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艾滋病毒被發(fā)現(xiàn)30年之際，臺灣的臺大醫(yī)院卻出現(xiàn)將一位艾滋感染者的器官，誤植給5名病患的重大醫(yī)療事故�？磥砗唵蔚沫h(huán)節(jié)卻是錯誤所在，這次臺大醫(yī)院的醫(yī)療疏失正是“魔鬼細節(jié)”的最佳批注！
特約記者 _ 艾磊 臺北報道
8月23日，38歲的邱志明（化名)，趁全家人外出旅行時，突然從新竹自家的高樓墜下，被送往醫(yī)院急救，隔日被宣告不治。
在兒子被醫(yī)生宣告死亡的那一刻，邱的母親流著眼淚，作出了一個艱難的決定：她撥通了臺灣大學附屬醫(yī)院（以下簡稱臺大醫(yī)院)新竹分院的電話，表示愿意將兒子的器官捐給需要器官移植的重大傷病患者。
在臺灣，每年約有1800名病患苦苦等待器官移植的機會，但是能夠順利完成移植手術的幸運兒，只有200人左右。如果順利，邱志明的器官，將會救治五個病患的生命。
“我們家突然少了一個兒子，如果能夠捐出器官，讓別的家庭不會有人離開，也等于兒子重生了……”邱媽媽的這番善意，沒想到會因為器官移植過程中一次致命的疏忽，讓這些等待新生的病患再一次被拉入地獄。
倉促的器官移植
8月24日當天，臺灣最好的醫(yī)院—臺大醫(yī)院的器官移植小組迅速趕到新竹展開檢驗手續(xù)。依照臺灣“衛(wèi)生署”制定的“器官移植前置作業(yè)流程”，必須在4個小時內(nèi)進行兩次腦死判定，才能開始進行摘除器官的手術。
當邱志明第一次被宣判腦死之際，移植小組即刻抽出了他的血液，火速從新竹送回臺北的臺大醫(yī)院，進行“七大類八項檢查”，包括B型肝炎病毒抗原、抗體、C型肝炎病毒抗體、
梅毒、艾滋病、巨細胞病毒、EB病毒、弓漿蟲抗體。
在邱的血液被送往臺北檢查的同時，工作人員也忙于將死者的人類組織抗原與等待器官捐贈者進行比對，以便爭取時效，進行器官移植手術。
第二次，在邱志明腦死亡被判定之后，臺大醫(yī)院的檢驗結果也出爐。
“血液檢測艾滋病的結果是reactive(陽性)”，臺大醫(yī)院的醫(yī)檢師在第一時間撥打電話，向臺大醫(yī)院器官捐贈移植小組的協(xié)調(diào)師回報結果，但協(xié)調(diào)師記錄下來的卻是“non-reactive(陰性)”。除了口頭告知外，醫(yī)檢師還依照器官捐贈的標準作業(yè)流程(SOP)，將檢驗報告以電子文檔的方式，傳送給臺大醫(yī)院負責器官移植的團隊。
依照“器官移植前置作業(yè)流程”的規(guī)定，器官移植團隊必須在收到報告確認結果之后，才能著手進行移植手術。
但是，移植團隊等不及二次確認了，此時有五位病患已等待器官多時。其中，一位50多歲男子，因為肺部纖維化無法呼吸，在家使用
氧氣輔助治療，一等就是一年多。
臺大醫(yī)院向新竹南門醫(yī)院借來場地，在手術室里，邱志明的肝臟、雙腎、肺和心臟陸續(xù)被摘取下來，肝、肺和雙腎被送到臺大醫(yī)院，那里有4名病患；他的心臟則被送到了臺南成大醫(yī)院，讓一名等待換心的女性重獲新生。
8月24日晚上，臺大醫(yī)院胸腔外科醫(yī)師徐紹勛、外科醫(yī)師蔡孟昆、外科醫(yī)師胡瑞恒這三位器官移植的名醫(yī)，分別接到了通知，在第一時間趕赴醫(yī)院。
在腎臟移植手術中，臺大醫(yī)生不慎被死者腎臟滲流出的體液噴到了眼睛和眼鏡，護理人員為醫(yī)師抹掉血水之后，還是持續(xù)進行手術，一刻不敢懈怠。
在南臺灣的成大醫(yī)院，未婚女性小蘭已經(jīng)被施行麻醉，躺在手術室中。她正滿心期待著在完成換心手術之后，可以健康地走出醫(yī)院，和心愛的男朋友一起步入紅毯。
