運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理病人，要求有系統(tǒng)、完整、能反映護(hù)理全過(guò)程的記錄，包括有關(guān)病人的資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理計(jì)劃及效果評(píng)價(jià)，構(gòu)成護(hù)理病歷。書(shū)寫(xiě)要求詳細(xì)記錄、突出重點(diǎn)、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。
一、首頁(yè)
首頁(yè)多為表格式，主要內(nèi)容為患者的一般情況、簡(jiǎn)要病史、心理狀態(tài)及護(hù)理體檢等（表23－2)。在記錄中應(yīng)注意：
1．反映客觀(guān)，不可存在任何主觀(guān)偏見(jiàn)。從病人及其家屬處取得的主觀(guān)資料要用引號(hào)括明。
2．避免難以確定的用詞，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。
3．除必須了解的共性項(xiàng)目外，還應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)一步收集資料，以判斷確定護(hù)理問(wèn)題。
二、計(jì)劃護(hù)理單
是指護(hù)理診m.bhskgw.cn/shiti/斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)的書(shū)面記錄（表23－3)。
1．護(hù)理診斷是患者存在的和潛在的健康問(wèn)題。
2．護(hù)理目標(biāo)是制定計(jì)劃的指南和評(píng)價(jià)的依據(jù)。
3．護(hù)理措施是針對(duì)護(hù)理診斷所制定的具體方案。
4．評(píng)價(jià)則是在實(shí)施護(hù)理過(guò)程中和護(hù)理后患者感覺(jué)及客觀(guān)檢查結(jié)果的記錄。
護(hù)理計(jì)劃書(shū)寫(xiě)尚無(wú)完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有：①個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃；②標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理計(jì)劃；③計(jì)算機(jī)制定的護(hù)理計(jì)劃三大類(lèi)。
三、病程記錄
護(hù)理病程記錄是對(duì)患者病情動(dòng)態(tài)及病情恢復(fù)和進(jìn)展情況的記錄，包括估計(jì)資料的記錄，護(hù)理措施，醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄以及病人對(duì)醫(yī)療和護(hù)理措施的反應(yīng)（表23－4)。
病程記錄頻率取決于病人的狀況，一般病人3－4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨時(shí)記錄。
四、護(hù)理小結(jié)
護(hù)理小結(jié)是患者住院期間護(hù)士按護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行護(hù)理的概括記錄。包括病人入院時(shí)的狀態(tài)，護(hù)理措施實(shí)施情況，護(hù)理效果是否滿(mǎn)意，護(hù)理目標(biāo)是否達(dá)到，護(hù)理問(wèn)題是否解決，有否護(hù)理并發(fā)癥，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和存在的問(wèn)題等。
五、出院指導(dǎo)
出院指導(dǎo)是指在患者出院前夕所給予的指導(dǎo)和訓(xùn)練。出院指導(dǎo)是住院護(hù)理計(jì)劃的繼續(xù)，有助于病人從醫(yī)院環(huán)境過(guò)度到家庭環(huán)境，使病人獲得自理能力，鞏固療效，提高健康水平。
出院指導(dǎo)的原則：根據(jù)病人的疾病特點(diǎn)、個(gè)性特征、文化程度、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)條件做到重點(diǎn)突出，通俗易懂，因人施導(dǎo)，達(dá)到個(gè)體化要求。
