初學教室:請前輩們幫我看看這個問診單是屬于什么疾病

本帖最后由 一支青蓮 于 2013/10/5 22:32 編輯 www.med126.com



一、請詳細填寫下列條目【用區(qū)別黑字的顏色填寫】
1、姓名：亞軍
2、性別： 女  
3、生辰（生日，必填)農歷：1984 11 14
4、籍貫（或居住地，必須填寫)：遼寧鞍山海城
5、婚否： 已婚
6、職業(yè)： 無業(yè)
7、身高： 153厘米
8、體重：112斤
9、面色、膚色（請描述皮膚是什么顏色)例如（天生膚白，但現在偏黃，有無斑塊或黃褐斑)？：
皮膚顏色：天生有點黝黑、有色斑
10、主要癥狀（最初發(fā)病的年份月份，請詳細描述認真填寫，以便診斷)？：
2013年2月20（正月11)做的人流（流產原因：葡萄胎、死胎)2月21開始坐月子、做完月子后、身體開始變胖特別是肚子、和大腿、慢慢的變得剛吃完飯胃就脹、感覺肚子和大腿變胖可能是由于胃腸蠕動慢體內垃圾拍不出去導致的水腫、一直到現在、每天稍微吃多點胃就脹、大便有時干燥、便時，剛開始干燥但后面就不干燥了
11、發(fā)病經過及病史（病情加重的年份月份，請詳細描述，認真填寫)？：
2013年2月20（正月11)做的人流（流產原因：葡萄胎、死胎)2月21開始坐月子、做完月子后、身體開始變胖特別是肚子、和大腿、慢慢的變得剛吃完飯胃脹、肚子脹、感覺肚子和大腿變胖可能是由于胃腸蠕動慢體內垃圾拍不出去導致的水腫、一直到現在、每天稍微吃多點胃脹、肚子脹、大便有時干燥、便時，剛開始干燥但后面就不干燥了
12、現在急需治療、解決的問題 ？：想解決吃完飯就胃脹、肚子脹、身體特別是肚子和大腿變胖
西醫(yī)病名？：沒檢查過
做過何種檢查？：無
是否長期用過激素？：無
是否大量用過抗生素？：無
是否有其他疾病或做過臟器手術？：2005年曾經做過剖腹產、其它無

