骨科學:第一節(jié)　脊柱、脊髓傷

脊柱脊髓傷的傷情嚴重復雜，在工礦、交通事故，戰(zhàn)時及自然災害情況下均可發(fā)生。不僅可危及生命，且常合并嚴重的的并發(fā)癥，處理上難度大予后差。

一、解剖要點

脊柱由33個椎骨、23個椎間盤聯(lián)結(jié)而成。計頸椎7個、胸椎12個、腰椎5個、5個骶椎融合為骶骨、4個尾椎形成尾骨。每個椎骨分椎體和附件兩部分。椎體前方有前縱韌帶，后方有后縱韌帶。附件包括兩側(cè)的椎弓根、椎板、橫突、上下關(guān)節(jié)突及后方的棘突，棘突之間有棘間韌帶和棘上韌帶。椎板之間有黃韌帶。

各個椎骨的椎孔相連而形成椎管，自枕骨大孔通向末節(jié)骶椎。脊髓在椎管內(nèi)通過，并從每一節(jié)段發(fā)出一對脊神經(jīng)通過相應的椎間孔。胎兒1～3月脊髓與椎管長度一致，自胚胎第4月起椎骨生長速度快而脊髓慢，使脊髓的節(jié)段與椎骨的平面不相符。新生兒的脊髓下端平對第三腰椎，至成人則平對第一腰椎下緣（圖3-71)。第二腰椎平面以下是馬尾神經(jīng)。所以脊髓節(jié)段平面與椎骨平面在頸節(jié)應該是椎骨數(shù)加1，中胸節(jié)為椎骨數(shù)加2，下胸節(jié)為椎骨數(shù)加3，整個腰髓位于胸椎10～12之間，骶髓位于胸椎12和腰1之間，故當胸椎10～12骨折時是損傷腰髓，腰2以下骨折時則損傷馬尾神經(jīng)。

圖3-71 脊髓節(jié)段與椎體平面關(guān)系

二、損傷類型及病理

（一)脊柱骨折分類

臨床上根據(jù)致傷機理、損傷部位、穩(wěn)定性等有以下幾種分類方法。

1.根據(jù)受傷時暴力作用的方向可分為：①屈曲型。最常見。受傷時暴力使身體猛烈屈曲，椎體互相擠壓使其前方壓縮，常發(fā)生于胸腰段交界處的椎骨，可合并棘上韌帶斷裂。暴力水平分力較大時就產(chǎn)生脫位。②伸直型。少見。高空仰面落下時背部被物阻擋，使脊柱過伸，前縱韌帶斷裂，椎體橫行裂開，棘突互相擠壓而斷裂，或上椎體向后移位。③屈曲旋轉(zhuǎn)型損傷。暴力使脊柱不僅屈曲且伴有旋轉(zhuǎn)，可發(fā)生椎骨骨折外，常有關(guān)節(jié)突骨折及脫位。④垂直壓縮型。暴力與脊柱縱軸方向一致，垂直擠壓椎骨，使椎骨裂開，骨折塊常突向椎管壓迫脊髓。

2.根據(jù)骨折后的穩(wěn)定性，可分為：①穩(wěn)定型。椎體壓縮高度未超過50%；單純橫突骨折。②不穩(wěn)定型。椎體高度壓縮超過50%；椎體畸形角>20°；伴脊髓神經(jīng)功能損害；骨折伴脫位；壓縮骨折伴棘突或棘間韌帶斷裂等。

3.Armstrong-Denis分類：是目前國內(nèi)外通用的分類。根據(jù)三柱理論將脊柱分為前、中和后柱。前柱包括前縱韌帶、椎體及椎間盤的前半部，中柱包括椎體及椎間盤的后半部及后縱韌帶。后柱包括椎體附件及其韌帶。共分為：①壓縮骨折。椎體前柱受壓，椎體前緣高度減小而中柱完好。②爆裂骨折。脊柱的前中柱受壓爆裂可合并椎弓根或椎板縱行骨折。椎體前緣及后緣的高度皆減小，椎體的前后徑及椎弓根間距增寬。③后柱斷裂。脊柱后柱受張力斷裂，致棘間韌帶或棘突水平橫斷；并可延伸經(jīng)椎板、椎弓根、椎體的水平骨折，即Chance骨折。故可累及中柱損傷。④骨折脫位。脊柱三柱受屈曲、旋轉(zhuǎn)或剪力作用完全斷裂，前縱韌帶可能保持完好。⑤旋轉(zhuǎn)損傷。旋轉(zhuǎn)暴力經(jīng)椎間盤的損傷，損傷椎間盤明顯狹窄而椎體高度無明顯改變。損傷間盤的上下椎體邊緣有撕脫骨折。⑥壓縮骨折合并后柱斷裂。不同于后柱斷裂，因中柱未受張力作用損傷。⑦暴裂骨折合并后柱斷裂。

