膽系疾病的CT診斷
北京大學(xué)第三醫(yī)院 謝敬霞
一、膽道的CT檢查方法
1 檢查前準(zhǔn)備
CT檢查前應(yīng)常規(guī)禁食6～8h，為避免膽囊收縮。掃描前半小時(shí)口服1％泛影葡胺溶液500ml。以利于顯示十二指腸與胰腺及膽總管下端的關(guān)系。若懷疑膽道結(jié)石，于初次檢查時(shí)，以口服水等對(duì)比劑為宜，以避免陽(yáng)性對(duì)比劑與結(jié)石混淆。
2 掃描方法
平掃：掃描范圍可從肝臟上緣至胰頭鉤突部，患者仰臥位或俯臥位，層厚10mm，層距10mm，病變區(qū)2～5mm薄層掃描。
增強(qiáng)掃描：采用靜脈團(tuán)注法增強(qiáng)掃描，造影劑總量為80～100ml，2～3ml／s。對(duì)膽道富血性病變及膽囊壁有較好的增強(qiáng)效果。
口服膽囊造影CT掃描：于口服碘番酸0.5g后15h行CT掃描。膽囊收縮功能正常者，可見(jiàn)膽囊內(nèi)充盈造影劑。對(duì)顯示陰性結(jié)石及膽囊息肉等有很好的效果。
螺旋CT膽道造影：為近些年來(lái)開(kāi)展的新技術(shù)，它將靜脈膽道造影與螺旋CT掃描技術(shù)相結(jié)合。運(yùn)用橫斷、CINE、MIP、SSD等多種功能進(jìn)行重建，使圖像立體化，形成完整的膽道樹(shù)，并可在任意方向、任意角度旋轉(zhuǎn)，更清晰地觀察膽道的解剖形態(tài)，觀察病變與周?chē)年P(guān)系，是顯示膽道形態(tài)和病變有效的檢查方法。
先行常規(guī)靜脈膽道造影，于顯影最佳時(shí)刻行螺旋CT掃描，再行影像重建。重建方式有：①橫斷方式：與常規(guī)掃描圖像相同，以RI＝l～2mm之薄層，重建出數(shù)十幅至百余幅圖像，為三維立體成像之基礎(chǔ)。并可采用其CINE功能，動(dòng)態(tài)顯示，使整個(gè)膽道有動(dòng)態(tài)感。②表面遮蓋方式(shaded surface display,SSD)：將感興趣區(qū)ROI確定在整個(gè)膽道部分(或包括部分脊柱、肋骨，便于外科手術(shù)定位),CT值之域值范圍為110～150Hu，以把膽道周?chē)M織消掉，將膽道樹(shù)顯示出來(lái)。建成之圖像可按標(biāo)準(zhǔn)方位(即前、后、左、右、上、下六種方式)顯示，也可在任意角度、任意方向旋轉(zhuǎn)，以利于病變的顯示及準(zhǔn)確定位。③最大強(qiáng)度投影(maximum intensity projeCTion,MIP)：MIP是將ROI區(qū)域內(nèi)最大密度成分顯示，其他周?chē)兔芏冉M織則被掩蓋，建立一個(gè)二維平面圖，如同IVC、ERCP、PTC效果。并能通過(guò)調(diào)整窗寬及窗中心顯示其內(nèi)部結(jié)構(gòu)。還可使圖像沿X、Y、Z軸在任意角度轉(zhuǎn)動(dòng),易于觀察小病變并準(zhǔn)確定位。
二、膽道結(jié)石
1 總述
膽石癥為膽道系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病，可發(fā)生在膽囊、膽總管及肝內(nèi)膽管等膽道各部位。按膽石化學(xué)成分可分為：①膽固醇類(lèi)結(jié)石：以膽固醇為主，其含量占80％左右，并含少量鈣、蛋白及膽紅素。②膽色素類(lèi)結(jié)石：此類(lèi)結(jié)石在我國(guó)較多，呈砂粒狀或桑椹狀，往往以蛔蟲(chóng)外皮或蟲(chóng)卵為核心。③混合類(lèi)結(jié)石。
臨床表現(xiàn)與結(jié)石的位置、大小、膽道有無(wú)梗阻及并發(fā)癥有關(guān)。一般表現(xiàn)為右上腹不適及消化不良等癥狀；急性發(fā)作時(shí)，可有膽絞痛、嘔吐、黃疸等；合并急性炎癥時(shí)，出現(xiàn)高熱等癥狀。
