問診單問診單
問診單1-詳細問診單
★特別提示:請盡量詳細填寫,填寫后請將無異常的項目刪去,以便查看!
1、請詳細填寫下列條目——
姓：朱 性別：男 年齡：31 出生：1976 年12月01日時 職業(yè)： 婚否：婚
身高 ：173 體重 ：69KG 膚色 ：偏黑 體形： 腰圍：32 當?shù)刈罱欢螘r間溫度、天氣情況:
籍貫：廣東
有無不良嗜好(抽煙,喝酒，手yin，熬夜等等):睡眠時間晚12-01點
現(xiàn)住址（具體到市，縣):深圳
★**現(xiàn)在主要癥狀（做為治病的主要參考，請詳細填寫):本人患肝炎已經(jīng)20年了,一直都是大三陽,但是肝功一直正常, 平時特別容易上火,口生瘡,而且大便非常干,幾乎像羊糞便一樣(大部分時間
便秘,也有正常的時候). 有時會
便血.
最近一年右邊后腦勺出現(xiàn)了一塊比一塊錢硬幣大一點的
斑禿,去中醫(yī)院看 醫(yī)生把麥后說我肝
腎陰虛 ,給我開了以下藥方
墨旱蓮 20克
茯苓 10克
白蒺
藜 10克
菟絲子 10克
懷
牛膝 10克
枸杞子 10克
制首烏 20克
穿
山甲 10克
當歸 10克
女貞子 10克
生
地黃 10克
但是吃了二十劑后 好像沒有什么效果.
★**主癥特點（那些條件可使癥情加重或減輕？相關(guān)伴隨癥狀.) :經(jīng)常上伙,口腔潰瘍,
2、請選擇下列身體部位所具癥狀—— （把癥狀復制到后面冒號后，有不同癥狀者請另注明，沒有者請?zhí)顭o/正常)
面色（與平常是否不同？紅，黃，白，黑，青，有無光澤？)：偏黑 比較無光
眼象：（紅，腫，痛，白睛顏色：色青，色黃，有無血絲？有無瘀斑？有無黑點？有無干澀，昏花，流淚，脹感？眼下顏色，----左，右)正常
★ 舌象、舌質(zhì) 顏色：（紅，淡紅，淡白，深紅，紫紅，青，紫，是否有瘀斑瘀點？何處？舌尖紅，舌邊紅？)舌尖舌邊紅 舌尖有瘀斑瘀點 其它地方淡白
★ 舌體：（瘦，胖，舌邊有無齒痕，舌體是否干燥？濕潤，適中)：濕潤或適中
★ 舌苔：（厚，薄，黃，白，黑，膩，腐，或有無苔？或有無裂痕？或是否光潔如鏡？有無剝脫？)薄 白
★脈象（直接按病歷本寫上即可，非專業(yè)人士也可以按下面稍作選擇。)：一分鐘78次,時快時慢好像有停頓
★ *左：（快，慢，有力，無力，粗，細，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊，是否有停頓？時快時慢？)一分鐘78次,時快時慢好像有停頓
★ *右： （快，慢，有力，無力，粗，細，浮，沉，遲，數(shù)，松，緊，是否有停頓？時快時慢？)一分鐘78次,時快時慢好像有停頓
頭（痛，暈，脹，麻，木，昏，沉重，在頭頂，兩太陽穴，后枕部，前額部，全頭)：一天工作完有會覺得暈 前額部
頸（僵，痛，酸，重，脹，部位？何時加重？睡醒？活動干活？)：目（干澀，昏花，
眩暈，流淚，左，右)：
耳（鳴，聾，癢，痛，左，右)：正常
鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，顏色，有無
鼻息肉，
鼻中隔偏曲，鼻炎，（副)鼻竇炎)：正常
口（口干、渴否？口苦？口膩？口甜？無味？有無泛酸？有無異味？潰瘍？腫痛？睡時是否流口水？)：有時睡覺流口水 不常有,
口唇（紅潤，淡紅，深紅，淡白，蒼白，青黑，干裂，口瘡)：深紅有點黑
嘔吐（有，無，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，嘔吐為未消化食物？，酸水，干嘔而不吐)：
咽（干，痛，癢，吞咽困難，感覺有異物)：
胸（滿，悶，脹，痛，熱，涼)：
乳（脹，痛，增生，腫塊，左，右)：
脅（脹，痛，熱，涼，左，右)：
心（煩，悸，慌，緊，痛，涼，熱，跳快)：
心下（滿，堵，脹，燒，痛)：
胃（脹，痛，滿，酸，涼，熱，疼痛性質(zhì)，何時加重？飯前，飯后？)：
腹（腫，脹，痛，滿，硬，涼，熱，喜按，拒按，喜冷，喜熱，有無膨隆，腹部有無靜脈曲張，有無腸鳴音)：
肩（痛，凝，酸，麻，脹，涼，熱，部位？左，右)：
臂（痛，涼，熱，酸，麻，部位？左，右)：
手（涼，熱，干燥，出汗，麻，抖，部位？左，右)：幾個月前站了一段時間馬步樁 之后兩個手手指都一直是麻的,一直沒練后到現(xiàn)在也是麻的.