4.按部位分類：可分為頸椎、胸椎、腰椎骨折或脫位。按椎骨解剖部位又可分為椎體、椎弓、椎板、橫突、棘突骨折等。

5.頸椎骨折脫位類型。頸3～7可發(fā)生椎體壓縮骨折；頸椎脫位由于一側(cè)或二側(cè)小關(guān)節(jié)交鎖所致；環(huán)椎可發(fā)生爆裂性骨折（Jefferson骨折)；樞椎可發(fā)生鑿狀突骨折及伸展型絞刑者骨折（Hangman"s骨折)。以及C_1-2的脫位等。

6.外傷性無骨折脫位型脊髓損傷（Spinalcord Injury without Radiographic Abnormality SCIWORA)。多發(fā)生于兒童和中老年患者，特點是影像學檢查無骨折脫位。它和兒童脊柱生理解剖特性有關(guān)。中老年則多伴有頸椎病，發(fā)育性椎管狹窄等病變存在。

（二)脊髓損傷病理及類型

1.脊髓休克。脊髓損傷早期多伴有脊髓休克。表現(xiàn)損傷平面以下感覺、運動、括約肌功能完全喪失。單純脊髓休克可在數(shù)周內(nèi)自行恢復。球海綿體反射的出現(xiàn)或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標志。

2.脊髓挫裂傷�？梢允禽p度出血和水腫，也可以是脊髓完全挫滅或斷裂。后期可出現(xiàn)囊性變或萎縮。

3.脊髓受壓。由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導致出血、水腫、缺血變性等改變。

上述病理所致的脊髓損傷臨床表現(xiàn)，根據(jù)損傷程度可以是完全性癱瘓，也可以是不完全癱瘓。

三、脊柱脊髓損傷的臨床表現(xiàn)及診斷

（一)脊柱骨折

1.有嚴重外傷史，如高空落下，重物打擊頭頸、肩背部、塌方事故、交通事故等。

2.病人感受傷局部疼痛，頸部活動障礙，腰背部肌肉痙攣，不能翻身起立。骨折局部可捫及局限性后突畸形。

3.由于膚膜后血腫對植物神經(jīng)刺激，腸蠕動減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，有時需與腹腔臟器損傷相鑒別。

（二)合并脊髓和神經(jīng)根損傷

脊髓損傷后，在損傷平面以下的運動、感覺、反射及括約肌和植物神經(jīng)功能受到損害。

1.感覺障礙。損傷平面以下的痛覺、溫度覺、觸覺及本體覺消失。參照脊神經(jīng)皮節(jié)分布可判斷脊髓損傷平面（表3-5)。

表3-5　脊髓感覺水平皮膚標志

2.運動障礙。脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下表現(xiàn)為軟癱，反射消失。休克期過后若是脊髓橫斷傷則出現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進出現(xiàn)髕陣攣及踝陣攣及病理反射。脊髓運動水平肌肉標志見表3-6。

表3-6 脊髓運動水平肌肉標志

3.括約肌功能障礙。脊髓休克期表現(xiàn)為尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成無張力性膀胱所致。休克期過后，若脊髓損傷在骶髓平面以上，可形成自動反射膀胱，殘余尿少于100毫升，但不能隨意排尿。若脊髓損傷平面在園錐部骶髓或骶神經(jīng)根損傷，則出現(xiàn)尿失禁，膀胱的排空需通過增加腹壓（腹部用手擠壓)或用導尿管來排空尿液。大便也同樣可出現(xiàn)便秘和失禁。

4.不完全性脊髓損傷。損傷平面遠側(cè)脊髓運動或感覺仍有部分保存時稱之為不完全性脊髓損傷。臨床上有以下幾型：

（1)脊髓前部損傷。表現(xiàn)為損傷平面以下的自主運動和痛溫覺消失。由于脊髓后柱無損傷，病人的觸覺、位置覺、振動覺、運動覺和深壓覺完好。

（2)脊髓中央性損傷。在頸髓損傷時多見。表現(xiàn)上肢運動喪失，但下肢運動功能存在或上肢運動功能喪失明顯比下肢嚴重。損傷平面的腱反射消失而損傷平面以下的腱反射亢進。

（3)脊髓半側(cè)損傷綜合癥（Brown-Sequard"sSymdrome)表現(xiàn)損傷平面以下的對側(cè)痛溫覺消失，同側(cè)的運動功能、位置覺、運動覺和兩點辨覺喪失。

