)的病理組織學(xué)特征為：①腫瘤由肝動(dòng)脈供血，癌結(jié)節(jié)內(nèi)分布于動(dòng)脈性腫瘤血管。腫瘤細(xì)胞間之血竇形成及動(dòng)靜脈瘺均很明顯。②門靜脈、肝靜脈內(nèi)瘤栓發(fā)生率高。③腫瘤與周圍組織交界部分可見血管豐富之結(jié)締組織被膜。這種癌結(jié)節(jié)內(nèi)可見間隔。有被膜形成之包被型肝癌比浸潤(rùn)型預(yù)后好。
2 CT表現(xiàn)
平掃：平掃時(shí)，腫瘤一般呈低密度改變；少數(shù)與周圍肝組織呈等密度，若無(wú)邊緣輪廓的限局性突出，很難發(fā)現(xiàn)病變；極少數(shù)顯示為高密度。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腫瘤內(nèi)產(chǎn)生鈣化的約占5％以下。
除合并脂肪肝以外，與肝實(shí)質(zhì)呈等密度及高密度者為肝細(xì)胞癌之特征性所見。因病理分型不同，有不同的CT表現(xiàn)。
結(jié)節(jié)型與周圍肝組織界線清楚，腫瘤呈類圓形，部分于周圍可見完整或不完整的更低密度的環(huán)狀帶，即假被膜，腫瘤內(nèi)常形成間壁而密度不均一。另外因腫瘤缺血、壞死，其內(nèi)部可出現(xiàn)更低密度區(qū)域。
可為單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)。
有時(shí)可見腫瘤存在之肝段呈低密度改變，這是由于腫瘤向門靜脈浸潤(rùn)并壓迫門靜脈，造成門靜脈狹窄、閉塞，致使門靜脈血流減少，而致腫瘤周圍肝實(shí)質(zhì)營(yíng)養(yǎng)障礙。
巨塊型形成巨塊狀，占據(jù)肝臟一葉或一葉之大部分，因向周圍浸潤(rùn)而邊緣不銳利。腫瘤內(nèi)多有壞死，而呈不規(guī)則之更低密度區(qū)域。周圍常有子灶。
彌漫型為彌漫性小結(jié)節(jié)，平掃難以顯示�？梢姼纬蕪浡阅[大、肝硬化、及門靜脈內(nèi)瘤栓形成。
增強(qiáng)掃描：肝細(xì)胞癌血供豐富，動(dòng)態(tài)掃描、螺旋CT掃描之動(dòng)脈期可見腫瘤明顯增強(qiáng)效果。小型肝細(xì)胞癌常為均一增強(qiáng)濃染，大肝癌由于內(nèi)部形成間壁，有不同的血管結(jié)構(gòu)，而呈不均勻增強(qiáng)效果，其差別較大。
時(shí)相變化，腫瘤增強(qiáng)效果減退，其密度下降，當(dāng)肝實(shí)質(zhì)被造影劑增強(qiáng)時(shí)，即門靜脈期，腫瘤則呈現(xiàn)低密度改變，此時(shí)，比平掃時(shí)病變范圍略顯縮小，邊界較之清晰。這主要由于肝癌約90％～99％由肝動(dòng)脈供血，而周圍肝實(shí)質(zhì)約80％由門靜脈供血，兩者表現(xiàn)的增強(qiáng)效應(yīng)因時(shí)相不同而致。典型者于造影劑注入后30s，肝細(xì)胞癌與周圍肝實(shí)質(zhì)之CT值即發(fā)生逆轉(zhuǎn)，竹本等統(tǒng)計(jì)約77％呈現(xiàn)上述典型程序。Hosoki等敘述肝細(xì)胞癌之動(dòng)態(tài)CT有如下程序：①動(dòng)脈期腫瘤明顯增強(qiáng)，但仍比周圍肝實(shí)質(zhì)密度低。②動(dòng)脈期開始腫瘤呈高密度，很快即變?yōu)榈兔芏�。③�?dòng)脈期腫瘤呈高密度，至門靜脈期仍比周圍肝實(shí)質(zhì)密度高。
此外，平掃時(shí)，因門靜脈供血減少而致肝細(xì)胞癌以外肝實(shí)質(zhì)之低密度改變，于動(dòng)脈期增強(qiáng)時(shí)，可見一過性高密度征象，是因肝動(dòng)脈血流代償性增加之故。
動(dòng)脈、門靜脈短路時(shí)，動(dòng)脈期增強(qiáng)可見肝細(xì)胞癌同其周圍肝實(shí)質(zhì)的一部分呈高密度征象，提示腫瘤的門靜脈浸潤(rùn)。
