每周日晚7：30分讓我們相聚在中醫(yī)的yy（頻道號：43511818)房間聽民間中醫(yī)fo手老師分享他的臨床經(jīng)驗總結(jié)運用一二三辯癥法解讀傷寒論
第100條原文
傷寒四五日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。
“傷寒，中風(fēng)，四五天之久”，出現(xiàn)“往來寒熱”，“往來寒熱”者，熱一陣，寒一陣，“熱”是惡熱型的“發(fā)熱”，“寒”是惡寒型的“怕冷”，均是病人自我感常見的癥狀，冷一陣，熱一陣的，往來的交替出現(xiàn)著。
熱滯于少陽，并于三陽則“發(fā)熱”，熱滯少陽，三陰失溫則“惡寒”，熱郁滯極而遞增至厥陰之為病。陽郁熱并于三陽，陰虛寒并于三陰，使陽郁熱極，陰虛寒極，則陰陽有“熱深厥亦深，寒深厥亦深”，陰陽不相順接便是“厥”的概念，同時陰陽因為郁極而有上下相脫之危，這也是為厥陰之為病，打下了伏筆。
“胸脅苦滿”者，“胸”與“脅”者，實是指脘腹的通稱之為，因為古人指的“胸”字，就是指的腹的全部。這里點明胸脅者，是刻意指邪氣所陷于“半表半里”、“半陰半陽”之側(cè)位。“半表半里”、“半陰半陽”的部位，出現(xiàn)了陽性的癥狀，胸上脅下之陽氣，不能透發(fā)，蓄滯氣機(jī)而苦滿不堪。這與“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中痛熱”之癥相映襯。
如果苦滿郁滯極者，是陽火者，因為郁極而暴脫，陰寒極而衰竭。苦滿者，陽火的冰伏，暴發(fā)者，則陽火的浮越。
“默默不欲食”：是情志處于消極的狀態(tài)，甚至連話都不想說，也與“心煩喜嘔”成正比。與厥陰病中的“饑不能食”相比較，一是陽火受滯不發(fā)，“默默”無可奈何，二陽中的“胃氣”失溫；一是陽火壅絕內(nèi)焚，重則“陽氣暴出能食而為除中”。
“默默”者，是陽火郁滯不發(fā)，與陽火發(fā)而擾亂陽神之“心煩”之理是相同的，也是陽由“郁”而“默默”，“郁”極而出則“心中煩躁”，也是厥陰之為病中的“消渴，氣上撞心，心中痛熱”中的“煩躁”之理是相同的。只不過少陽中的熱由郁滯的“默默”狀，發(fā)展到“心中煩躁”，再由“煩躁”遞增到厥陰病的陰與陽相脫中的“煩躁”，皆是由淺到深之論述。
“心煩喜嘔”：陽火不發(fā)，內(nèi)擾陽神不安，則“心中煩躁不安”，陽郁滯極而上壅，導(dǎo)致“嘔吐”，邪氣自尋去路而喜“嘔吐”�！跋矅I”者，陽神欲透，陽火欲發(fā)，《金鑒》所說的“嘔則木舒，風(fēng)陽得以弛張，胸脅苦滿得以緩解”，所以“喜嘔”者，“胸脅之苦滿”，借“嘔吐”之機(jī)而得稍寬，所以“喜嘔”之。
“或胸中煩而不嘔者”：邪無去路，冰伏潛滯于胸陽，內(nèi)擾陽神不安，則“煩躁”。
這里出現(xiàn)了“苦”，“滿”（悶)，“喜”，“欲”，“默默”，皆是表示陽神“被困，被擾，被郁”之象，代表著半表半里的邪氣，處于弛張與冰伏的動態(tài)，也是半表半里呈陽性病態(tài)的反映。
這里省略了“脈沉弦細(xì)”，這個“細(xì)”并不是厥陰病篇中的“細(xì)脈”，而是半表半里的邪氣，郁滯了一陽之氣的宣化與敷和，而脈處于“細(xì)而薄”增的狀態(tài)的，正好與厥陰篇的“脈細(xì)微”相比較。如：“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快。但當(dāng)利其小便也”。此脈的“沉”是濕盛，濕盛阻滯了血脈的暢通，則脈來“細(xì)”者，是“細(xì)”脈處于阻滯的狀態(tài)。并非真正意義上的“細(xì)脈”。