（4)脊髓后部損傷。表現(xiàn)損傷平面以下的深感覺、位置覺喪失，而痛溫覺和運動功能完全正常。多見于椎板骨折病人。

（三)特殊檢查

1.X線檢查：常規(guī)攝脊柱正側(cè)位、必要時照斜位。閱片時測量椎體前部和后部的高度與上下鄰椎相比較；測量椎弓根間距和椎體寬度；測量棘突間距及椎間盤間隙寬度并與上下鄰近椎間隙相比較。測量正側(cè)位上椎弓根高度。X片基本可確定骨折部位及類型。

2.CT檢查：有利于判定移位骨折塊侵犯椎管程度和發(fā)現(xiàn)突入椎管的骨塊或椎間盤。

3.MRI核磁共振檢查。對判定脊髓損傷狀況極有價值。MRI可顯示脊髓損傷早期的水腫、出血、并可顯示脊髓損傷的各種病理變化如脊髓壓迫、脊髓橫斷、脊髓不完全性損傷、脊髓萎縮或囊性變等。

4.SEP（體感誘發(fā)電位)。是測定軀體感覺系統(tǒng)（以脊髓后索為主)的傳導功能的檢測法。對判定脊髓損傷程度有一定幫助�，F(xiàn)有MEP（運動誘發(fā)電位)。

5.奎肯氏試驗。頸靜脈加壓試驗，對判定脊髓受傷和受壓有一定參考意義。

四、急救和搬運

由于急救和搬運不當可使脊髓損傷平面上升或由不完全損傷變?yōu)橥耆�性脊髓損傷。不要用軟擔架，宜用木板搬運。先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直放在身旁。木板放傷員一側(cè)，由2～3人扶傷員軀干。骨盆、肢體使成一整體滾動移至木板上。防止軀干扭轉(zhuǎn)或屈曲，禁用樓抱或一人抬頭，一人抬腿的方法。對頸椎損傷病員，要托住頭部并沿縱軸略加牽引與軀干一致滾動。傷員軀體與木板之間要用軟物熱好予以固定。搬動中要觀察呼吸道有否阻塞并及時排除。并檢查呼吸、心率和血壓等變化。予以糾正。

五、治療

（一)單純脊柱骨折

1.胸腰段骨折輕度椎體壓縮。穩(wěn)定型�；颊呖善脚P硬板床，腰部墊高。數(shù)日后即可背伸肌鍛煉（圖3-72)。經(jīng)功能療法可使壓縮椎體自行復位，恢復原狀。3～4周后即可下床活動。

圖3-72 脊柱骨折功能療法（1-3)拱橋式（4-6)燕式

2.胸腰段重度壓縮超過50%。應予以閉合復位。①可用兩桌法過伸復位。用兩張高度相差30公分左右的桌子，桌上各放一軟枕，傷員俯臥，頭部置于高桌上，兩手把住桌邊，兩大腿放于低桌上，要使胸骨柄和恥骨聯(lián)合部懸空（圖3-73)利用懸垂的體重約10分鐘后即可逐漸復位。復位后在此位置上石膏背心固定（圖3-75)。固定時間需3個月。②可用雙踝懸吊法復位（圖3-73)。復位后同樣上石膏背心固定3個月。

圖3-73 脊柱骨折閉合復位

（1)兩桌法（2)懸吊法

3.頸椎骨折或脫位。壓縮移位輕者，用頜枕吊帶牽引復位（圖3-74)。牽引重量3～5kg。復位后用頭胸石膏固定3個月。壓縮移位重者，用持續(xù)顱骨牽引復位（圖3-74)。牽引重量可增加到6～10kg。攝X線片復查，復位后用頭胸石膏固定3個月，牽引復位失敗者需切開復位內(nèi)固定。

4.胸腰段不穩(wěn)定型脊柱骨折，椎體壓縮超過1/2以上、畸形角大于20°、或伴有脫位可考慮開放復位內(nèi)固定。后路常用的內(nèi)固定技術(shù)是哈靈頓棒（Harringron Rod)，或Dick椎弓根釘內(nèi)固定器。

（二)脊柱骨折合并脊髓損傷

脊髓損傷的功能恢復主要取決于脊髓損傷程度，但及早解除對脊髓的壓迫是保證脊髓功能恢復的首要問題。手術(shù)治療是對脊髓損傷患者全面康復治療的重要部分。手術(shù)目的是恢復脊柱正常軸線，恢復椎管內(nèi)徑，直接或間接地解除骨折塊或脫位對脊髓神經(jīng)根的壓迫，穩(wěn)定脊柱（通過內(nèi)固定加植骨融合)。其手術(shù)方法有：

1.切開復位內(nèi)固定術(shù)：①在胸腰段常用哈靈頓棒（Harringron’s Rod)，或魯凱棒加鋼絲（Luque Rod and wire)；另外有Dick椎弓根鏍釘內(nèi)固定器等方法。②在頸椎常用鋼絲棘突內(nèi)固定加植骨融合。

