胰腺癌的發(fā)病率正在增高，據(jù)報道在美國最常見的因癌癥死亡的病例中胰腺癌超過胃癌而居第四位。胰頭癌、膽總管下段癌、乏特壺腹癌或乏特壺腹周圍的十二指腸粘膜癌等均發(fā)生在胰頭部3cm直徑范圍內(nèi)。這幾種腫瘤的癥狀和體征都很相似，但預(yù)后則不盡相同。雖然胰頭十二指腸切除術(shù)是治療這類腫瘤比較有效的療法，但其療效仍不能使人滿意。胰頭癌最差，其他幾種類型癌略好些，但總的手術(shù)切除率僅30%，手術(shù)死亡率和切除術(shù)后五年治愈率均僅10%左右。究其原因在于胰頭部早期即壓迫膽總管，發(fā)生進(jìn)行性梗阻性黃疸，嚴(yán)重?fù)p害肝臟功能，此外，癌腫的早期擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，使許多術(shù)后病人死于轉(zhuǎn)移癌。所以，早期診治仍是提高胰頭部癌療效的關(guān)鍵。
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| 圖1 胰頭十二指腸切除術(shù)的切除范圍 |
胰頭十二指腸切除術(shù)包括探查、切除和消化道重建3個主要步驟。探查是決定可否切除的必要步驟，切除是將胰頭部、胃幽門竇部、十二指全部和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除[圖1]；重建是將膽總管、胰管和胃分別與空腸吻合。
[適應(yīng)證及禁忌證]
1.胰頭部癌、乏特壺腹癌、膽總管下段癌、壺腹周圍的十二指腸癌。其中，胰頭癌療效較差，對壺腹周圍癌的療效較好。
2.其他如十二指腸平滑肌肉瘤、類癌、胰腺囊腺癌等疾病，必要時可選用此術(shù)。
3.不適行此手術(shù)的情況是：肝已發(fā)生轉(zhuǎn)移；膽總管和肝管轉(zhuǎn)移；肝門、膽總管周圍和胰上方淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移；腫瘤已侵及門靜脈和腸系膜上靜脈；胰頭或壺腹周圍已與下腔靜脈或主動脈緊密粘連。
4.對長期嚴(yán)重黃疸，條件極差的病人，可先行膽囊空腸近段端側(cè)吻合或先行PTCD、ERCP引流后，待病情好轉(zhuǎn)后再行二期或擇期根治切除。二期手術(shù)一般爭取在第1期手術(shù)后10日左右施行，最遲不得超過2周。二期手術(shù)常因粘連造成困難，故原則上應(yīng)盡量爭取一期根治手術(shù)。
[術(shù)前準(zhǔn)備]
1.糾正全身情況，進(jìn)高熱量、高蛋白飲食，輔以膽鹽和胰酶，以助消化吸收。術(shù)前反復(fù)多次少量輸血，能提高血紅蛋白和血壓。
2.治療黃疸，主要是保護(hù)和改善肝、腎功能。術(shù)前幾日每日靜脈滴注10%葡萄糖1000ml。采用茵陳、白術(shù)、梔子、木香、郁金、青蒿等中草藥治療，很有補(bǔ)益。有條件時先行PTCD或ERCP引流是最好的減黃措施。
3.改善凝血功能，除反復(fù)輸新鮮血外，應(yīng)給足量的鈣和維生素K1、K3、C。術(shù)前3日肌肉注射止血劑。
4.膽道梗阻后常引起肝內(nèi)感染，術(shù)前應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素、滅滴靈等，以預(yù)防感染。
[麻醉]
連續(xù)硬膜外麻醉維持的時間長，反應(yīng)較小，腹肌松弛良好，便于顯露。
[手術(shù)步驟及術(shù)中注意事項]
1.切口 上腹正中切口或右上腹正中旁切口，便于上、下、延伸，顯露充分。
2.探查 探查的目的主要是了解病變性質(zhì)，以決定是否需要切除；了解周圍組織情況，以決定是否能夠切除。
�、艣Q定病變性質(zhì)：進(jìn)入腹腔后，需檢查以下情況，以決定病變的性質(zhì)。
膽囊大小：肝內(nèi)梗阻或膽石病時，膽囊不大或中等大小，膽石病還可觸到結(jié)石，而胰頭癌則膽囊明顯腫大，且不能排空。
胰頭部腫塊：胰頭癌及壺腹周圍癌的腫塊均在十二指腸降部內(nèi)側(cè)，前者一般較大、很硬，在胰頭內(nèi)，而后者較小、較軟，在十二指腸腔內(nèi)。慢性胰腺炎時，胰腺呈彌漫性腫硬，質(zhì)地較癌腫相對為軟。
X線造影：對于難區(qū)別的膽石病，可行術(shù)中膽道X線造影診斷，或行術(shù)中B超探查鑒別。
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| 圖2 胰頭活組織檢查 |
活組織檢查：當(dāng)確診不能鑒別病變性質(zhì)時，可考慮行胰頭部腫塊活組織檢查。先切開大網(wǎng)膜囊，顯露胰頭部有病變的部分，同時切開十二指腸外側(cè)的后腹膜，用左手拇指固定胰頭部，示指自胰頭背側(cè)向腹側(cè)頂起，切開胰腺，用尖刃刀在硬塊上切一小塊活組織，作切片檢查[圖2]。取活組織檢查過程中，注意勿損傷血管和胰管。
為了減少活組織檢查引起出血和增加癌細(xì)胞擴(kuò)散的危險，也可使用肝穿刺針取胰頭部硬塊活組織作切片檢查但準(zhǔn)確性較差。
切開十二指腸檢查：可鑒別胰頭癌或壺腹周圍癌和十二指腸良性腫瘤，但此操作有一定危險性，且易使腫瘤擴(kuò)散或腸內(nèi)細(xì)菌播入腹腔，在非特殊必要時應(yīng)盡量避免。
⑵決定能否切除：能否行根治性切除，需檢查以下各種情況后才能決定。
癌的局部情況：檢查癌腫本身是否越出腺體和侵及門靜脈、腸系膜上動靜脈、腹主動脈、下腔靜脈等重要血管。如被侵及，則不能進(jìn)行根治性手術(shù)。檢查方法可分3步進(jìn)行：
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| ⑴探查外側(cè) |
第1步探查外側(cè)：切開十二指腸外側(cè)的后腹膜，將十二指腸及胰頭部向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，用左手示指探查胰頭部背側(cè)及主動脈和下腔靜脈腹側(cè)的間隙，如容易將手指伸入此間隙，說明癌腫尚局限于胰內(nèi)[圖3⑴]。如不能分開伸入，則說明癌已侵及主動脈或下腔靜脈。
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| ⑵探查下側(cè) |
