一般治療原則
瘢痕所致的畸形是外科常見病，多由燒傷、其他外傷和感染引起，尤以燒傷后瘢痕攣縮最為多見。除可以引起外形改變外，更重要的是造成功能障礙，影響勞動(dòng)；時(shí)間過長(zhǎng)還可引起關(guān)節(jié)僵直、神經(jīng)和血管短縮等，雖經(jīng)手術(shù)治療，功能恢復(fù)也不能滿意，因此應(yīng)盡早解除病人痛苦。瘢痕可分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性兩種。在不穩(wěn)定性瘢痕階段，有明顯的炎性反應(yīng)，瘢痕表現(xiàn)充血。不穩(wěn)定性瘢痕可發(fā)展為增生性瘢痕，也可轉(zhuǎn)化為扁平瘢痕，一般經(jīng)過1～2年時(shí)間后均變成穩(wěn)定性瘢痕。在不穩(wěn)定階段不宜手術(shù)治療，因?yàn)樾g(shù)中出血多、手術(shù)失敗率高、效果不佳，須待其轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定性瘢痕后才宜手術(shù)。
[適應(yīng)證]
1.影響功能的攣縮性瘢痕，轉(zhuǎn)化穩(wěn)定后，要及早手術(shù)治療；
2.對(duì)眼瞼外翻的畸形要及早進(jìn)行修復(fù)，以預(yù)防角膜長(zhǎng)期暴露所致的角膜潰瘍；
3.疼痛性瘢痕影響功能者，可徹底切除，進(jìn)行修復(fù)；
4.對(duì)易受摩擦和潰瘍長(zhǎng)期不愈的瘢痕，宜早期切除、修復(fù)。
5.暴露部位有礙容顏的瘢痕亦宜切除、修復(fù)。
[術(shù)前準(zhǔn)備]
1.全面詢問病史和作全身檢查，了解病人的健康狀況，如有其它急性疾病，必須在治愈后才能手術(shù)。如有慢性疾病，要全面衡量利害關(guān)系，慎重決定。
2.正確預(yù)測(cè)瘢痕切除松解后創(chuàng)面的大小，以便準(zhǔn)備充足的皮片或皮瓣。對(duì)于大片瘢痕，可以根據(jù)瘢痕范圍有計(jì)劃地分次切除，修復(fù)。
3.確定瘢痕的深度，以利選擇修復(fù)的方法。如二度燒傷所引起的瘢痕較淺，切除后可用皮片修復(fù)創(chuàng)面；三度燒傷所引起的瘢痕則較深，切除后肌腱、血管、神經(jīng)、關(guān)節(jié)或骨骼均可能外露，必須用皮瓣修復(fù)。
4.檢查出血時(shí)間和凝血時(shí)間，了解病人凝血功能，如有異常，應(yīng)在糾正后才可手術(shù)。
5.關(guān)節(jié)部位長(zhǎng)期的瘢痕攣縮，可造成僵直或血管、神經(jīng)短縮。術(shù)前可先予中藥熏洗、浸泡，也可用理療或牽引，以矯正部分畸形，減少手術(shù)的復(fù)雜性。
6.手術(shù)區(qū)和供皮區(qū)（尤其在瘢痕陷窩內(nèi))的污物，要注意清除。對(duì)肢體的瘢痕，應(yīng)在術(shù)前2～3日用1∶2000的新潔爾滅浸泡，以避免術(shù)后感染。
[麻醉]
四肢的手術(shù)多選用神經(jīng)阻滯麻醉（如臂叢、腰麻等)；軀干和面、頸部的手術(shù)，則多選用全麻（如靜脈麻醉和氣管內(nèi)麻醉)。
[瘢痕的臨床類型和手術(shù)方法的選擇]
瘢痕的臨床表現(xiàn)是多種多樣的。為了治療上的需要，可將瘢痕歸納為輕型攣縮和重型攣縮兩大類。
1.輕型瘢痕攣縮 瘢痕深度較淺，未侵及深層肌腱、神經(jīng)、骨骼和關(guān)節(jié)囊等組織。輕型瘢痕又可分為條索狀、蹼狀及片狀瘢痕三種。
�、艞l索狀和蹼狀瘢痕攣縮：對(duì)于輕型的條索狀瘢痕（如輕度下瞼外翻)可采用V-Y形成形術(shù)的方法修復(fù)。蹼狀瘢痕柔軟時(shí)，多可用Z形或連續(xù)Z形成形術(shù)修復(fù)。分離兩側(cè)三角瓣時(shí)，應(yīng)注意皮瓣的厚度要均勻，否則可造成三角瓣壞死。
⑵片狀瘢痕：切除后可直接用中厚或全厚皮片修復(fù)。
2.重型瘢痕攣縮 瘢痕組織波及深層的肌腱、血管（大動(dòng)脈)、神經(jīng)、關(guān)節(jié)囊和骨骼等組織，嚴(yán)重的燒傷甚至可造成指（趾)、肢體部分或全部缺損。此種類型可以發(fā)生各種畸形改變，如爪形手就是最常見的一種典型畸形。修復(fù)時(shí)，必須根據(jù)不同的部位和范圍，選用扁平皮瓣或管狀皮瓣（皮管)修復(fù)。
[術(shù)中注意事項(xiàng)]
1.應(yīng)用止血帶 手術(shù)區(qū)消毒和放好消毒巾后，首先抬高肢體，用彈力繃帶將遠(yuǎn)端血液向近端驅(qū)回，再于肢體上段上止血帶。四肢手術(shù)止血帶不要過松或過緊。過松，只阻斷了靜脈血的回流，而動(dòng)脈血照樣流通，手術(shù)區(qū)出血反而增加；過緊，可造成神經(jīng)的損傷。一般充分止血帶的壓力成人上肢保持在33.2kPa(250mmHg)以下，下肢在46.48kPa(350mmHg)以下即可。二是上止血帶要記錄時(shí)間，每小時(shí)放松一次（5～10分鐘)，避免遠(yuǎn)端組織因長(zhǎng)時(shí)間缺血而造成肢體的壞死。
2.創(chuàng)面要徹底止血 手術(shù)如遇到大的活動(dòng)性出血點(diǎn)，可用3-0絲線結(jié)扎止血。小的出血點(diǎn)和滲血，可盡量用熱敷、壓迫的方法止血，以減少結(jié)扎線頭。也可用電凝止血。如止血不徹底，術(shù)后容易發(fā)生皮片下血腫，造成移植皮片的壞死。
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| 圖1 減張切開超過側(cè)面中線 |
3.瘢痕要徹底切除 瘢痕組織要徹底切除，以利于功能的完全恢復(fù)和移植皮片的成活。切除的瘢痕緣宜呈大鋸齒狀，避免呈直線形。如有正常皮膚，應(yīng)盡量利用，形成三角瓣，交錯(cuò)縫合。頸部、四肢、指（趾)等瘢痕切除后，兩側(cè)減張切開要超過側(cè)面中線[圖1。如無正常皮膚殘留，則應(yīng)移植皮片修復(fù)[圖2]。
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| 圖2 大鋸齒狀切除瘢痕，移植皮片術(shù)后 |
