因會導致所有細菌都產(chǎn)生耐藥性，10月底，含有NDM-1基因的泛耐藥菌在我國一現(xiàn)身，就即刻引起了衛(wèi)生部門的重點關注，這意味著，我國“超級細菌”的家族又有了新成員。
“耐藥菌在我國的發(fā)展是勢不可擋的，如果用藥習慣不改變的話，那么用不了多久我們就會陷入無藥可醫(yī)的困局”，對于目前臨床抗生素的不合理使用現(xiàn)狀，有關專家表示擔憂。
記者經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者
盲目依賴抗生素、藥品購銷市場的巨大漏洞、醫(yī)院的利益驅動及相關監(jiān)管措施的乏力，是導致耐藥情況加劇的“四宗罪”。
>>患者因素
抗生素被視為萬能藥
作為新醫(yī)改的重點內(nèi)容之一，本市已正式成立藥事管理專家委員會，旨在監(jiān)測全市醫(yī)療機構的用藥情況，其中包括對因過多使用抗生素而產(chǎn)生耐藥致病菌的監(jiān)測。
這一消息的發(fā)布，讓成帥(化名)既心酸又欣慰。
今年3月，22歲的成帥因感染
肺炎，被緊急送往
北京大學第一附屬醫(yī)院。
呼吸科主任醫(yī)師闕呈立很快發(fā)現(xiàn)，雖然上了呼吸機并經(jīng)藥物治療后，成帥的病情很快得到控制，但沒隔幾天又出現(xiàn)了感染。原來，10年前的一場車禍導致成帥吞咽障礙，此后反復因肺部感染往返于多家醫(yī)院，并接受抗菌治療，雖然大量的抗生素殺死了無數(shù)試圖侵蝕他的病菌，但也“錘煉”出了抵抗力極強的耐藥細菌。
不得已，闕呈立只得不斷改變抗生素藥物的品種。
在經(jīng)過幾次病情發(fā)作后，成帥的痰液標本中被檢查出了耐藥的鮑曼不動桿菌——一種重癥監(jiān)護室內(nèi)最常見、也最令醫(yī)生頭疼的多重耐藥菌——對三種以上的抗生素耐藥。
“這是我們最擔心的事，因為國內(nèi)還沒有對它非常有效的藥物”，闕呈立表示，多重耐藥菌一旦產(chǎn)生，即使短時間內(nèi)將感染控制了，也很難徹底清除，它會像定時炸彈一樣，存在于感染者體內(nèi)，一旦免疫力低下時，就會再度發(fā)作，還會傳染給其他患者，“都是長期使用抗生素惹的禍”。
上周，年逾七旬的余大媽掛了闕呈立的號，此前，她因
咳嗽已在家服用了3天的頭孢三代抗生素，卻未見好轉。因化驗檢查及肺部片子顯示其并未感染肺炎，闕呈立當即讓其停止服用該抗生素，改用止咳藥�！邦^孢類抗生素是一種殺細菌劑，對非細菌感染如病毒是無效的，對于常見的肺炎患者，我們通常的是二代頭孢，但她直接用了個毫不對癥的強力藥”。
實際上，抗生素并非百姓所認為的包治百病，以生活中抗生素亂用最多的
感冒發(fā)燒為例，專家表示，90%的感冒都是病毒性感冒，只需注意休息、多喝水、服用適量的維C片就可以痊愈。
10月底，由中國非處方藥物協(xié)會、中國醫(yī)藥質量管理協(xié)會等聯(lián)合發(fā)布的《2010年中國家庭藥箱調(diào)查》顯示，79.4%的居民有自備抗菌藥物的習慣，75.4%的居民在本人或家人有炎癥或感冒發(fā)燒時，會自行服用抗菌藥物。
>>市場因素
藥品購銷管理存漏洞
上周五，記者來到南城一社區(qū)衛(wèi)生服務站內(nèi)“就診”。聽記者說有低燒、
腹瀉且伴有咳嗽癥狀后，問診醫(yī)生僅用手電查看了一下嗓子，便開出了三日量的
頭孢拉定、泰諾及
雙黃連，前兩者均為抗菌類藥物。但實際上，記者并無包括嗓部紅腫在內(nèi)的任何細菌性感染癥狀。
同時，在位于方莊環(huán)島附近的多家藥房內(nèi)，抗生素藥品買起來也毫不費力。在西藥治感冒專區(qū)，記者看到，貨架上擺放著抗菌