因為半表半里中的陽氣，受滯于胸上脅下，使脈受滯而變?yōu)椤跋壹?xì)”者，脈體處于增的狀態(tài)者，比如當(dāng)“弦細(xì)”增到“弦滑”，或“弦緊”時，論中就會出現(xiàn)柴胡桂枝湯，大柴胡湯，處于減時就會出現(xiàn)弦衛(wèi)，弦細(xì)，沉弦時，論中就會出現(xiàn)柴胡桂枝干姜湯，當(dāng)歸四逆湯，吳茱萸湯等等。
陽火郁滯，少陽之氣即抑且伏，脈體變得“弦細(xì)”者，是即伏且抑的“弦細(xì)脈”，是少陽一陽欲出而不能出的一個狀態(tài)。也與厥陰篇中的陽火即損且抑的狀態(tài)是同理的。
“半表半里”與“半陰半陽”處于陽癥的范疇時，是可隨著正邪之氣的斗爭，隨著表里，虛實，寒熱而進(jìn)退的，與厥陰篇中的寒熱錯雜，虛實混淆，表里不定的意義是相同的，只是陰與陽所處的環(huán)境不同而已。所以論中小柴胡湯出現(xiàn)的或然癥，是允許的。
“或胸中煩躁而不嘔吐者”，是半表半里的郁熱深伏，內(nèi)擾陽神不安，是厥陰篇中出現(xiàn)的心中痛熱的前趨伏筆。
“或渴者”，是半表半里的陽癥，化熱灼傷津液是也，是消渴的前趨之伏筆。
“或腹中痛者”，半表半里之陽，不能施布敷和，太陰位于至陰之腹中的氣血失溫失煦而致腹中痛是也，也厥陰篇下利的前趨癥狀的伏筆。
“或脅下痞硬者”，半表半里的陰陽受郁熱的滯礙，半陰半陽的氣熱不透，加之三陰中的太陰失溫失煦，邪氣搏結(jié)于有形的水濕氣熱，形成“痞硬”癥是也。因為一陽不發(fā)，三陰失溫，三陰濕滯，又加重一陽郁甚的惡性循環(huán)，此點也是為《金匱要略》中的“瘧母”病名埋下了伏筆。
“或心下悸者”，乾陽離火不虛，坤陰坎水內(nèi)乘是也，也是《金匱要略》中的奔豚病的前趨附癥狀的伏筆。
“或小便不利者”，一陽不發(fā)，是太陰失溫，聚津為水，導(dǎo)致“小便不利”是也。也為后文中出現(xiàn)的“水氣痞”打下了前趨附癥狀的伏筆。
“或不渴者”，是太陰虛寒，聚津為濕是也，也為太陰虛寒的“自利不渴：癥，埋下了前趨癥狀的伏筆。
“身有微熱，或咳者”，陽熱已衰于表陽，內(nèi)滯于半表半里之陽，胸陽不能透發(fā)所致的咳嗽。小柴胡湯主之，和解一陽之樞機(jī)，溫開三陰之津氣。
小柴胡湯方
柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，甘草三兩 炙，半夏半升 洗，生姜三兩，大棗十三枚。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。
方解：方用“柴胡”半斤，“黃芩”三兩，“柴胡”苦平，是以半斤之量，以升發(fā)陽樞。所滯的陽火氣熱，因為一陽不樞，一陰不斂，體陰之本，失溫失斂失潛，所用之陽，壅滯郁絕燔灼。雖曰升發(fā)，實為升散，所曰升散，實為敷和，升散透發(fā)于胸上脅下，發(fā)為君相之火，藏為龍雷之氣。以一陽加臨三陰中的太陰，敷和為津血之滋養(yǎng)，相對中三陽的太陽，營衛(wèi)即充，元陽即發(fā)，以載一二三之陽，以三合一之勢，欣欣之氣，使陽樞之機(jī)而得萌發(fā)。
《神農(nóng)本草經(jīng)》中的柴胡功能與主治：“味苦平，主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服，輕身、明目、益精”。
“味苦平”者，經(jīng)曰：“苦曰發(fā)之，堅之”，所以苦能發(fā)散散，能堅陰。