背（痛，酸，重，麻，脹，涼，熱，部位？左，右)：
腰（酸，重，痛，麻，涼，熱，脹，部位？左，右，上，下，中間？)：
外陰（腫，脹，痛，熱，涼，如燒，墜脹，攣縮)：
腿（痛，酸，重，麻，木，腫，脹，涼，熱，僵，軟，部位？左，右)：
膝（痛，腫，脹，酸，麻，涼，熱，軟，骨痛，左，右)：
足（痛，麻，脹，涼，熱，，左，右)：
足跟（痛，涼，熱，麻，脹，左，右)：
足趾（麻，痛，脹，涼，熱，部位？左，右)：
3、請選擇與下列項目對應的身體狀況——
飲（多，少，喜涼，喜熱，喜溫，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：喜咸 喜辣 喜涼
食（多，少，喜涼，喜熱，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油膩，厭油膩)：喜咸 喜米
睡眠（多，少，平時是否易困倦？是否
失眠？多夢？失眠為不易入睡？或睡后易醒？時時驚醒？醒后入睡是否容易或困難？)：易困倦 失眠 睡后易醒 醒后入睡困難
大便（次數(shù)，干，濕，粘，膩，便秘，失禁，顏色，溏瀉，是否成形？解時肛門有無灼熱？有無不消化食物？有無蟲卵？有無膿血？是否感覺總欲大便，但便出不爽？)：平均2,3天一次 干 便秘
小便（次數(shù)，量多，少，不暢，不禁，顏色，頻數(shù)，有無
血尿？有無 渾濁？有無灼熱感？小便時有無疼痛？通暢否？氣味有無異常？)：無疼痛 無灼熱感 無血尿 無 渾濁 通暢 無異常
皮膚情況（有無斑疹，斑疹顏色？皮膚顏色？有無腫脹，腫塊？質(zhì)地，瘡
癤，局部顏色，癢否？痛否？膚溫？)
★女性還加以下幾條：
月經(jīng)（周期？多，少，提前，延期，深紅，黯暗，鮮紅，淡紅，濃稠，清稀，有無血塊，
閉經(jīng))：
白帶（有，無，多，少，白，黃，腥，臭)：
胎產(chǎn)情況（有無經(jīng)歷胎產(chǎn)？孕幾產(chǎn)幾？有無
流產(chǎn)史？)
4、請回答身體是否有如下這些癥狀——
（
發(fā)熱，出汗，怕冷，怕風，怕熱，哮，喘，咳，氣短，有痰，打嗝，嘔逆，惡心，
腹瀉，便血，
尿血，
吐血，鼻血，
牙齦出血，心煩，易恐，肢體
震顫，肢體僵硬，乏力倦怠，頭重腳輕，少氣懶言，嗜臥，不喜臥，半身不遂，時冷時熱，長期低燒，淋巴節(jié)腫大，胸骨刺痛，站立覺累，靜脈曲張，骨發(fā)空，骨發(fā)熱，夢遺，
早泄，
陽痿，不孕)：發(fā)熱 有時便血不常有 乏力倦怠 少氣懶言 嗜臥
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5、七情何者為重——
（喜悅，憤怒，憂郁，思慮，悲傷，恐懼，驚悸)憤怒 憂郁，思慮
[
本帖最后由 病孩子 于 2007/4/29 23:06 編輯 www.med126.com]
－－－－－－－－－－－看了一遍，不如別人填的帖子。
桂枝12當歸15
白芍12
阿膠12【烊化】
白術(shù)20干
姜15茯苓15炙
甘草12 三劑水煎服
－－－－－－－－－－－先生很辛苦，為了節(jié)省先生時間，建議您把問診單重新編輯一下，把沒用的刪了，以便先生查看。
－－－－－－－－－－－實在不好意思 已經(jīng)刪了。