消炎片、退熱止疼片等各類不同廠商的抗菌類藥物，僅用于退熱的
布洛芬緩釋膠囊就有四五種之多，雖然其大多標有“請閱讀使用說明書或在醫(yī)生指導下使用”，但售藥人員仍積極推銷道，“如果
發(fā)熱的話，不僅要用退燒的，還要用消炎的，吃幾天就好了，沒必要去醫(yī)院”。
專家表示，雖然抗生素類藥物屬于處方藥，只有持醫(yī)生處方方可獲得，但因目前購銷環(huán)節(jié)存在監(jiān)管漏洞、基層醫(yī)生對耐藥性缺少認識等原因，所以這些藥品在本市的藥房、社區(qū)醫(yī)院內(nèi)也很容易買到，這使得市民“消炎藥好得快”的錯誤認識很難得到改變。
>>醫(yī)院因素
“大炮轟蚊子”療法盛行
隨著慢性病患者增多、人口老齡化趨勢，抗生素類藥物已成為醫(yī)院各科室使用最廣的藥物，尤其是重癥監(jiān)護室、呼吸科、感染疾病科、急診室等更甚。不完全統(tǒng)計顯示，醫(yī)院內(nèi)用量前十名的藥品中，排在前4至5位基本都是抗生素，如頭孢拉定、左
氧氟沙星等。
一位不愿意透露姓名的專家表示，與西方嚴格按照病情指正使用抗生素藥品不同，我國醫(yī)生開藥多是經(jīng)驗優(yōu)先，因此在抗生素藥物的使用劑量、使用時間、使用類別上都存在不合理的情況。
鑒于痰液等標本培養(yǎng)需三四天時間，門診病人往往等不及，因此，如果病人有黃痰、白細胞高等情況，醫(yī)生就會根據(jù)自己的經(jīng)驗選用抗生素藥物；對住院患者而言，即使培養(yǎng)結果出來，為了保證治療效果，醫(yī)生也會使用效果更強的抗生素，“甚至為了保證治療效果，有的醫(yī)生上來就用可抵抗多種細菌的抗生素，但實際完全沒有必要，這就相當于‘大炮轟蚊子’”。
此外，為防止術后感染，包括骨科、血液科等的外科手術是需要預防用藥的，根據(jù)情況會用一次或者一天就夠了，但醫(yī)生往往因擔心術后感染，會加大劑量和療程“保駕”。
該專家還表示，醫(yī)生要想做到對癥下藥的話，不僅要熟悉患者病情和每種病菌的特點，更要對各種抗菌藥的功效和使用方法了然于心。
抗菌藥占至醫(yī)療費五成
目前，我國的抗生素類藥品已達到幾百種之多，其中常用的在130種至140種之間，因此為了提高自家藥品的銷售額，藥商們也在通過各種方式競爭。
傳染病診治國家重點實驗室教授肖永紅表示，除了因“經(jīng)驗先行”導致用藥不當外，醫(yī)生靠賣藥營利也是抗生素不合理使用的原因之一，“三級醫(yī)院中，抗生素占全部藥品收入的30%左右，而二級醫(yī)院可能會達到40%，就住院患者而言，其花在抗菌藥物上的費用更是占總費用的一半以上”。
醫(yī)院內(nèi)的門診專家診室外，往往張貼有“謝絕醫(yī)藥代表入內(nèi)”的提示，但作為行業(yè)內(nèi)的潛規(guī)則，醫(yī)生們對多開抗生素意味著收入增加的事實都心照不宣。本市某醫(yī)院知情人士透露，藥企和醫(yī)院、藥店間確實有著“微妙”的關系，在保證藥效的前提下，醫(yī)院高層會選擇“關系好”的品牌，同時，因為看重門診和病房醫(yī)生的處方權，藥企往往也會給醫(yī)生一定的好處，作為多開藥的“鼓勵”。
“往往國產(chǎn)的藥品會更注重此類營銷，且越貴的藥提成也越多”，該知情人士表示，以售出一支價格30元的消炎藥為例，醫(yī)院或科室就有5元提成，每次使用4支計算，院方就有20元的提成，“但醫(yī)生工作壓力太大，在目前醫(yī)療價格與價值扭曲的情況下，只光靠工資獎金吃飯實在有點難”。
藥品說明書更新太緩慢