“主心腹”，心腹者，胸脅脘腹之處，所受之邪氣，阻滯了中樞大氣的升降出入，導(dǎo)致心火者，不能透發(fā)，弛張，溫煦；三陰中的太陰清陽下陷，不能溫化為津血之營，既外礙及血脈的不和，內(nèi)也滯君相之火的壅滯，所以后世有樸素的語言稱為：“心腹之患”是也。
所以君火以明，相火以位，心火施布，乾陽離火得以虛化，坤陰坎水得以潛藏，三陰中的太陰清陽得以升敷，中樞之氣，得以升降出入，納化燥濕，胃腸中的結(jié)氣，得以消散，胃虛則腸實，腸實則胃虛，腸胃在虛實更替之中，六腑之氣通，五臟之氣和。
心腹氣和，胃腸通暢，飲食五味乃出，內(nèi)經(jīng)曰：“營氣者，內(nèi)谷為寶”，味歸陰，氣歸陽，內(nèi)五味是指胃腸對飲食的消化吸收，外五味是對精神文化品位的修養(yǎng)。
營為血之源，營血和且暢，則積聚之氣得以消解，寒與熱得以弛長，陳腐之濁氣，得以凈化。所以久服之者，清陽之氣得以升發(fā)，濁陰之氣得以通降，二陽中的胃氣，得以凈化。五臟六腑皆得秉賦胃氣時，是可以身輕體健，元陽上注，則目明，營血滋養(yǎng)，是益精之本。
“柴胡”從陰以升發(fā)其所用之陽，敷和為君相之火為用；“黃芩”從陽以潛斂其封藏之陰，歸藏為龍雷之火為潛。
“黃芩”苦寒，秉秋冬陰寒之氣的加臨，使有余之陽火，既清且斂，既降且收，使“柴胡”升發(fā)不盡的余火，得以歸藏為龍雷之火，一陽得“柴胡”之苦平，陽樞之機(jī)得以啟萌，生氣不竭，元陽充沛，一陰得“黃芩”陰寒之氣的潛斂，陽火氣熱乃得以歸藏；一陽者，所受之邪氣，得以升發(fā)透達(dá)，所余之熱，從一陰之?dāng)浚靡怨瘫緷嵲础?/p>
更重要的是一陽所用之陽火氣熱的升發(fā)，使三陰中的太陰得以溫煦。三陰中的太陰得以溫煦者，少陽弱嫩之陽得以秉賦中樞之氣機(jī)，不斷的壯大，盛滿為三陽之氣，三陽氣盛，一陽更好地樞發(fā)和解之機(jī)，半表半里的陽癥乃得以樞和。
一陽不發(fā)，陽樞受滯，所滯的是陽火氣熱，在一陽不能樞和，在一陰不能潛斂，所郁為邪氣者，為太過之氣，所以脈來“弦緊”，或“弦滑”，或“弦數(shù)”。但一陽不能升發(fā)，一陽本弱且嫩，所以脈來處于量增的時刻，相反卻脈來“細(xì)”者，正是一陽中的邪氣有余，一陽中的“弦細(xì)”脈，處于蓄而待發(fā)的狀態(tài)。
一陽所郁之陽火氣熱者，布于胸脅之中，那么最需要熱量的三陰呢？太陰首先其沖，少一陽之溫馨，太陰寒濕最濃。太陰的寒濕的加臨，雖原于一陽的火熱不發(fā)，但所造成的寒濕之滯，反過來又使少陽為病更加沉重，一陽郁滯更加的冰伏。所以此時婦人若處于經(jīng)期者，邪氣正好乘之，如論中所曰：“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，得之八九日，熱除脈遲身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語者，此為熱入血室也，當(dāng)剌期門，隨其實而瀉之”，一派半表半里的陽熱之癥，瞬間化為“脈遲身涼”之癥者，正是邪氣乘婦人經(jīng)期而內(nèi)陷血海之中，原文中稱之為“熱入血室”癥。
所以方中加入“半夏、生姜”者，溫開三陰中的太陰，太陰中有形之濕得以溫化，一陽中的風(fēng)熱氣火，得以暢舒，半表半里之陽癥得以和解。因為一陽者，正是三陰中的太陰（坤卦)，處于三陰之極時，因為陰極而動，遞生一陽初生于坎之中爻。在隆冬時間里，藏為坎中之命火，稱為龍火，在陽春的季節(jié)里，收斂為震雷，透發(fā)啟萌于一陽中的少陽，使所用之陽火，得以敷布條達(dá)舒暢。相反相成，一陽的樞發(fā)呢？首先是以溫化有形之體中的三陰之氣。