出院指導(dǎo)的內(nèi)容：針對(duì)患者身心現(xiàn)狀與對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、功能鍛煉、衛(wèi)生保健、定期復(fù)查等方面的注意事項(xiàng)。
責(zé)任護(hù)士應(yīng)將對(duì)病人出院后的健康指導(dǎo)記錄在護(hù)理小結(jié)（出院小結(jié))之后，另寫(xiě)一份交給病人。
表23－2護(hù)理病歷首頁(yè)
| 姓名 冠× | 性別 男 | 年齡 72s | 床號(hào) 13 | 住院號(hào) 179872 | |||
| 民族:漢 | 職業(yè)：離休干部 | 文化程度：高中 | 婚姻：已婚 | 入院時(shí)間：94.9.13 11 | |||
| 入院診斷 支氣管哮喘 | 出院診斷 | 記錄時(shí)間 94.9.13.3pm | 通知軍醫(yī)時(shí)間 | ||||
| √ 入院方式：臥位、坐位、步行 | √ 入院處理：洗澡、更衣、未處理。 | ||||||
| 入院介紹： | 對(duì)癥宣教，住院須知（飲食、休息、衛(wèi)生、探視、陪客、物資保管等等 | ||||||
| 入院原因： | 間斷氣喘十一年，加重三個(gè)月，出現(xiàn)呼吸困難一天。 | ||||||
| 護(hù)理檢查： | √ 神志：清楚、嗜睡、恍惚 | ||||||
| √ | |||||||
| 呼吸：平穩(wěn)、困難、端坐呼吸。咳嗽：有痰、無(wú)痰。 | |||||||
| √ | |||||||
| 表情：正常、淡漠、痛苦面容。對(duì)光反應(yīng)：存在、遲鈍、消失。 | |||||||
| √ | |||||||
| 全身營(yíng)養(yǎng) | 良好、一般、欠佳、惡病質(zhì)。四肢活動(dòng)：自如障礙癱。 | ||||||
| √ | |||||||
| 皮 膚 | 正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。 | ||||||
| √ | |||||||
| 五官功能 | 耳聽(tīng)力正常、下降。鼻通氣好、差。過(guò)敏史（有無(wú))。 | ||||||
| √ √ | |||||||
| 口腔粘膜 | 正常、潰瘍、白斑。牙齦：正常、紅腫、出血。 | ||||||
| 引流物及傷口情況 | 無(wú) | ||||||
| √ | |||||||
| 心理狀態(tài) | 開(kāi)朗、焦慮、憂(yōu)愁、恐懼、思念。其它： | ||||||
| 對(duì)疾病認(rèn)識(shí) | 一般了解對(duì)護(hù)理要求 希望得到良好的護(hù)理 | ||||||
| √ | |||||||
| 生活習(xí)慣 | 飲食：谷類(lèi) 睡眠：好、失眠。嗜好：無(wú)特殊 | ||||||
| √ | |||||||
| 大小便 | 正常、便秘、失禁。 | ||||||
| 入院護(hù)理診斷 | 低效性呼吸型態(tài)，嚴(yán)重喘息；活動(dòng)無(wú)耐力，嚴(yán)重喘息；便秘，年老活動(dòng)量少；失眠，與日間睡眠有關(guān)。 | ||||||
| 護(hù)士長(zhǎng)簽名：張× 責(zé)任護(hù)士簽名：趙× | |||||||
表23－3計(jì)劃護(hù)理
姓名 冠 科別 內(nèi) 床號(hào) 13 住院號(hào) 179872
| 日期 | 護(hù)理診斷 | 護(hù)理目標(biāo) | 護(hù)理措施 | 效果評(píng)價(jià) |
| 9－13 | 低效性呼吸型態(tài)：由于嚴(yán)重喘息所致，表現(xiàn)為喘憋。 活動(dòng)無(wú)耐力，由于喘息所致，表現(xiàn)為乏力，活動(dòng)水平下降 | 病人1周內(nèi)喘憋癥狀緩解，能保持有效的呼吸。 病人在1周內(nèi)掌握活動(dòng)量和持續(xù)時(shí)間的限制，能夠交替進(jìn)行活動(dòng)和休息。 | 1．密切觀(guān)察病人的病情變化，觀(guān)察記錄病人的呼吸型態(tài)，包括呼吸頻率、深度、節(jié)律、有無(wú)紫紺和呼吸困難。 2．給予病人鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量（2升／分)吸氧 3．