被膜之增強(qiáng)特點(diǎn)為：平掃時(shí)，被膜顯示為腫瘤邊緣的低密度環(huán)狀帶。增強(qiáng)時(shí)，顯示為腫瘤周圍之環(huán)狀增強(qiáng)。打田日出夫?qū)⑵鋭?dòng)態(tài)變化分為三種類型：①平掃時(shí)表現(xiàn)為低于腫瘤密度之環(huán)狀帶，增強(qiáng)后與腫瘤呈等密度。②平掃時(shí)與腫瘤呈等密度，增強(qiáng)后為高于腫瘤密度的環(huán)狀帶。③平掃時(shí)呈低于腫瘤密度的環(huán)狀帶，增強(qiáng)后呈高于腫瘤密度的環(huán)狀帶。
從被膜增強(qiáng)的時(shí)間來(lái)看，一般動(dòng)脈期不被增強(qiáng)，至少在37s以后開始增強(qiáng)，在3 min以后顯示增強(qiáng)的比率最高。分析肝細(xì)胞癌之腫瘤內(nèi)部及被膜之增強(qiáng)特點(diǎn)，動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)，對(duì)鑒別肝細(xì)胞癌、血管瘤、肝轉(zhuǎn)移癌有很大價(jià)值。
根據(jù)CT圖像難以判斷被膜是否被癌浸潤(rùn)，部分被膜的破壞中斷，有可能是癌已浸潤(rùn)至被膜外的征象。
肝細(xì)胞癌的其他CT表現(xiàn)：①靜脈內(nèi)腫瘤浸潤(rùn)：肝細(xì)胞癌向門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈浸潤(rùn)，生長(zhǎng)時(shí)，可形成腫瘤瘤栓。這是肝細(xì)胞癌比較特征性所見。當(dāng)門靜脈主干及其一級(jí)分支、肝靜脈主干、下腔靜脈等粗大靜脈內(nèi)存在瘤栓時(shí)，CT可以顯示。平掃表現(xiàn)為血管內(nèi)低密度區(qū)域，增強(qiáng)后表現(xiàn)為血管內(nèi)充盈缺損征象，相應(yīng)血管常伴有擴(kuò)張。此外，當(dāng)門靜脈的l、2級(jí)分支內(nèi)有瘤栓形成時(shí)，其所屬區(qū)域之肝動(dòng)脈血流量代償性增加，于增強(qiáng)之動(dòng)脈期可顯示肝葉、段之微弱的密度差異。同時(shí)正常肝組織因門靜脈血供減少而萎縮，癌組織也因代償性增加的動(dòng)脈血供而促進(jìn)增長(zhǎng)。而位于末梢側(cè)之門靜脈瘤栓的診斷就較困難，CTAP檢查較為敏感．除可示門靜脈內(nèi)瘤栓外，還可見此范圍內(nèi)呈扇形之低密度區(qū)；另外肝靜脈瘤栓有時(shí)一直可發(fā)展至右房?jī)?nèi)，引起急性心跳停止，瘤栓破碎時(shí)，可產(chǎn)生肺栓塞。瘤栓位于右肝靜脈下方時(shí)�？缮烊敫蝺�(nèi)下腔靜脈，并可完全阻塞之，而形成繼發(fā)性巴德-基亞里綜合征。②膽管內(nèi)腫瘤浸潤(rùn)：據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝細(xì)胞癌伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的發(fā)生率為14 4％，小腫瘤很少發(fā)生。腫瘤向膽管內(nèi)直接浸潤(rùn)、發(fā)育，可形成膽管內(nèi)瘤栓，比較少見，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率約在13％左右。同時(shí)多合并門靜脈及肝靜脈內(nèi)瘤栓。CT可顯示肝總管或大分支內(nèi)瘤栓，確診需靠膽道造影，尤其對(duì)于末梢部位者，一般形成膽管內(nèi)瘤栓之肝細(xì)胞癌多屬乏血型，周圍又有擴(kuò)張的膽管，故與肝內(nèi)膽管癌應(yīng)注意鑒別。直接顯示出膽管內(nèi)瘤栓及伴隨的門靜脈瘤栓征象，對(duì)診斷極為重要。③肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝細(xì)胞癌的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移方式有經(jīng)門靜脈性肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及經(jīng)肝動(dòng)脈性肝內(nèi)轉(zhuǎn)移兩種。前者．癌細(xì)胞經(jīng)腫瘤周圍之門靜脈系。著于末梢側(cè)或中樞側(cè)之肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，形成轉(zhuǎn)移灶。若合并向肝門側(cè)的動(dòng)脈、門靜脈短路，可轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)肝等較遠(yuǎn)部位；后者多經(jīng)由其他臟器肝細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移灶再循環(huán)入肝動(dòng)脈血，引起肝動(dòng)脈性肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，此方式只見于晚期患者。表現(xiàn)為肝內(nèi)兩葉均一大小轉(zhuǎn)移灶，易發(fā)
生在近肝被膜部位。結(jié)節(jié)型及巨塊型均可伴有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，也稱為子結(jié)節(jié)。平掃及增強(qiáng)之后病變密度變化特點(diǎn)基本與原發(fā)灶相同。④肝細(xì)胞癌破裂出血：肝細(xì)胞癌破裂，可于腫瘤內(nèi)見出血灶，CT檢查時(shí)，平掃可見腫瘤內(nèi)斑片狀高密度新鮮出血灶，也可為腹腔內(nèi)廣泛性出血；還可形成肝被膜下血腫，CT可見肝被膜下，沿腫瘤表面之月牙形血腫征象。⑤肝硬化：據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝細(xì)胞癌約有80％合并肝硬化，因此，CT可伴隨之肝硬化所見。⑥肝外浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移：肝細(xì)胞癌向周圍鄰近臟器直接浸潤(rùn)極少。大型肝細(xì)胞癌或近橫膈面發(fā)生的肝正常部分受擴(kuò)張的膈下動(dòng)脈供血，而產(chǎn)生向橫膈的直接浸潤(rùn)，并可進(jìn)而浸潤(rùn)胸腔。但除晚期者外，極為少見。肝左葉與胃前壁相鄰接，但肝細(xì)胞癌向胃直接浸潤(rùn)的發(fā)生率極低。肝細(xì)胞癌還可直接浸潤(rùn)肝鐮韌帶及
膽囊，也極少見。此外，關(guān)于肝細(xì)胞癌的遠(yuǎn)膈轉(zhuǎn)移，早期發(fā)生率低，晚期可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移及腹膜種植性轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移最多見的部位為肺、腎上腺、骨、少見為脾、腦；淋巴轉(zhuǎn)移首先發(fā)生時(shí)部位，據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝門部為15％。胰頭部11％、主動(dòng)脈周圍8％等；除晚期步數(shù)患者產(chǎn)生癌性腹膜炎外，肝細(xì)胞癌極少發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移。肝細(xì)胞癌自然向腹腔內(nèi)破裂、術(shù)中操作及活檢穿刺引起大量癌細(xì)胞散布于腹腔時(shí)，可產(chǎn)生腹膜種植性轉(zhuǎn)移。
