骨科學(xué):第二節(jié)　骨折合并癥及治療

一、早期合并癥

對(duì)傷員要進(jìn)行全面的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理影響生命的多發(fā)傷及合并癥，如休克、顱腦損傷、胸、腹部臟器傷及出血等。

常見(jiàn)的骨折合并癥及處理：

（一)血管傷 　鄰近骨折的大血管可被刺破或壓迫，引起肢體循環(huán)障礙，如肱骨髁上骨折可損傷肱動(dòng)脈（圖3－12)；股骨下端骨折及脛骨上端骨折可損傷腘動(dòng)脈；鎖骨骨折可損傷鎖骨下動(dòng)脈。重要的動(dòng)脈損傷可危及生命，引起肢體壞死或缺血攣縮。重要的靜脈傷也可造成嚴(yán)重的后果。

圖3-12 肱骨髁上骨折合并血管傷

動(dòng)脈傷的表現(xiàn)：傷口搏動(dòng)性出血，或局部有搏動(dòng)性血腫迅速擴(kuò)大，并有嚴(yán)重的腫痛。肢體遠(yuǎn)側(cè)血管摸不到搏動(dòng)或很微弱，溫度低，顏色蒼白。對(duì)重要的動(dòng)脈傷要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和探查處理。

（二)神經(jīng)傷 　對(duì)骨折傷員，都應(yīng)檢查患肢的運(yùn)m.bhskgw.cn動(dòng)和感覺(jué)，判斷有無(wú)神經(jīng)損傷。如肱骨干骨折，可有橈神經(jīng)損傷。肱骨內(nèi)髁或內(nèi)上髁骨折，可合并尺神經(jīng)傷。橈骨下端骨折可傷及正中神經(jīng)。腓骨頸骨折可傷及腓總神經(jīng)。骨折合并神經(jīng)傷，應(yīng)根據(jù)不同情況，決定及探查神經(jīng)或觀察一段時(shí)間無(wú)恢復(fù)時(shí)再作探查手術(shù)。

（三)缺血性攣縮 　肢體由于嚴(yán)重缺血，造成肌肉壞死或攣縮，因神經(jīng)缺血和瘢痕壓迫，常有神經(jīng)部分癱瘓，使肢體嚴(yán)重殘廢。這種情況多發(fā)生在上肢肱骨骨髁上骨折，尺、橈骨骨折等。造成肌肉缺血的原因，有的因?yàn)樾�夾板或石膏過(guò)緊，影響靜脈回流和動(dòng)脈血供，有的因?yàn)橹珓?dòng)脈受壓（圖3－13)、血管破裂、血栓形成和血管痙攣引起。

圖3－13 肱骨髁上骨折肱動(dòng)、靜脈壓易引起缺血性攣縮

缺血攣縮的早期表現(xiàn)：橈動(dòng)脈搏動(dòng)變?nèi)趸蛳麥�，手指和腕呈屈曲，不能自�?dòng)伸指（拇)和伸腕，被動(dòng)活動(dòng)也受到限制并引起疼痛。手和前臂麻木，發(fā)冷或脹痛，如不即時(shí)處理，肌肉即漸壞死，形成瘢痕攣縮。

處理上貫徹“預(yù)防為主”的方針，如小夾板或石膏過(guò)緊，應(yīng)立即松解，否則后果是嚴(yán)重的。如肱動(dòng)脈損傷，有缺血攣縮表現(xiàn)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，手部發(fā)冷疼痛，應(yīng)立即探查肱動(dòng)脈，根據(jù)情況作處理。如有血栓形成，應(yīng)作切除，修復(fù)血管。如為血管痙攣，應(yīng)用生理鹽水?dāng)U張血管。如為血管斷裂，應(yīng)作對(duì)端吻合或自體靜脈移植修復(fù)血管。