2 CT表現(xiàn)
膽囊結(jié)石：B超診斷膽囊結(jié)石其征象典型，既方便，又可靠，因此，一般CT不作為膽囊結(jié)石的檢查手段。多因腹部其他疾病行CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。但CT檢查能反映膽囊結(jié)石的化學(xué)成分，因而能行膽石化學(xué)成分的預(yù)測(cè)，為體外溶石提供參考。①膽固醇結(jié)石：表現(xiàn)為低密度及等密度結(jié)石，CT值在40Hu以下。平掃診斷多有困難。口服膽囊造影CT檢查表現(xiàn)為低密度充盈缺損，單發(fā)或多發(fā)，類(lèi)圓形或多角形。變換體位結(jié)石位置有變動(dòng)，少數(shù)與膽囊壁粘連者不能移動(dòng)。②膽色素結(jié)石：表現(xiàn)為高密度結(jié)石，CT值在50Hu以上，單發(fā)或多發(fā)，形態(tài)、大小各異，泥砂樣結(jié)石常沉積在膽囊下部，呈高密度。與上部膽汁形成液平面。③混合性結(jié)石：表現(xiàn)為結(jié)石邊緣呈高密度環(huán)狀．中心為低密度區(qū)。
膽管結(jié)石：膽總管結(jié)石有以下CT表現(xiàn)：①膽總管內(nèi)有圓形或環(huán)形致密影，膽總管以上為膽總管擴(kuò)張。②結(jié)石位于中心呈致密影，周?chē)坏兔芏饶懼h(huán)繞，形成“靶征”；結(jié)石嵌頓于膽總管下端而緊靠一側(cè)壁，則形成“半月征”。③膽總管擴(kuò)張逐漸變細(xì)，且突然中斷，未見(jiàn)結(jié)石，也無(wú)腫塊，應(yīng)考慮有等密度結(jié)石之可能，再結(jié)合B超或MRCP等檢查確診。
肝內(nèi)膽管結(jié)石：肝內(nèi)膽管存在先天性或炎癥性狹窄時(shí)，在其肝側(cè)易產(chǎn)生肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石分為兩種類(lèi)型：①結(jié)石只限局于肝內(nèi)膽管，肝外膽管無(wú)結(jié)石。②肝內(nèi)、外膽管均有結(jié)石。
CT表現(xiàn)為結(jié)石可限局于肝左葉、肝右葉或肝左右葉均有，單發(fā)或多發(fā)，大小不等，形態(tài)各異。以管狀、不規(guī)則狀為常見(jiàn)，可在膽管內(nèi)形成鑄形狀結(jié)石，以高密度結(jié)石為常見(jiàn)。并可見(jiàn)遠(yuǎn)側(cè)膽管擴(kuò)張征象。
螺旋CT膽道造影，利用SSD、MIP重建技術(shù)，可細(xì)致觀察結(jié)石形態(tài)，確定部位，利于外科手術(shù)定位。
三、膽道炎癥性疾病
1 急性膽囊炎
總述：急性膽囊炎多由于結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管及細(xì)菌感染而致。
病理分為：①急性單純性膽囊炎：膽囊粘膜炎癥，水腫，充血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。②急性化膿性膽囊炎：炎癥波及膽囊壁全層，膽囊壁水腫，增厚，漿膜面纖維素滲出，膽囊內(nèi)充滿膿液。③ 急性壞疽性膽囊炎：膽囊壁缺血、壞死及出血，膽囊內(nèi)充滿膿液，并可穿孔。此外，產(chǎn)氣莢膜桿菌和魏氏桿菌混合感染的急性膽囊炎，膽囊內(nèi)及其周?chē)梢?jiàn)氣體產(chǎn)生，稱(chēng)為氣腫性膽囊炎。
臨床表現(xiàn)主要為急性右上腹痛，向右肩胛區(qū)放射，多伴有高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、輕度黃疸。既往常有膽絞痛發(fā)作史。
