| 疾病名稱（英文) | thyroid carcinoma |
| 拚音 | JIAZHUANGXIAN'AI |
| 別名 | |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 內(nèi)分泌腺腫瘤 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 甲狀腺癌是頭頸部較常見的一種惡性腫瘤。 |
| 中醫(yī)釋名 | |
| 西醫(yī)病因 | 確切的病因迄今仍不清楚，但已知放射線可導(dǎo)致甲狀腺良惡性腫瘤。文獻(xiàn)報(bào)道中小劑量的放射線誘發(fā)甲狀腺腫瘤的可能性最大。放射線導(dǎo)致甲狀腺癌的兒童比成人為多，常是多個(gè)小型結(jié)節(jié)灶，病理類型為乳頭狀腺癌或?yàn)V泡型腺癌。從理論上講，促使TSH升高的各種因素都能引起甲狀腺腫大，都可能誘發(fā)甲狀腺腫瘤。此外地方性甲狀腺腫和甲狀腺癌的發(fā)生也有密切關(guān)系。 |
| 中醫(yī)病因 | |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | 由于防癌普查的廣泛開展，甲狀腺癌的檢出率在逐年上升，根據(jù)上海市腫瘤研究所統(tǒng)計(jì)，1960年為1.01／10萬，1972年為2.39／10萬，1979年為3.53／10萬，1983年為4.5／10萬。發(fā)病率已從60年代的第19位躍升至第14位。兒童的發(fā)病率也在增高。 |
| 發(fā)病機(jī)理 | |
| 中醫(yī)病機(jī) | |
| 病理 | 有乳頭狀腺癌、濾泡型腺癌、未分化癌、髓樣癌、惡性淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌和其他少見的原發(fā)腫瘤7大類，其中以前4類比較多見。甲狀腺癌的惡性程度根據(jù)病理類型而異，乳頭狀和濾泡型腺癌分化好，屬低度惡性。未分化癌惡性程度最高，髓樣癌起源于濾泡旁細(xì)胞，惡性程度介于前兩者之間。 1.乳頭狀腺癌：一般是單發(fā)病灶，體積不等，小的病灶常為一實(shí)質(zhì)硬結(jié)節(jié)，約5％有包膜。大的病灶常伴有囊變，肉眼可見到葡萄族樣的乳頭狀物突入囊腔。腔內(nèi)貯有棕褐色液體或陳舊血水。雖然甲狀腺的淋巴管網(wǎng)十分豐富，但事實(shí)上一側(cè)腺葉切除后，腫瘤播散至對(duì)側(cè)腺葉者很少。鏡檢時(shí)可見腫瘤細(xì)胞排列成乳頭狀。乳頭大小不一，長(zhǎng)短不等，按照乳頭分支情況分為乳頭狀癌Ⅰ級(jí)，Ⅱ級(jí)。分級(jí)越高意味著惡性程度越高。底細(xì)胞大小均勻，核分裂少見。有時(shí)可見到濾泡型腺癌成分，但仍應(yīng)診斷為乳頭狀腺癌，相反，如果混有未分化癌成分則診斷為未分化癌。癌細(xì)胞侵及血管和淋巴管者并不少見，但并不意味著會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 2.濾泡型腺癌： 腫瘤為實(shí)質(zhì)性，常有包膜，但不一定完整。包膜上常密布豐富的血管網(wǎng)。包膜完整與否是區(qū)別良惡性的一個(gè)重要標(biāo)志。有時(shí)腺體內(nèi)可以有多個(gè)原發(fā)灶。癌腫大小不一，呈球形、卵形或結(jié)節(jié)狀，切面呈肉色。有時(shí)也可見到鈣化和出血壞死區(qū)。鏡檢，分化良好的濾泡狀腺癌，組織結(jié)構(gòu)與正常甲狀腺相似，呈濾泡狀或腺管狀，細(xì)胞輕度異形，核分裂少見。常有包膜、血管浸潤(rùn)。有時(shí)癌細(xì)胞超越包膜外，進(jìn)入周圍正常甲狀腺組織或進(jìn)人多處靜脈中，形成癌栓。血管和包膜的浸潤(rùn)常意味著遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的起點(diǎn)。 