二、請仔細選擇下列部位身體狀態(tài)（可自己補充)
1、脈搏：在平靜的狀態(tài)下自測脈博，心率（每分鐘跳動次數)？
脈搏：60次
心率：60次
重按能清楚的摸到脈嗎？
可以
輕按能清楚的摸到脈嗎？
不能
輕、中、重三種力度，那種力度更能清楚的摸到脈路？（左右相比脈體大小，寸、關、尺，輕、中的大小，力度)？
左手：重力度能清楚摸到脈象
右手：重力度能清楚摸到脈象
一呼一吸間脈搏跳動幾下？有力或無力？【對于診斷疾�。ㄖ陵P重要)】：
大約2-4次  感覺無力-中等
2、面色：？
黝黑、可能是曬得、身體沒曬到過的皮膚很白
3、嘴唇顏色？：  粉紅
4、眼（如是否白睛有血絲、是否有眼袋等)？ ：
有微量血絲、有很輕的眼袋
5、舌苔：  如【   舌質顏色、舌苔厚膩、黃苔、白苔、是否有齒痕】？ （并附上面部照片和舌像及舌下絡脈的照片)
表面有白苔、越往里越厚、齒痕很淺，舌下經絡看不到明顯的兩條大血管 其他見圖片
6、口：是否口苦、口干，睡覺或平時是否會不知不覺的流涎？：
不苦、不干 不流口水
7、有痰無痰？痰的顏色？
無痰
8、有沒有氣不夠用或嗜臥/貪睡?是否困倦乏力?!是否腰膝酸軟?!乏力、氣短、胸悶？背困？在什么情況下加重？：
不感覺氣不夠、平時不貪睡、平時不困倦乏力、中午時感覺會困、
9、是否經常感冒、發(fā)燒？
不是
10、頭：
無
11、項椎：
無
12、背部（有無涼、痹、痛，具體部位)？：
無
13、心臟，胸（有無悶、痹、痛、涼)？
無
14、心下及胃脘(有無痛疼或寒涼)？：
無
15、胃、膽、腹、脅（有無脹、悶、痞硬、痛疼及腸鳴音)？：
胃、和腹部感覺脹、趴在肚子上能聽見肚子里有流水聲、離開肚子就聽不到、經常排氣、一天很多次、可能和腹脹有關吧、其它癥狀無
16、飲食情況如何？：（喜涼 、喜溫 。是否厭油膩)？：
喜歡吃溫的、不討厭油膩
17、臍腹交接是否痛庝（痞硬或據按)？：
無
18、小腹（有無墜脹及痞、硬、痛疼)？
無
19、腰（有無寒、涼、酸、困、痛)（左側嚴重或是右側嚴重)？：
作時間長了會感覺疼痛、活動起來就好了、怕涼風、但現在沒有寒和涼的感覺
20、睡眠質量？作息時間？：  
睡眠還行、每天大約晚上10點-7點
21、是否失血或獻血（失血或獻血量)？：只有剖腹產時留過多的血
三、請詳細描述：周身、四肢、腳手、溫度，是否周身怕冷或怕熱（腳涼是否過膝，手涼是否過肘)？全身怕冷、腳涼沒過膝，手涼沒過肘
四、請詳細描述下列項目對應的身體狀況（必選，請詳細選擇)
1、大便 （是否濕、粘、有無粘液、便秘、顏色、是否便血，每日次數)？：  
有點濕、感覺粘、便秘（大便時剛開始便秘、后面就不了)黃色、不便血、一天一次
2、小便 （顏色、量多少、有無血尿，乳糜尿 ，尿混濁或痛庝，或余瀝不盡，每日次數)？：   
有時黃有時白、感覺正常、不渾濁、無疼痛、余瀝不盡有時有有時無 一天4-5回
3、房事（多少，月次數)？：少、1-2回
五、請回答身體經常有哪些異常狀況（時間)？：
每天稍微吃多點胃脹、肚子脹、肚子、大腿肥胖 大便有時干燥、便時，剛開始干燥但后面就不干燥了
六、七情何者為重（如：憂郁、思慮、暴怒)？：
應該是憤怒和驚悸、有時愛生氣
七、性格（脾氣好、壞、是否多疑)？：
有時好有時壞、不會無端生氣憤怒、不多疑
八、身體有無出現浮腫或腫脹現象（是水腫或是氣腫)？肚子和大腿胖感覺就是水腫吧
九、女性 
1、月經初潮的年齡、月份？：
14歲5月
2、月經【提前或是推后、來月經的天數，是否痛經，是否月經前、后腹脹痛，量多少、有無塊狀物、顏色,是否淋漓不盡】？：
推后、40天左右、有點痛、腹脹不痛、量少不多、無塊狀物、剛開始是黑色幾天以后變成紅色、有點淋漓不盡、但是晚上過9點以后就沒了 感覺肚子里有但排不出去
3、乳房經期前后或期間是否脹痛？
不脹，痛
4、白帶【黃、青、黑，量多少，是否有異味】？：
白色、有時多有時少、無異味
5、婚前有否房事或墮胎？第一次性生活的年齡或墮胎時間（次數)？：
第一次性生活的年齡：23
6、婚前是否做過人流？婚后有無小產或墮胎？是藥物流產或是人工流產？（小產或墮胎次數) ？：
婚前沒做過人流、婚后做過人流、人工流產 一次
7、有無獻血及大出血或以外失血過多以？
在剖腹產時出過多血

十一、第一次問診，填寫您在此治療之前的用藥記錄（以后不必填寫)（以中藥為主)？：
以前就吃些健胃消食片、吃了幾次多潘立酮片、更早以前吃了一段時間益母草膏調理月經
十二、在此治療的反饋的用藥記錄和治療后的如實反饋（治療前后的效果對比)？：