遵醫(yī)囑給予平喘解痙藥物治療，并觀(guān)察記錄藥物對(duì)呼吸型態(tài)的效果。 4．在病人呼吸困難期間，守侯并安慰病人，給予情感支持。 5．保持室內(nèi)空氣新鮮，每天早晚各通風(fēng)半小時(shí)。 6．指導(dǎo)病人進(jìn)行緩慢的縮唇腹式呼吸。 7．注意輸液速度不超過(guò)20滴／分 8．給予病人抬高床頭，取半臥位臥床休息，協(xié)助病人生活護(hù)理。 1．觀(guān)察記錄病人對(duì)日�；顒�(dòng)的耐受水平。 2．指導(dǎo)病人掌握活動(dòng)限度，一旦出現(xiàn)喘憋、呼吸困難，出汗時(shí)即停止活動(dòng)。 3．協(xié)助病人生活護(hù)理。 4．囑病人有動(dòng)作或活動(dòng)量較大的事情時(shí)要請(qǐng)護(hù)士幫助，不要過(guò)勞。 5．隨著病情好轉(zhuǎn)，指導(dǎo)病人逐漸增加活動(dòng)量，鍛煉活動(dòng)耐力（活動(dòng)范圍從床邊室內(nèi)逐漸到室外，最后達(dá)到生活自理。 6．提供病人高蛋白、高熱量、高維生素和多纖維素飲食，以增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)身體活動(dòng)耐力。 | 9．18目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)－病人喘憋癥狀緩解呼吸平穩(wěn)。 9．20目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)――病人能夠掌握活動(dòng)量和持續(xù)時(shí)間的限制，并交替進(jìn)行活動(dòng)和休息，生活已能自理。 |
表23－3 計(jì)劃護(hù)理單
姓名 冠 科別 內(nèi) 床號(hào)13 住院號(hào) 179872
| 日期 | 護(hù)理診斷 | 護(hù)理目標(biāo) | 護(hù)理措施 | 效果評(píng)價(jià) |
| 9－13 | 便秘：由于所老，活動(dòng)量減少所致 | 病人3天內(nèi)便秘解除并能保持大量通暢 | 1.囑病人平時(shí)多飲水，每天不少1500ml 2．給病人飲食中增加纖維素含量，并囑家屬探視時(shí)給病人帶香蕉、水果和蜂密。 3．病人喘息緩解期間，協(xié)助病人下床適當(dāng)活動(dòng)。 4．必要時(shí)給予口服緩瀉劑。 5．給病人講解維持正常排泄型態(tài)所需的知識(shí)，包括飲食搭配，適當(dāng)活動(dòng)，飲水量等。 | 9．16目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)－病人大便保持形狀。 |
| 9－14 | 失眠：與日間睡眠有關(guān) | 病人2天內(nèi)恢復(fù)正常睡眠規(guī)律：22:00pm～6:00pm ，并主訴夜間睡眠好。 | 1．建立生活的新秩序，用新的生活規(guī)律，調(diào)適心理節(jié)奏。 ①病情平穩(wěn)時(shí)，囑病人在7：00am至9:00am不睡眠，想睡時(shí)，可聽(tīng)錄音 看報(bào)②囑家屬多與病人在日間進(jìn)行交談，通過(guò)信息交流使大腦皮層經(jīng)常得到興奮刺激，增強(qiáng)腦力活動(dòng)。 2．白天吃一些動(dòng)物蛋白質(zhì)（動(dòng)物蛋白質(zhì)中含有酪氨酸，有抗5－羥色胺的作用)，使大腦皮層興奮 3．睡前不飲濃茶或看情節(jié)激烈的電視、小說(shuō)。 4．睡前協(xié)助病人做一些幫助睡眠的活動(dòng)，晚餐不吃得過(guò)飽，睡前溫水洗腳。 | 9．16目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)－病人精神好，睡眠正常。 |
表23－4護(hù)理病程記錄
姓名 寇 某 科別： 內(nèi) 床號(hào)：13 住院號(hào) 179872
| 日期 | 時(shí)間 | 護(hù) 理 記 錄 | |
| 9-13 | 30 11 am | 病人由家屬扶行入院，給病人介紹病房環(huán)境，并將病人帶到病床旁。病人喘息較重，將床頭抬高，給予持續(xù)低流量吸氧2升／分，并通知醫(yī)生，對(duì)病人及家屬進(jìn)行探視制度、飲食制度、物品管理制度、陪住制度、住院須知、作息時(shí)間等介紹，希望得到配合。由于喘息病人食欲較差，故須協(xié)助病人進(jìn)食，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。治療上根據(jù)醫(yī)囑給予抗炎、平喘對(duì)癥處理。 | 趙× |