3.未分化癌：是一種惡件程度很高的甲狀腺癌，多見于男性老人。常有甲狀腺腫或結(jié)節(jié)多年，突然增大，迅速發(fā)展。癌腫為不規(guī)則實(shí)質(zhì)腫塊，無包膜，常累及大部分甲狀腺甚至整個(gè)甲狀腺，切面呈肉色或蒼白色，有時(shí)可能有壞死。鏡檢一般可分為梭形細(xì)胞和小細(xì)胞兩種亞型，小細(xì)胞型可能含有一些分化好的乳頭狀腺癌或?yàn)V泡型腺癌的成分，提示可能由上述兩種癌腫進(jìn)一步惡化而成。小細(xì)胞型未分化癌有時(shí)和原發(fā)于甲狀腺的淋巴瘤在光鏡下不易區(qū)別，需依靠酶標(biāo)等進(jìn)一步簽定。梭形細(xì)胞癌主要為大小不等的長(zhǎng)梭形細(xì)胞構(gòu)成，可混有分化不良的濾泡型癌和巨細(xì)胞。分裂相多見。 4.髓樣癌：是一種來自甲狀腺濾泡旁細(xì)胞的癌腫。 1951年有人首次描述，1959年才進(jìn)一步闡明了這種特殊病理類型的癌，命名為髓樣癌，占甲狀腺癌的10％左右。腫瘤無包膜，大小不一，直徑可＜1.5cm。大者可超過8cm，一般為單個(gè)，也有多個(gè)。切面灰白色，滯有紫斑，可看到壞死和出血區(qū)，有些病灶小可見到鈣化。鏡檢細(xì)胞呈卵圓形，多邊形或梭形，核分裂少到中量。癌細(xì)胞排列成實(shí)體團(tuán)塊，間質(zhì)中含有數(shù)量不等的淀粉樣物質(zhì)，剛果紅染色陽性，此外間質(zhì)中可見到少許鈣化顆粒。 |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | 甲狀腺髓樣癌診斷標(biāo)準(zhǔn): 1.頸前出現(xiàn)腫塊，有時(shí)增大較快，質(zhì)堅(jiān)硬，高低不平，吞咽上下移動(dòng)度減低。個(gè)別病人有同側(cè)淋巴結(jié)腫大。 2.后期可伴有聲音嘶啞或吞咽困難。壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)可出現(xiàn)Horner綜合征。 3.同位素掃描為冷結(jié)節(jié)，B超及CT可助診斷。 4.必要時(shí)患側(cè)腫大淋巴結(jié)或甲狀腺腫塊穿刺活檢可確診。 |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 典型的甲狀腺癌根據(jù)病史和體檢作出臨床診斷是不因難的。當(dāng)然最后確診還需依靠病理檢查。但是有些早期的甲狀腺癌和甲狀腺腺瘤，亞急性甲狀腺炎等疾病不易鑒別，需要進(jìn)行有關(guān)的檢查。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | |
| 癥狀 | |
| 體征 | 1.乳頭狀腺癌：最多見約占甲狀腺癌中75％。可發(fā)生于任何年齡，但最常見為年青女性。本病發(fā)展緩慢，癥狀少，所以常常延誤就診。平均病程約5年，少數(shù)可長(zhǎng)達(dá)10余年。有時(shí)甲狀腺病灶很小，臨床不易發(fā)現(xiàn)，唯一的癥狀就是腫大的頸淋巴結(jié)。也有時(shí)僅表現(xiàn)為甲狀腺區(qū)一個(gè)孤立的結(jié)節(jié)，和甲狀腺瘤個(gè)易鑒別。典型的病例除了甲狀腺區(qū)有一實(shí)質(zhì)或囊性的腫塊外，并伴有同側(cè)頸部腫大的淋巴結(jié)。所謂腺外型甲狀腺癌就是指癌腫已浸潤(rùn)至甲狀腺以外的鄰近組織，可以產(chǎn)生一系列嚴(yán)重癥狀，如疼痛、聲音嘶啞、吞咽困難和呼吸困難等。甲狀腺乳頭狀腺癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高，約50％—75％，大多轉(zhuǎn)移至同側(cè)喉返神經(jīng)旁和頸內(nèi)靜脈組織淋巴結(jié)。晚期可轉(zhuǎn)移至頸后三角和上縱隔等處淋巴結(jié)。