CT表現(xiàn)：急性膽囊炎有以下CT表現(xiàn)：①膽囊腫大。此為最常見(jiàn)的征象。②膽囊壁彌漫性肥厚：此為膽囊炎的重要依據(jù)。增強(qiáng)掃描可見(jiàn)膽囊壁明顯強(qiáng)化，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。③膽囊周?chē)梢?jiàn)一圈低密度環(huán)，此因膽囊周?chē)M織水腫所致。④出血、壞死性膽囊炎時(shí)，膽囊內(nèi)膽汁C值升高。⑤膽囊內(nèi)、膽囊周?chē)摨冃纬蓵r(shí)，可見(jiàn)氣體征象。⑥有時(shí)可見(jiàn)膽囊窩積液征象。⑦氣腫性膽囊炎；于膽囊壁內(nèi)有氣泡或線狀氣體，另外于膽囊腔、膽道內(nèi)及膽囊周?chē)部捎袣馀菡?BR>急性膽囊炎應(yīng)主要依靠B超診斷，簡(jiǎn)便且準(zhǔn)確性高。只有當(dāng)B超診斷有困難或?qū)撔�、壞疽性膽囊炎需了解炎癥波及程度時(shí)，以及對(duì)氣腫性膽囊炎的診斷等CT檢查才有很大價(jià)值。
2 慢性膽囊炎
總述：慢性膽囊炎為常見(jiàn)的膽囊疾病，可因細(xì)菌感染、化學(xué)性刺激、法特壺腹(Vater Ampulla)的炎癥、肥厚等引起膽汁淤滯以及代謝異常等所致。
病理表現(xiàn)為膽囊粘膜萎縮、破壞；膽囊壁纖維化增厚，并可鈣化；膽囊濃縮及收縮功能受損；膽囊可萎縮變小,也可因積水增大。
臨床表現(xiàn)主要為右上腹痛及反復(fù)發(fā)作性急性膽囊炎,其他有右上腹不適、消化不良、飽脹等一般性癥狀。
CT表現(xiàn)：CT主要表現(xiàn)為：①膽囊壁增厚：為慢性膽囊炎的主要表現(xiàn)之一，一般為比較規(guī)則性壁增厚。注意判斷是否壁增厚時(shí)，需考慮到與膽囊壁厚度與膽囊的充盈擴(kuò)張程度有密切關(guān)系。一般認(rèn)為，膽囊充盈擴(kuò)張良好時(shí)，壁厚度≥3mm，有診斷意義。②膽囊壁鈣化,此為慢性膽囊炎之特征性所見(jiàn)。③膽囊縮小或擴(kuò)大。④多合并膽囊結(jié)石。
四、膽道惡性腫瘤
1 膽囊癌
總述：膽囊癌是膽道最多見(jiàn)的惡性腫瘤．多發(fā)生于50歲以上的女性。一般認(rèn)為,結(jié)石引起膽囊壁的慢性炎癥與膽囊癌的發(fā)生有密切關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)，尸解中膽囊結(jié)石患者有9％合并膽囊癌；膽囊癌中合并結(jié)石者，日本統(tǒng)計(jì)為60％～80％，歐美統(tǒng)計(jì)為80％～90％。
病理表現(xiàn)，膽囊癌約70％～90％為腺癌，其次為鱗狀上皮癌、膠樣癌、未分化癌等。
腺癌有不同生長(zhǎng)方式。分為：①浸潤(rùn)型，最為多見(jiàn)，約占70％以上。早期表現(xiàn)為膽囊壁限局性不規(guī)則增厚,晚期廣泛浸潤(rùn)，形成腫塊,使膽囊腔完全閉塞。②乳頭狀腺癌,約占20％，腫瘤呈乳頭狀從膽囊壁向腔內(nèi)生長(zhǎng)，易發(fā)生壞死。③粘液型腺癌，較少見(jiàn)，呈廣泛浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，易破潰。
膽囊癌易直接侵犯鄰近組織，向周?chē)M織擴(kuò)散，主要是肝臟，其次是鄰近胃腸道。還可經(jīng)門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈向肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。臨床表現(xiàn)一般有長(zhǎng)期慢性膽囊炎癥狀，而突然惡化，肩、背疼痛，體重減輕，晚期出現(xiàn)黃疸、發(fā)燒等。