| 3pm | 與病人進(jìn)行簡(jiǎn)單的交談，了解病人的既往生活習(xí)慣，飲食狀況，病史家庭情況等，制定護(hù)理計(jì)劃 | 趙× | |
| 30 3pm | 病人突然氣喘，帶有哮喘音，不能平臥，大汗，紫紺，惡心嘔吐。即刻通知醫(yī)生，并守侯在病人身邊，清理嘔吐物，安慰病人m.bhskgw.cn/wszg/不要過(guò)于緊張。根據(jù)醫(yī)囑停止青霉素靜脈滴注，給予靜脈滴氫化考的松200mg，肌注喘定0.25g，靜推氟美松5mg，舒喘靈氣霧劑噴霧一次。2小時(shí)后癥狀緩解。 | 趙× | |
| 9-14 | 9am | 晨間護(hù)理詢(xún)問(wèn)病人病情，病人主訴昨夜睡眠較差，只睡了2－3小時(shí)，不能平臥，對(duì)病人進(jìn)行健康教育，靜脈輸液。 | 趙× |
| 30 9 am | 病人再次突發(fā)氣喘，大汗、紫紺，端坐位，呼吸困難伴哮鳴音。即刻通知醫(yī)生，停止青霉素靜脈滴注，給予氫化考的松200mg靜滴，肌注喘定0.5g靜推氟美松5mg，并保持病室的安靜，半小時(shí)后癥狀緩解，哮喘再次發(fā)作,均與輸入青霉素有關(guān)，建議是否停止青霉素治療。 | 趙× | |
| 3pm | 與病人交談，了解病人的應(yīng)付能力，給予安慰，并指導(dǎo)病人進(jìn)行縮唇腹式呼吸，給病人洗臉、洗腳、修剪指甲，做好生活護(hù)理。 | 趙× | |
| 9-15 | 10am | 病人精神好，坐位，主訴夜間睡眠較好，無(wú)喘息，自我感覺(jué)好。與病人交談，了解病人心理狀態(tài)，交談中得知病人對(duì)其子女不太滿(mǎn)意，不能常來(lái)探望，有時(shí)感到很生氣。勸慰病人子女已成家，有孩子需要照顧，工作繁重、要多體諒，并為病人做飲食指導(dǎo)，囑其每日?qǐng)?jiān)持多吃一些粗纖維的蔬菜及水果，適當(dāng)活動(dòng)防止便秘。 | 趙× |
| 9－16 | 10am | 病人精神好，主訴近日來(lái)喘息減輕，無(wú)胸悶癥狀。 | 趙× |
| 3pm | 協(xié)助病人活動(dòng)，進(jìn)行簡(jiǎn)單的自我護(hù)理指導(dǎo)，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心 | 趙× | |
| 9-18 | 2pm | 病人一般情況良好，無(wú)不適主訴，食欲好，可平臥，呼吸平穩(wěn)，語(yǔ)言連貫。病人主訴近日發(fā)現(xiàn)有手抖現(xiàn)象，向病人解釋是舒喘靈的副作用，停藥后會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。 | 趙× |
| 9-20 | 3pm | 晚間護(hù)理，病人已能進(jìn)行生活自理，心情開(kāi)朗，對(duì)護(hù)理工作表示滿(mǎn)意，告訴病人根據(jù)氣溫變化增減衣服，平日要注意鍛煉身體。 | 趙× |
| 9-23 | 2pm | 病人病情平穩(wěn)，明日出院，對(duì)病人進(jìn)行出院指導(dǎo)。 | 趙× |
護(hù)理小結(jié)
通過(guò)對(duì)此病人的護(hù)理，制訂了護(hù)理計(jì)劃，并做具體的實(shí)施，病人能夠理解并積極配合，取得了一定效果。
通過(guò)護(hù)理此病人，我認(rèn)為在護(hù)理工作中應(yīng)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是：對(duì)于每一位病人的藥物治療副作用、療效觀(guān)察是非常必要的。另外，做好病人的心理護(hù)理，消除病人心理上的不利因素是非常重要的。
出院指導(dǎo)
1.出院后遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定時(shí)復(fù)查。
2.平日生活規(guī)律，注意氣侯變化，避免著涼感冒。
3.適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力。
4.注意休息，避免勞累。
5.保持心情舒暢，消除恐懼心理。
責(zé)任護(hù)士：趙
護(hù)士長(zhǎng)：張
96年9月23日