在晚期病案中，手指（拇)及腕關(guān)節(jié)由于屈曲畸形，拇指內(nèi)收畸形，嚴(yán)重地影響手的功能（圖3－14)。治療上采取自動(dòng)和被動(dòng)伸直活動(dòng)，使用伸直指間關(guān)節(jié)，外展拇指和伸腕強(qiáng)簧夾板；必要時(shí)探查正中神經(jīng)和尺神經(jīng)，延長(zhǎng)屈指肌腱，并考慮用橈側(cè)伸腕長(zhǎng)肌加強(qiáng)，以及去除近排腕骨等。

圖3-14 缺血性攣縮畸形

1 較輕的缺血性攣縮　2 嚴(yán)重的缺血性攣縮

（四)感染　開(kāi)放性骨折易有感染，如化膿性骨髓炎，蜂窩組織炎，敗血癥，破傷風(fēng)與氣性壞疽。要求傷后及時(shí)作好清創(chuàng)術(shù)及使用抗菌素，預(yù)防和控制感染，已有感染要及時(shí)引流。

（五)內(nèi)臟損傷 　如骨盆骨折，骨刺可刺破膀胱、尿道和直腸；肋骨骨折可刺破胸膜和肺引起血氣胸；顱骨骨折常合并顱腦損傷，顱內(nèi)出血等。對(duì)內(nèi)臟損傷，要優(yōu)先緊急處理，待傷員全身情況允許時(shí)及早處理骨折。

（六)關(guān)節(jié)損傷　骨折穿入關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可引起關(guān)節(jié)內(nèi)出血，關(guān)節(jié)面不平，可形成關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和機(jī)械障礙，使關(guān)節(jié)動(dòng)變減少或形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。如處理及時(shí)，復(fù)位良好，可避免和減輕上述情況。

（七)脂肪栓塞 　少見(jiàn)，一般認(rèn)為骨折和手法復(fù)位后骨髓腔內(nèi)脂肪進(jìn)入破裂的血管內(nèi)，可引起肺或腦血管脂肪栓塞。

對(duì)脂肪栓塞尚無(wú)特效療法，應(yīng)注意預(yù)防，急救時(shí)要妥善固定骨折，復(fù)位時(shí)手法要輕柔。已發(fā)生者采取對(duì)癥治療。

（八)靜脈栓塞 　少見(jiàn)，因血管挫傷引起，多發(fā)生在股骨骨折，有股靜脈或骼外靜脈栓塞。臨床表現(xiàn)為肢體腫脹，側(cè)枝循環(huán)建立后，腫脹逐漸消退。

（九)墜積性肺炎 　年老體弱的病員，翻身困難，尤其是用大型石膏固定，不能翻身，易發(fā)生墜積性肺炎。應(yīng)注意多翻身，鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)。如已發(fā)生，除上述措施外，應(yīng)給予抗菌素，給氧，作霧化吸入等。

二、晚期合并癥

（一)一般的合并癥

1．腎結(jié)石　 長(zhǎng)期臥床可引起全身骨骼廢用性脫鈣，尿中排鈣量增加，可引起腎結(jié)石及泌尿系感染。應(yīng)注意早期活動(dòng)，多飲水，以防止其形成。

2．壓瘡　 多由于長(zhǎng)期臥床，自己不能翻身或石膏壓迫引起。脊柱骨折合并截癱時(shí)更易發(fā)生。壓瘡的發(fā)生與否是評(píng)價(jià)醫(yī)療作風(fēng)與醫(yī)護(hù)質(zhì)量的指標(biāo)之一。壓瘡的預(yù)防方法在于勤檢查，勤翻身，勤按摩和保持局部清潔、干燥。

（二)局部的合并癥

1．關(guān)節(jié)僵硬與骨質(zhì)脫鈣，長(zhǎng)期固定可引起關(guān)節(jié)僵硬，骨質(zhì)脫鈣和肌肉萎縮，造成肢體功能?chē)?yán)重障礙。應(yīng)注意采取“動(dòng)”、“靜”結(jié)合的療法。如用石膏固定，去固定后應(yīng)加強(qiáng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，恢復(fù)功能。

2．骨化性肌炎，骨折后骨膜被撒裂移位，其下有血腫形成，機(jī)化成肉芽組織，然后骨化，并非因肌肉創(chuàng)傷形成骨質(zhì)。因此又稱損傷性骨化。X線照片上相當(dāng)于肌肉位置顯示骨化陰影。