“人參”三兩，固攝三陰與三陽所用的中樞之氣，使一陽得之則生生不竭，“姜、夏”得之，以開三陰中的太陰，化濕為津，以“津為營血之本者，谷中之精氣”是也。
“大棗”甘溫，助“姜、參”以溫開三陰中的太陰，太陰氣化，津氣為營血之本源；“甘草”甘平，秉中樞之大氣，合“人參、大棗、生姜”各三兩的溫馨之氣，正為啟發(fā)三陰中的太陰，秉賦中樞之大氣，以壯大一陽的樞和之機(jī)。三陽者，合一分三之，處于弛張中的三陽，正相對于三陰中的太陰。三陽得于“柴胡、黃芩”以歸藏，三陰得“參、姜、草、棗、夏”以升發(fā)，陽入陰出，和于中樞之大氣，而生氣不衰，上發(fā)于胸陽，下透于脅陰，使半表之陽布化于乾陽離火，半里之陰潛藏為坤陰坎水，更有防邪氣從一陽內(nèi)陷至三陰之慮。
小柴胡湯的加減法：
如果是“胸中煩悶而不嘔吐”者，乃為火熱冰伏于乾陽離火之中，致胸脅苦滿（悶)，擾亂于陽神而致“心中煩躁不安”，“不嘔吐”者，是風(fēng)陽氣熱內(nèi)滯，邪氣無去路的表現(xiàn)，“不嘔”并不意味著病輕，相反的卻是病情的加重，所以方中去掉了“半夏”的辛燥化熱之弊，“人參”有補(bǔ)虛容滯之過，所以加入“瓜蔞實”一枚者，即開胸脅之結(jié)滿，又清散郁熱之凝滯。
另外這個“胸脅煩悶而不嘔吐”者，正是乾陽離火冰伏于半表半里之陽位，進(jìn)一步就會發(fā)展到乾陽離火郁極而內(nèi)焚，陽暴發(fā)而“消渴氣上撞心”的厥陰之為病的終端之象。
如果“渴欲飲水”者，乃是火熱郁滯，不得升散，陽熱耗氣傷津者，去掉“半夏”的辛燥（潤)之劑量，加入“人參”一兩，并閃三兩，共為四兩的量，是可以益氣達(dá)津液以速，又可載津液之體以敷潤，還可攝津液的耗散。加入“天花粉”苦寒之性，既清陽火氣熱，也資生津液之源以散熱止渴，也就是生津以止渴，渴止也意味著熱退，熱退也意味著渴止。同時“天花粉”是清熱生津液的專用藥，因為津液者，是陰與陽的載體，這里就會重新體現(xiàn)出“天花粉”的天大功能者，就是一句話“既可以載津液之體的滋養(yǎng)，又可以清熱以生津血之源”，此渴者，乏津，乏津者，熱熾，即相反又相從的反映出天花粉救津血之功能。
如果“腹中疼痛”者，是邪氣深入至陰中的太陰，太陰中的陰血與脈絡(luò)不通，不通則痛，這里去掉了陰性苦寒的清降之藥，加入苦平入陰血的“芍藥”，深入三陰中的太陰，和通陰血中的脈絡(luò)，以釋陽火氣熱的敷潤與滋養(yǎng)。
如果是“脅下痞硬”者，是一陽中的少陽不樞，火熱深伏，所用之陽深伏化為有余的邪氣，陽樞不發(fā)呢？三陰中的太陰失溫失運，聚津為濕，化為痰濁，這時一陽中的氣熱有余，滯礙陰血的通暢，痰濕的加臨，加重陽樞的凝滯，是邪氣凝滯于“胸上脅上滿悶結(jié)硬”者，去“大棗”甘壅膩滯之性，加入“牡蠣”咸寒之陰性，一軟堅散，二引有余的陽火歸藏于三陰，三既可潛陽益陰，又可以益陰潛與的相輔相志之功能，四去無形之陽火氣熱，斂有形之陽火歸宅。
如果是“心下悸，小便不利”者，當(dāng)知為水濕內(nèi)滯，清陽不升，濁陰內(nèi)滯，導(dǎo)致“心慌氣短，胸悶脘脹”者，去掉苦寒的“黃芩”，加入甘淡滲利的“茯苓” ，通陽利竅，有形的濁陰驅(qū)，無形的陽氣升，離最當(dāng)空，陰霾乃散。
如果是“不渴”，外有“微熱”者，“不渴”者，津未傷，“微熱”者，乃是陽外郁滯不散，身上“微熱”不除，所以加入“桂枝”者，載陽還表作汗尿之暢，陽得以敷和，邪得以溫散，去“人參”之補(bǔ)，以礙陽氣的速升速化。
如果是“咳嗽”者，氣熱浮散，水津失溫，后世所說的“津液者，聚則為痰，行則為津液”，所以加入“五味子”半升，收斂氣津之耗散，溫化痰濕之濁陰。去掉“人參、大棗、生姜”之甘溫，以礙氣津的速生速化，更礙中樞的斡旋之氣輕捷之健運。