若對(duì)側(cè)頸淋巴結(jié)也有轉(zhuǎn)移常提示對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)已有癌播散。 2.濾泡型腺癌：是一種分化好、惡性程度低的甲狀腺癌，占甲狀腺癌的10％。多見于40—60歲的女性，較乳頭狀腺癌的發(fā)病年齡大。 分化差的濾泡型腺癌，結(jié)構(gòu)不規(guī)則或很少形成濾泡，細(xì)胞密集成團(tuán)狀或條索狀，細(xì)胞具有明顯的異形性。病程較長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，除甲狀腺區(qū)有一無痛腫塊外，很少癥狀，有時(shí)和良性腺瘤在臨床上很難區(qū)別。常轉(zhuǎn)移至肺和骨骼，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少。 3.未分化癌：是一種惡件程度很高的甲狀腺癌，多見于男性老人。此型癌比較少見，病程短，主要表現(xiàn)為頸前區(qū)腫塊，邊界不清，質(zhì)硬固定。常伴有頸耳區(qū)疼痛。癌腫常侵及鄰近器官，造成吞咽困難、呼吸窘迫、失聲或聲音嘶啞。兩頸常伴有腫大淋巴結(jié)。X線檢查可看到氣管彎曲和狹窄。肺部可能有轉(zhuǎn)移灶。大多數(shù)甲狀腺未分化癌首次就診時(shí)已屬晚期，極少數(shù)早期癌可能唯一的表現(xiàn)是甲狀腺區(qū)的一個(gè)硬塊。核素131I掃描顯示為“冷結(jié)節(jié)”。確診要靠針吸細(xì)胞學(xué)檢查或手術(shù)時(shí)送冰凍切片檢查。 4.髓祥癌：是一種來自甲狀腺濾泡旁細(xì)胞的癌腫。 此型癌可發(fā)生于任何年齡，男女發(fā)病率無明顯差異。 癌腫常發(fā)生在一側(cè)腺葉，有家族性者常為雙側(cè)，其發(fā)病年齡較非家族者為小。髓樣癌可分泌降鈣素、ACTH、前列腺素和5-羥色胺等。臨床上除和其他中狀腺癌一樣有中狀腺腫塊和頸淋巴結(jié)腫大外，還出現(xiàn)特有的癥狀，約30％的思者有慢性腹瀉或臉部潮紅，頗似類癌綜合征。這是由于腫瘤產(chǎn)生的5-羥色胺和前列腺素，促使腸道蠕動(dòng)加速所致。甲狀腺原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶切除后癥狀可以解除。本病還常伴發(fā)嗜鉻細(xì)胞瘤，多發(fā)性腸粘膜神經(jīng)瘤和甲狀旁腺瘤等。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | X線檢查：攝氣管正側(cè)位X線片，觀察氣管有無移位和狹窄，良性腫瘤可使氣管移位，但少見狹窄。甲狀腺癌則相反。甲狀腺癌的塊影中常伴有云霧狀鈣化小點(diǎn)，邊界模糊。甲狀腺良性腫瘤雖然也有鈣化，但邊界清楚。CT檢查為鑒別診斷和手術(shù)的估計(jì)提供了有力的依據(jù)。 131I檢查：需同時(shí)作吸碘率測(cè)定和掃描。絕大多數(shù)甲狀腺癌的吸碘率均偏低。根據(jù)甲狀腺腫塊的吸碘功能把掃描圖象分為熱結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)和凍結(jié)節(jié)四種。根據(jù)中國(guó)科學(xué)院腫瘤防治所的資料，冷結(jié)節(jié)中癌發(fā)現(xiàn)率為54．5％。當(dāng)然冷結(jié)節(jié)不一定是癌，凡是甲狀腺區(qū)沒有吸碘功能的占位性病變都顯示為冷結(jié)節(jié)，如甲狀腺囊腫，急性期的亞急性甲狀腺炎等。所以應(yīng)配合病史、體檢和其他檢查，綜合分析。 放射免疫測(cè)定：最適用于診斷髓樣癌。在注射鈣劑前后取靜脈血測(cè)定血清降鈣素。止常人血清降鈣素甚微介于110.9—151.2pmol／L(380—518ng／L)。