這一場手術進行得很順利，成大醫(yī)院的主刀醫(yī)師正站在手術室里，任憑不斷溢出的手術灌流液混合著艾滋感染者的血水潑濺，染紅了下半身，甚至還浸濕了內(nèi)褲，另一位醫(yī)師的襪子也被血水沾濕了，依舊專心地替小蘭裝入那顆剛摘下的新鮮心臟。
從8月24日晚上到25日清晨，臺大和成大醫(yī)院順利為5名病患完成手術。在這一段超過24個小時的“勘誤空窗期”過程中，器捐中心電腦里登錄艾滋陰性反應的錯誤資料，始終沒有被發(fā)現(xiàn)并及時更正。
期待成為新
嫁娘的小蘭，以及難得盼到肝臟、腎臟、肺的4位器官受贈者，都在慶幸自己絕處逢生。但是，接下來他們要經(jīng)歷的，卻是由死轉生，再生入死的恐懼煎熬。
駭人的真相
8月26 日，臺大醫(yī)院赫然發(fā)現(xiàn)，醫(yī)檢師報告的電子文檔上，死者邱志明的艾滋呈現(xiàn)陽性反應！臺大醫(yī)院立刻通知成大醫(yī)院。
在成大醫(yī)院，公共事務室主任洪崇杰回憶說，“當小蘭的家屬正在為順利完成換心手術欣喜的時候，突然被告知被移植的是艾滋感染者的心臟，驚呼一聲‘怎么會這樣？’之后，當場痛哭�！倍溆�4名接受器官移植病患的家屬也極度震驚。
8月27日，臺大醫(yī)院終于將此事向臺灣“衛(wèi)生署”通報。當晚7點，臺大醫(yī)院召開臨時記者會，發(fā)言人譚慶鼎神色凝重地站在麥克風前，緩緩說著：“對于病友及家屬造成的擔憂跟痛苦，我們覺得非常遺憾，我們會負起我們應有的責任”。
根據(jù)記者會上的說法，一連串的致命失誤，既包括醫(yī)檢師和移植團隊的協(xié)調(diào)師電話溝通時，協(xié)調(diào)師錯把“reactive(陽性)”聽成“non-reactive(陰性)”，也因為移植團隊在手術前沒有進行二度確認。
而成大醫(yī)院則在震驚之余強調(diào)：“我們到‘衛(wèi)生署’的器官捐贈中心做二度確認時，發(fā)現(xiàn)臺大醫(yī)院登錄在器捐中心資料顯示，捐贈者是‘艾滋陰性’反應�！�
“此一事件之發(fā)生，肇因于檢驗結果之確認流程，人員并未確實執(zhí)行確核，因此導致誤差，誤將感染人類免疫缺乏病毒之器官用于移植，本院會確實檢討整個過程，并且向主管機關提交完整報告�！迸_大醫(yī)院在8月27日記者會后，只發(fā)出了271字的新聞稿，對外界解釋這一起錯綜復雜的誤植艾滋器官丑聞。
“臺大醫(yī)院闖大禍，誤移植艾滋器官”、“臺大疏失，5人誤移植艾滋器官”，在8月28日當天，臺灣各大平面媒體的頭版新聞，都是臺大醫(yī)院誤植艾滋感染者器官的報道，部分媒體甚至冠以“遺愛人間變遺害人間”。
“如果我知道兒子得到艾滋，絕對不會同意器官捐贈，造成二度傷害……”邱的母親在獲知此事之后，幾近崩潰。在邱家，邱志明曾向家人表白過自己是同志的身份，家人后來還接受了他的性傾向以及他的男友，但是邱家并不知道邱志明是一名艾滋感染者。
根據(jù)臺灣“衛(wèi)生署”疾病管制局統(tǒng)計，目前臺灣約有兩萬名艾滋感染者，在臺大醫(yī)院發(fā)生誤植艾滋器官事件之前，邱志明就已是“衛(wèi)生署”疾病管制局造冊列管的艾滋感染者之一，按照病理推斷，篩檢結果確實會呈現(xiàn)陽性反應。
一般而言，感染艾滋病毒之后，大多會在6到12周之后，患者體內(nèi)才會產(chǎn)生艾滋病毒抗體，因此患者在感染初期，可能不會立即被驗出艾滋病毒，這段時間就是所謂的“空窗期”。艾滋病毒還會潛伏在人體中，并不會產(chǎn)生任何癥狀，艾滋感染者很可能經(jīng)過5到10年后才會發(fā)病。
遍數(shù)全球，類似的因器官移植而造成多人感染艾滋的案例罕見。2007年1月，美國芝加哥4名患者接受同一捐贈者的器官，全部感染上艾滋和C型肝炎。