黑柴胡有六用之體會：
（1)十克左右者，升陽舉陷。能升舉清陽之氣的下陷，如補(bǔ)中益氣湯，升陽益胃湯，升陽散火湯等。
（2)二十克左右的量，樞和三陽中的一陽。一陽即少陽，少陽為陽樞，二十克量的柴胡，是可輕撥樞機(jī)，使一陽萌發(fā)欣欣升生之氣機(jī)，以旺盛二陽與三陽之氣的開合之能量，使三陽合一，更載其體陰的水津，化為所用陽火氣熱的溫煦，如論中所說的“復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出解者”，就是利用小柴胡湯的能量，聚集元陽之氣，把邪氣驅(qū)出表陽。
（3)三十克左右的量，調(diào)和臟腑之氣。因為原文中所說的“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，”按腑臟辨癥者，臟腑相連，就是脾胃肝膽之氣，這個臟腑相連之氣者，正是中樞的斡旋之氣，這個斡旋之氣受邪，就是升降出入與生長化收藏之大氣受邪。《黃帝內(nèi)經(jīng)-六微旨大論篇》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降則無以生長化收藏，是以升降出入者，無器不入”。所謂“生長壯老已”者，是指人的生命歷程，“生長化收藏”是指植物的四季現(xiàn)象。也就是把一陽之氣調(diào)撥旺盛到中樞的大氣之中，以載正陽之氣，對邪氣進(jìn)行虛實、更新、凈化、代謝之為用。
（4)用到四十克左右者，透發(fā)一陽二陽三陽之氣。因為陰陽者，是合一分三的，當(dāng)一陽的升生透發(fā)達(dá)到了一定量時，升生之機(jī)，由量變而發(fā)展到質(zhì)變，是三陽中的陽火氣熱，秉承著乾陽離火而溫煦，使陽化為溫煦之氣，把三陽調(diào)和到充盈的狀態(tài)，既可載陽還表，也可載陽通里，也可載陽和樞。
（五)用到五十克的量時，使陽氣的升發(fā)狀態(tài)，化為周流之大氣，可以載君火以明，相火以位，雷火以靜，龍火以潛，只有在所用三陽的舒暢中，三陰之體化為三陽之為用時，以彰顯陽樞的生命力量，四火乃得以各守其位，也是《內(nèi)經(jīng)》所曰“有者求這，無者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，定其血氣務(wù)守其鄉(xiāng)�！�
（6)當(dāng)用至六十至七十的量時，就有發(fā)三陽之氣，為水陰之滋養(yǎng)，使體所用之陰，化為所用之陽，龍雷之火，君相之火，得以彰顯為盛大之陽，四海充盈（腦為髓之海，胃為水谷之海，肝為血海，胸為氣海)。就有發(fā)汗解表，驅(qū)散邪氣，行陽利水，活血化瘀的功能，也應(yīng)了本經(jīng)上所說的：“推陳致新”的功能顯現(xiàn)出來，因為發(fā)汗者，是以陽加陰，是三陽合一（即從少陽的樞機(jī)之門)，載氣直還表陽，驅(qū)散三陽中（一二三之陽)所郁滯的風(fēng)寒濕熱之邪氣。
歌曰：
小柴胡湯四主癥，半陰半陽樞機(jī)橫。
一陽不發(fā)因弱嫩，內(nèi)滯君相火伏深。
三陽不虛乾離焚，三陰虛寒陰霾陳。
胸上脅下難發(fā)升，火熱耗氣煩陽神。
柴胡半斤量不輕，能使風(fēng)熱順陽春。
啟萌透泄三陽并，直溫相對三陰坤。
黃芩三兩陰寒臨，即潛且藏厥陰真。
陽樞陰合相對論，表里剛?cè)針?biāo)本臨。
臟腑相連四字分，肝膽脾胃相顧頻。
參草三兩姜棗稱，培養(yǎng)中樞斡旋衡。
半夏半升辛且潤，虛實更替下幽門。
和解大法汗下禁，莫逆少陽歲氣令。