骨化性肌炎肘部最為多見(jiàn)，如肱骨髁上骨折或肘關(guān)節(jié)脫位。肘部損傷后如活動(dòng)過(guò)早，尤其是被動(dòng)活動(dòng)，血腫擴(kuò)散，形成廣泛的骨膜下血腫骨化，終致關(guān)節(jié)僵硬。因此，肘部傷后，禁忌被動(dòng)活動(dòng)。股四頭肌髕骨上附麗撒脫處及髖關(guān)節(jié)周?chē)�均可發(fā)生骨化性肌炎。關(guān)節(jié)脫位后若復(fù)位過(guò)遲，創(chuàng)傷較大，亦可發(fā)生。預(yù)防方法是早期復(fù)位，避免早期活動(dòng)。如骨化已成熟，對(duì)肢體功能影響嚴(yán)重，在骨化范圍已局限致密時(shí)，可考慮切除骨化部分，以改進(jìn)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。

3．骨無(wú)菌性壞死 　又m.bhskgw.cn/wszg/稱骨缺血性壞死，即骨折后因循環(huán)不足引起骨質(zhì)壞死，如腕舟狀骨骨折后舟狀骨壞死，股骨頸骨折后股骨頭壞死及距骨骨折后距骨體壞死等。處理方法是早期復(fù)位，固定較長(zhǎng)時(shí)間，在骨壞死現(xiàn)象消失前不負(fù)重。若無(wú)菌壞死不能治愈，應(yīng)考慮手術(shù)，如腕舟骨壞死可考慮關(guān)節(jié)融合。如股骨頭壞死，可考慮作人工股骨頭置換術(shù)，人工關(guān)節(jié)節(jié)置換術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)；距骨體壞可考慮作踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。

4．畸形連接和生長(zhǎng)畸形　骨折對(duì)位不食，有重疊及成角畸形，如不糾正，將發(fā)生畸形連接。預(yù)防的方法是爭(zhēng)取早期復(fù)位。如畸形過(guò)大，影響功能，可手術(shù)糾正畸形，重新對(duì)位固定。

骨骺損傷后，由于骨骺生長(zhǎng)的速度不同而出現(xiàn)畸形，如股骨下端骨骺端損傷后，可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。預(yù)防的方法，在于正確對(duì)位和良好固定。畸形發(fā)生后，如影響功能較大，可考慮手術(shù)糾正。

5．骨折延遲連接和骨不連接在應(yīng)愈合的時(shí)間內(nèi)尚無(wú)愈合稱為延遲連接。繼續(xù)固定并加強(qiáng)功能鍛煉，可望愈合。因固定不當(dāng)，骨折局部經(jīng)常活動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間后骨折修復(fù)活動(dòng)停止，骨折端平滑，骨折間隙變寬，骨折端硬化成假關(guān)節(jié)，骨髓腔閉塞，叫做不連接；活動(dòng)時(shí)雖然不痛，但肢體功能喪失。治療的方法是：部分切除硬化骨質(zhì)，鉆通髓腔，植骨及內(nèi)固定。如骨缺損較多，可采用帶血管骨移植修復(fù)。

預(yù)防延遲連接和不連接的措施：

（1)早期適當(dāng)復(fù)位及固定，經(jīng)常進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)循環(huán)，加速骨愈合。循環(huán)不佳的骨折，如腕舟狀骨骨折，固定的時(shí)間要夠長(zhǎng)直至愈合。

（2)勿過(guò)度牽引，如股骨骨折，應(yīng)隨時(shí)檢查肢體的長(zhǎng)度，及時(shí)適當(dāng)增減牽引的重量。

（3)骨折間嵌入軟組織，需要及時(shí)手術(shù)治療。

（4)預(yù)防和控制感染。

（5)不作不必要的手術(shù)復(fù)位，必須手術(shù)時(shí)，要盡量少剝離骨膜，術(shù)中不去除與軟組織有聯(lián)系的骨塊和較大的游離骨塊，避免發(fā)生骨缺損。

（6)注意全身健康情況。