在北京大學臨床藥理研究所副所長呂媛看來，現(xiàn)在醫(yī)學知識更新?lián)Q代的速度很快，有可能科研結果已提示如按現(xiàn)有說明書用藥，不能滿足臨床需要，但由于藥物使用說明書的修改要經(jīng)歷一個復雜且漫長的過程，而醫(yī)生又不能超說明書用藥，這也可能會影響醫(yī)生更為合理的使用抗菌藥物。
呂媛表示，隨著臨床抗生素使用的增多，細菌自身的防守能力也在不斷增強，比如大腸桿菌性感染。原來許多抗菌藥物都可以有效治療，但現(xiàn)在由于大腸桿菌對許多藥物都產(chǎn)生了耐藥性，比如60%的大腸桿菌可以通過產(chǎn)生一種酶破壞我們臨床上常用的一類抗菌藥物頭孢菌素類，使得這類藥物失效，而致使臨床可供選擇的藥物減少，導致臨床治療困難。
“已經(jīng)出現(xiàn)了對某種藥物耐藥的細菌，如果醫(yī)生不知道依然使用的話，那么不僅無效，還會加劇患者的病情和耐藥情況”。呂媛說。
>>管理因素
行政監(jiān)管力度待加強
為了規(guī)范醫(yī)生用藥，我國于2004年正式頒布實施的《抗菌藥物臨床應用指導原則》中，已經(jīng)對中國細菌狀況、抗菌藥物情況、合理用藥原則(口服、注射、靜脈給藥等不同情況)進行全面介紹，目的就是規(guī)范醫(yī)生用藥。
但因該《指導原則》并非強制要求，所以相關部門無法對抗菌藥物的使用進行有力監(jiān)管。
這就導致醫(yī)生在使用抗生素時的自主性很大，或因經(jīng)驗原因不能對癥下藥，或囿于目前緊張的醫(yī)患關系，擔心不用抗菌藥物致患者病情嚴重。
抗生素使用越多，人體內(nèi)的耐藥性越強，這意味著，感染率和死亡率越高。北京市衛(wèi)生局新聞發(fā)言人毛羽說，凡超時、超量、不對癥使用或未嚴格規(guī)范使用抗菌藥物，都屬于抗菌藥物濫用，而濫用抗菌藥物首先會引起細菌的耐藥性。據(jù)國家權威醫(yī)療部門統(tǒng)計，我國每年都有部分患者因抗菌藥物使用不當，引起不良反應致病住院，也有部分患者因濫用抗菌藥物導致死亡。
本市藥事管理專家委員會相關委員表示，本市已計劃在各家公立醫(yī)療機構，每個月隨機抽取100張?zhí)幏�，由處方點評組專家對其中的藥品數(shù)量、總金額、抗生素等所占的比例進行審查，如果輔助治療的抗生素用藥位列前十名，即說明醫(yī)療機構存在不合理用藥問題，將被干預和調(diào)整。
記者：李秋萌
來源：京華時報
－－－－－－－－－－－衛(wèi)生部專家稱抗生素使用將有強制性標準
昨天，衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)負責人肖永紅教授表示，針對目前醫(yī)生多憑經(jīng)驗用藥的現(xiàn)狀，我國衛(wèi)生部門已著手制定抗菌藥物的管理辦法。
此次國內(nèi)報告的兩例嬰兒身上攜帶的NDM-1酶屎腸球菌病例，有可能是在醫(yī)院內(nèi)的環(huán)境中感染，這說明這種耐藥基因可能是我們在用藥的過程中產(chǎn)生的。
肖永紅表示，“超級細菌”事件已經(jīng)引起了國家對于抗生素使用的關注，目前，衛(wèi)生部正在制定抗菌藥物管理辦法，建立合理使用抗菌藥物的科學體系，將對臨床抗生素的使用進行規(guī)范和強化，同時，對醫(yī)院使用的藥品中，抗生素類藥品所占的比例進行限定，“許多醫(yī)生會在患者沒有任何需要使用抗生素的情況下，擅自使用抗生素，這個辦法出臺后，就會有明確的規(guī)范，具有強制效力，對醫(yī)生起到警示作用”。