圖3-74 頸椎骨折脫位牽引復位

（1)頜枕帶牽引（2)顱骨牽引

2.減壓術(shù)。 ①對胸腰段的爆裂性骨折或陳舊性骨折，采用前路減壓術(shù)，或側(cè)前方減壓術(shù)。減壓同時可椎體間植骨融合。也可配合應用內(nèi)固定（椎體鋼板或釘)。后路的單純椎板切除減壓術(shù)達不到目次，弊多利少目前都不主張采用。②對頸椎骨折向后移位壓迫脊髓時，行頸椎前路減壓術(shù)，同時行椎間植骨融合。

3.綜合治療。①脫水療法。應用20％甘露醇200毫升；每日1～2次，目的是減輕脊髓水腫。②激素治療。應用地塞米松10～20毫克靜脈滴注，每日一次。對緩解脊髓的創(chuàng)傷性反應有一定意義。③一些自由基清除劑如維生素E、A、C及輔酶Q等；鈣通道阻滯劑，利多卡因等的應用被認為對防止脊髓損傷后的繼發(fā)損害有一定好處。

圖3-75 石膏背心固定

4.并發(fā)癥的防治

（1)防治褥瘡。截癱病人皮膚失去感覺，局部血循不佳，骨隆起部皮膚長期受壓后易發(fā)生褥瘡，引起感染和炎性滲出，并可向深部發(fā)展達到骨骼引起骨髓炎，褥瘡不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。防止方法：①保持床墊平軟，避免尿糞污染，定期清潔保持皮膚干燥。②第兩小時翻身一次，日夜堅持。③對骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等處，用軟墊或氣墊保護。局部每日用25～50%酒精擦洗，滑石粉按摩。④若已發(fā)生褥瘡可行理療、紫外線照射，換藥時剪去壞死組織，并應用一些化腐生機類藥物。待炎癥控制，肉芽新鮮時作轉(zhuǎn)移皮辦閉合傷口。

（2)防止泌尿系統(tǒng)感染。因尿潴留需長期留置導尿管，易發(fā)生泌尿道感染和結(jié)石。防止方法：①插導尿管時嚴格無菌技術(shù)，導尿管每周更換一次。②沖洗膀胱每日1～2次，可用生理鹽水，3%硼酸液或0.1～0.05%呋喃西林液沖洗。③導尿管每4小時開放一次，以訓練形成自動膀胱，避免膀胱長期空虛而攣縮使膀胱容量減小。④鼓勵病人多飲水，每日3000毫升以上。⑤膀胱殘余尿量小于100毫升時即可拔除導尿管。⑥有感www.med126.com染時使用抗菌素治療。目前認為預防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施是不予留置導尿管，采用第4小時一次的間歇性導尿。

（3)關(guān)節(jié)僵硬和畸形的防治。因肢體癱瘓或痙攣在下肢常發(fā)生足下垂，髖內(nèi)收畸形，關(guān)節(jié)也常發(fā)生僵硬。另外在髖關(guān)節(jié)周圍可發(fā)生異位骨化。防治辦法是每日被動活動和按摩肢體，把肢體關(guān)節(jié)置于功能位，用護架支起被褥，防止壓迫足趾形成足下垂。

（4)呼吸道感染的防治。高位截癱患者肋間肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易發(fā)生肺部感染。防治辦法是鼓勵翻身、咳嗽，按膚協(xié)助咳痰，必要時用吸引器吸出。每日作蒸氣吸入2～3次。分泌物粘稠量多，無力排出者必要時作氣管切開。

（5)對癥治療。①頸髓損傷時常發(fā)生高燒（40℃以上)，主要是植物神經(jīng)系功能紊亂，對周圍環(huán)境溫度的變化喪失調(diào)節(jié)和適應能力所致。加上癱瘓平面以下無汗不能排熱。防治辦法是物理降溫如冰敷、酒精擦澡、冰水灌腸。其次是輸液，應用抗菌素等。②便泌處理，采用腹部按摩、番瀉葉泡茶喝。應用開塞露、液體石臘，必要時2～3天灌腸一次。

六、截癱病人的康復

世界衛(wèi)生組織為康復下的定義是綜合地應用醫(yī)學、社會、教育、職業(yè)和其他措施對殘疾者進行訓練以減輕致殘因素造成的后果，盡量提高其活動功能和改善生活自理能力以重返社會為目的。

早期正確的指導和幫助截癱患者進行功能訓練，進行心理康復調(diào)動患者主觀能動性，增強克服困難的意志鍛煉，使之盡快地適應出院后的生活及工作，其內(nèi)容包括：①終身健康自我管理，如尿路管理、防止合并癥的管理。②功能訓練，包括生活自理。③職業(yè)訓練，使之能自食其力，對社會作出貢獻等都是康復的內(nèi)容。