髓樣癌患者血清降鈣素含量高，都在292pml／L(1000ng／L)以上，注鈣后，血鈣升高，促使降鈣素釋放，血清降鈣素明顯增高，而正常人無此反應(yīng)。髓樣癌切除后，降鈣素可恢復(fù)至正常，一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，降鈣素又可升高。 超聲檢查：可以確定腫塊是否在甲狀腺內(nèi)，以及數(shù)目和質(zhì)地。是囊性還是實(shí)質(zhì)性。結(jié)合核素檢查，有一定的診斷價(jià)值。 活檢：一般對(duì)甲狀腺癌術(shù)前不主張做活檢，以免癌細(xì)胞播散，但有時(shí)原發(fā)灶不明，在頸部出現(xiàn)囊性腫塊或腫大淋巴結(jié)時(shí)，可考慮作針刺細(xì)胞學(xué)檢查，常能獲得確診。 |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | |
| 血液 | |
| 尿 | |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | 甲狀腺髓樣癌療效判定標(biāo)準(zhǔn): 1.治愈：根治術(shù)后切口愈合良好，無并發(fā)癥。隨訪5年無復(fù)發(fā)。 2.完全緩解：腫塊消失，無癥狀維持1個(gè)月以上。 3.部分緩解：腫塊縮小≥50%，癥狀減輕維持1個(gè)月以上。 |
| 預(yù)后 | |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 手術(shù)治療：切除甲狀腺癌原發(fā)灶和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶是唯一的有效療法，特別對(duì)于分化性甲狀腺癌和髓樣癌。但是不同類型的甲狀腺癌的手術(shù)治療也有一定的差別。(1)乳頭狀腺癌：在手術(shù)方式和頸淋巴結(jié)清掃等問題上目前仍存在不同的看法：①原發(fā)灶的切除范圍：如果病灶局限在一葉，根據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，主張作腺葉加峽部切除。該院約1500例甲狀腺乳頭狀腺癌應(yīng)用上述方法處理后，經(jīng)10年以上隨訪，對(duì)側(cè)腺葉有癌復(fù)發(fā)再次手術(shù)者不到4％。出于對(duì)側(cè)腺葉首次手術(shù)保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)也比較容易。此外也有人主張除患側(cè)腺葉及峽部切除外再作對(duì)側(cè)腺葉次全切除，以預(yù)防對(duì)側(cè)腺葉有癌復(fù)發(fā)。如果病灶累及雙側(cè)甲狀腺，應(yīng)作全甲狀腺切除，術(shù)時(shí)盡量保留病變較輕一側(cè)的甲狀旁腺。②頸淋巴結(jié)的處理：凡是鋇淋巴結(jié)腫大，臨床認(rèn)為轉(zhuǎn)移者，在作原發(fā)灶切除的同時(shí)應(yīng)作根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶浸潤(rùn)的情況可選用典型的或改良的頸請(qǐng)掃術(shù)。對(duì)于№分期的患者是否常規(guī)作頸清掃術(shù)，目前看法仍不一致。不過國(guó)內(nèi)外大多數(shù)專家的意見，認(rèn)為取決于術(shù)時(shí)探查中央組淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，即喉返神經(jīng)旁、喉前和氣管前淋巴結(jié)冰凍切片證實(shí)陰性時(shí)就不必作頸清掃術(shù)，如果陽性還需清除頸淋巴結(jié)。