肖永紅稱，抗生素在我國不合理使用的情況很嚴重，按照世衛(wèi)組織的規(guī)定，在100個住院病人中，使用抗生素的人數(shù)上限為30人，而我國卻是70個人在用，比世衛(wèi)寬松的標準高出了兩倍多；就使用的劑量來說，100個住院病人每天用抗生素不應超過40份，但我國已達到了80份。
衛(wèi)生部公布的統(tǒng)計年報顯示，住院患者中，僅有10%的人是因為細菌感染，加上院內(nèi)感染、手術預防用藥等，需要用抗生素治療的比例在30%左右，但臨床已經(jīng)達到70%。
不當使用抗生素的直接后果是耐藥，以感染大腸桿菌的患者為例，如果是敏感菌導致，治療僅需5000元，致死率為5%，但如果是耐藥菌，死亡率將升至10%至15%，花費也將達到1.5萬。
對話
超級細菌在全球范圍的發(fā)病情況呈現(xiàn)怎樣趨勢？它的出現(xiàn)是否應引起公眾對抗生素使用的警覺？針對相關問題，世衛(wèi)組織西太平洋區(qū)域辦公室抗生素耐藥工作組長DeanShuey博士回答了本報記者提問。
不要用抗生素治流感等小病
問題1
記者：超級細菌是否已全球蔓延？
DeanShuey博士：我們尚不清楚蔓延的程度，因為許多國家并未或者無能力檢查該基因。截至9月中旬，下列國家已發(fā)現(xiàn)含此基因的細菌：澳大利亞、孟加拉、加拿大、中國、印度、巴基斯坦和美國。幾乎可以肯定，還會有更多的國家出現(xiàn)此類病例。
問題2
記者：超級細菌有多危險？
DeanShuey博士：一旦出現(xiàn)對抗生素的耐藥跡象，就會令人擔憂。同時，如果病人感染的病菌對多種抗生素耐藥，治療會十分困難。但仍有一兩種抗生素可能有效，因此盡管處理耐多藥細菌很難，在某種程度上仍是可治療的。據(jù)我們目前所知，中國尚無超級細菌直接造成的死亡病例。超級細菌確實是一種有可能危及生命的嚴重問題。
DeanShuey博士：耐多藥細菌的出現(xiàn)并不是一件新聞。
60多年前人類發(fā)現(xiàn)了抗生素，此后的十年間耐多藥細菌引起的問題就開始顯現(xiàn)，現(xiàn)在問題日趨惡化。更多的細菌開始產(chǎn)生耐藥性，與此同時，新抗生素的發(fā)現(xiàn)頻率正在放緩。
包括中國在內(nèi)的所有國家都在面臨細菌耐藥性的問題。
問題3
記者：問題的根源是什么？應該采取怎樣的措施？
DeanShuey博士：世衛(wèi)組織給成員國提出了以下建議：首先，制定全面的國家計劃，明確抗生素耐藥控制工作的負責單位。通過建立有力的疾病監(jiān)測及實驗室系統(tǒng)，提高各單位發(fā)現(xiàn)和監(jiān)控抗生素耐藥問題的能力。同時，鼓勵人類衛(wèi)生部門和肉畜行業(yè)合理使用高質量抗生素。因為上述兩個領域對抗生素的濫用或不當使用，正是形成抗生素耐藥的主要原因。
應該采取如下步驟：逐漸形成一種體制，使抗生素只能通過專業(yè)醫(yī)務人員的處方獲得，而不能作為非處方藥；鼓勵大眾服完處方抗生素的整個療程，不要病情好轉就停服，也不要用抗生素治療病毒感染和普通流感等小病。
杜絕假冒偽劣藥品。取消不良的激勵機制，使醫(yī)務人員和醫(yī)療機構不必以藥養(yǎng)醫(yī)。對肉畜使用抗生素的情況進行監(jiān)管，防止不當使用。
我們認為，應鼓勵社區(qū)和醫(yī)療機構預防及控制感染，鼓勵開展研究，優(yōu)化現(xiàn)有抗生素和診斷工具的應用，同時鼓勵發(fā)現(xiàn)新型抗生素和診斷工具。
雖然采取這些措施，也許不能完全消除抗生素耐藥問題，但可以減輕問題的嚴重性。如果我們不采取行動，終有一天細菌感染會變得幾乎無法醫(yī)治。
記者：李秋萌
來源：京華時報