陽明大學教授陳宜民是臺灣艾滋病防治權威。據(jù)其介紹，人體器官充滿了細胞和血液，將艾滋感染者的器官誤植入受贈者體內(nèi)，就像放進大量的艾滋病毒，不管有沒有預防性投藥，受贈者的感染幾率非常高，終生都要吃藥。
8月29日，成大醫(yī)院移植心臟的女病人小蘭，已經(jīng)被驗出了體內(nèi)有艾滋病毒抗體。小蘭的男友和家人，到現(xiàn)在還不敢告訴她可能感染艾滋的事實。她目前不但要服用器官移植的抗排斥藥物，還要定期吃下避免感染艾滋病的預防性投藥。而臺大醫(yī)院的4名器官受贈者當中，只有一名換腎病患已經(jīng)由家屬告知真相。
同日，臺大醫(yī)院院長陳明豐強調(diào)，該院參與此次艾滋誤植事件的40多名醫(yī)護人員，并沒有感染艾滋病的風險，因此不需要接受預防性投藥。
白色巨塔的秘密
事發(fā)之后，處于風口浪尖的臺大醫(yī)院協(xié)調(diào)師，內(nèi)心飽受煎熬，開始請假在家休息。
一名任職于私人醫(yī)院的器官移植協(xié)調(diào)師私下表示，臺灣目前約有300位協(xié)調(diào)師，在臺大醫(yī)院任職的那位協(xié)調(diào)師只有20多歲，每個月的薪水大約是新臺幣3萬元。
據(jù)與出事的協(xié)調(diào)師相熟的匿名人士透露，這名女協(xié)調(diào)師具有5年多的護理經(jīng)驗，做協(xié)調(diào)師已有3年時間，經(jīng)常在外奔波。在移植手術的前一天，這位女協(xié)調(diào)師趕到新竹，隔天又奔赴臺東，幾乎是一個人包辦“全臺跑透透”的移植業(yè)務。
8月24日這天，這名女協(xié)調(diào)師聽到的究竟是不是“reactive”已不重要，類似的技術細節(jié)在醫(yī)界內(nèi)部正備受爭議—未來在執(zhí)行器官捐贈移植前置作業(yè)時，是否該把英文的陽性(reactive)、陰性(non-reactive)等醫(yī)學專有名詞，改為中文發(fā)音確認；又比如，艾滋感染者的全民健康保險IC卡上，是否需要加注感染艾滋病的記錄。
負責主導撰寫臺大醫(yī)院“器官捐贈小組標準作業(yè)程序”的臺大醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學部主任柯文哲，望著桌上自己編寫的手冊，嘆了一口氣說：“很多大錯，就是因為一個螺絲松了，會全部掉下來一樣�！�
“沒想到，手冊寫了一大堆，最后怎么還是漏掉那一段？”柯文哲強調(diào)，當初編纂手冊時，就是漏寫了關鍵的“確認”步驟，導致全盤皆錯。在執(zhí)行器官移植手術之前，到底該由誰來做最后的確認工作，至今尚未明確。
據(jù)柯文哲介紹，臺灣有10家醫(yī)學中心執(zhí)行器官移植手術，但是并沒有整合的系統(tǒng)，臺大醫(yī)院是唯一編印“器官捐贈小組標準作業(yè)程序”的醫(yī)院，沒想到還是犯下了大錯。此次事件，“不管怎樣，都是臺大醫(yī)院的錯。”
臺北醫(yī)學大學附設醫(yī)院艾滋病中心主任廖學聰，是在這次誤植艾滋器官事件發(fā)生后，臺灣“衛(wèi)生署”在第一時間請來的咨詢專家之一。他感嘆道：“臺大醫(yī)院的器官誤植事件，就像‘老猴跌落樹’(臺灣俚語)一樣�！�
至于英文病歷中文化，或是應不應該在健保卡上加注艾滋記錄的主張和爭論，參與臺大醫(yī)院器官移植團隊的核心成員張志偉醫(yī)師（化名)，就開門見山地說：“這些都不是重點。”
“重點是現(xiàn)在有能力執(zhí)行器官移植的10家醫(yī)院當中，大家的私心都太重了，”張志偉指出，有些醫(yī)院會用很禮貌的方式撂下話說，“如果是我們醫(yī)院搶到的器官捐贈者，就只能留給我們醫(yī)院等待移植器官的患者使用，一旦分給其他醫(yī)院的病人，恐怕會讓我們的醫(yī)護團隊失去投入手術的熱情�！�
這樣的理由聽起來冠冕堂皇，實際上卻是不符合平均分配的公益原則，導致臺灣10家醫(yī)院都各擁其“官”(捐贈器官)、各自為政，這樣的現(xiàn)況，已經(jīng)是白色巨塔里公開的“秘密”。
“器官捐贈者是國家社會的共同資產(chǎn)，應該由一個公正的器捐登錄中心，統(tǒng)一比對和配對�！睆堉緜娬{(diào)，未來除了加強捐贈者的血液篩檢確認流程之外，最好還要整合現(xiàn)有10家醫(yī)院器官捐贈者的來源，再統(tǒng)一由登錄中心的醫(yī)護團隊進行比對和分發(fā)工作，但是在目前沒有共識又缺人、缺錢的情況下，還有一段漫漫長路要走。
8月29日，“衛(wèi)生署”正式發(fā)文給各醫(yī)院，要求執(zhí)行器官移植作業(yè)的醫(yī)院新增兩道作業(yè)程序，要求采驗器官捐贈者的醫(yī)院，在告知協(xié)調(diào)師檢驗結果的時候，要有“口頭復誦”機制，還要用傳真或掃描的方式，把檢驗結果傳送給負責執(zhí)行器官移植作業(yè)的醫(yī)療院所，以免出錯。一旦再出現(xiàn)疏失導致人員傷亡，將依照“醫(yī)療法”處罰新臺幣5萬到50萬元不等，相關醫(yī)事人員也將會面臨刑事責任。
“‘衛(wèi)生署’已經(jīng)著手展開調(diào)查，預定在9月底前公布結果”，“衛(wèi)生署”醫(yī)事處
長石崇良表示，“衛(wèi)生署”一定會負起責任，絕對不會逃避。
被改變的命運
8月30日晚間，“衛(wèi)生署”專案小組開會決議后作出初步結論，由臺北市衛(wèi)生局和臺南市衛(wèi)生局，依照《人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例》第11條規(guī)定，“施行器官、組織、體液或細胞移植，應事先進行艾滋病毒相關檢驗，檢驗呈陽性者不得使用，違者將處3萬以上、15萬以下罰款的規(guī)定”，分別對臺大醫(yī)院和成大醫(yī)院，開出新臺幣15萬元最高額的罰單。
8月31日，邱志明的家人為他舉辦了告別式，他的父母都缺席了，連他的男朋友也沒有現(xiàn)身。
這一天，臺大醫(yī)院的出事女協(xié)調(diào)師返回醫(yī)院上班，但已轉調(diào)內(nèi)勤工作。
同樣在這一天，身為臺灣器官移植推手之一的臺大醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學部主任柯文哲，成為臺大醫(yī)院的“替罪羊”，他同時請辭“衛(wèi)生署”器官勸募網(wǎng)絡計劃主持人，以及臺大醫(yī)院器官捐贈小組負責醫(yī)師兩項職務。
9月1日一大早，暫時封刀的臺大醫(yī)院主刀醫(yī)師蔡孟昆來到門診間，20多名病友已在門診外守候，并送上卡片為他加油打氣。
“其實主刀醫(yī)師的壓力很大，有一位醫(yī)師在院內(nèi)的諮商關懷會談時，說自己已經(jīng)好多天沒有好好睡覺�！迸_大醫(yī)院一位不愿透露姓名的醫(yī)生低調(diào)地說，這位主刀醫(yī)師忙到三更半夜回到家的時候，遇到就讀國小的女兒問他：“爸爸，你怎么上報紙了？老師還問我‘是不是你爸’？”當這位主刀醫(yī)師說及此處，隨即放聲大哭。
至于5名器官受贈者，臺灣“衛(wèi)生署”已聘請發(fā)現(xiàn)雞尾酒療法的華裔美籍艾滋防治權威何大一擔任顧問，臺灣的醫(yī)療小組也建議讓他們從8月26日開始服用預防性藥物，等到3個月之后再視情況決定是否停藥，再繼續(xù)接受觀察，等到6個月過后，才能確定是否遭到艾滋病毒感染。這一切的答案，最快還要等到明年5月才會揭曉。
來源：南都周刊