關(guān)于雙頸淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，最好采用一期手術(shù)即全甲狀腺和雙頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后需作預(yù)防性氣管切開術(shù)。如有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 應(yīng)清除上縱隔淋巴結(jié)。 (2)濾泡型腺癌：主要經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少，但如有腫大淋巴結(jié)也應(yīng)在切除全甲狀腺的同時(shí)作頸清掃術(shù)。全甲狀腺切除并不是單純?yōu)榱饲谐≡�，而是為了今后有利于核素碘治療可能發(fā)生的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。 (3)髓樣癌：原發(fā)灶手術(shù)的原則同乳頭狀腺癌，但由于惡性程度較高，對(duì)頸清掃術(shù)的指征較松，一般多作選擇性頸清掃術(shù)。對(duì)伴有嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，在甲狀腺手術(shù)前應(yīng)先切除嗜鉻細(xì)胞瘤。 (4)未分化癌：惡性程度高，除少數(shù)早期病例適合作全甲狀腺切除和同側(cè)頸清掃術(shù)外，大部分病例就診時(shí)已屬晚期，不宜作根治手術(shù)，只能作姑息手術(shù)或氣管切開術(shù)。 放射療法：由于各種甲狀腺癌的分化程度不同，對(duì)放射線的敏感度也不同。其中以未分化癌最敏感，其他類型較差。未分化癌的治療主要靠外放射治療。偶爾有能切除的病例，但術(shù)后也應(yīng)作頸部和上縱隔放射治療，有時(shí)也可先放療再作手術(shù)。放療的即刻效果是滿意的，但較短暫。有時(shí)就診時(shí)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，放療雖不能挽救生命，但可改善生活質(zhì)量。對(duì)于分化好的甲狀腺癌手術(shù)療效很好，術(shù)后不作常規(guī)放射，但是對(duì)于小區(qū)手術(shù)殘留灶，術(shù)后補(bǔ)充放療，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪，證實(shí)有很好療效。核素碘對(duì)分化性甲狀腺癌有效，特別適用于濾泡型腺癌，而對(duì)未分化癌則無效。文獻(xiàn)報(bào)道，乳頭狀腺癌和濾泡型腺癌的轉(zhuǎn)移灶均能吸收核素碘。不過在治療前必須把殘留的甲狀腺全部切除，使藥物更好地集中在轉(zhuǎn)移灶內(nèi)，才能達(dá)到頂期的療效。 藥物治療：目前還缺乏有效的化療藥物，常用的有干甲狀腺片，它能抑制TSH分泌，抑制甲狀腺增生，特別對(duì)分化的甲狀腺癌更為適用。甲狀腺全切除后長(zhǎng)期服用適量的干甲狀腺片，不但可補(bǔ)允甲狀腺素的不足，而叢可以起到防止復(fù)發(fā)的作用，對(duì)于晚期的分化性甲狀腺癌應(yīng)用干甲狀腺片治療后可使病灶縮小，病狀緩解。常用劑量為每日90—180mg。 85％的中狀腺癌，分化好，屬低度惡性癌腫，如果治療及時(shí)和恰當(dāng)，預(yù)后是很好的。根據(jù)上海、北京、杭州等地大醫(yī)院的報(bào)道，乳頭狀腺癌的十年生存率為88％—90％，十五年生存率為85％—87％，濾泡型腺癌十年生存率為85％，髓樣癌五年生存率為89％。未分化癌五年生存宰為30％左右。此外，在同一種甲狀腺癌患者中，年齡性別對(duì)預(yù)后也有一定影響。 |
| 中醫(yī)治療 | |
| 中藥 | |
| 針灸 | |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | |
| 歷史考證 |
