默克家庭診療手冊:第112節(jié)　胃腸道急癥

一些胃腸道疾病可能是致命的，有時需要緊急外科手術治療。這些疾病包括：消化道出血、消化道機械性梗阻、麻痹性腸梗阻（一種腸道正常收縮運動的暫時停止)、闌尾炎和腹膜炎（腹腔內(nèi)表面層的炎癥)。

胃腸道出血

從口腔到肛門整個消化道的任何部位都可能出血，可表現(xiàn)為糞便或嘔吐物中帶血或只能被化驗方法才能探查出來的隱血。消化道任何部位的出血都可因另外的出血性疾病而加重。

胃腸道出血的部位和原因

【癥狀】

可能出現(xiàn)的癥狀包括嘔吐血液（嘔血)、解黑色柏油樣糞便和從直腸來的肉眼可見的鮮血（便血)。通常，黑色柏油樣大便來自較高部位的胃腸道，例如胃和十二指腸；黑顏色是因為血液在被排出體外之前暴露于胃酸和細菌的作用所致。大約60ml的血液就能產(chǎn)生柏油樣大便。一次嚴重的出血可產(chǎn)生長達一周的柏油樣大便，因此，持續(xù)出現(xiàn)柏油樣糞便并不一定意味著繼續(xù)出血。

長期出血的病人可出現(xiàn)貧血癥狀，如易倦、面色蒼白、胸痛和頭重腳輕的感覺。在沒有這些癥狀的病人，醫(yī)生可讓病人從臥位坐起后測量血壓，此時可發(fā)現(xiàn)血壓出現(xiàn)不正常的下降。

提示有嚴重失血的癥狀包括脈搏增快、低血壓和尿量減少，還可有畏寒、四肢冰涼。因失血所致的大腦供血不足，可導致病人出現(xiàn)意識模糊、定向力障礙、嗜睡，甚至休克。

不同病人嚴重失血的癥狀不同，取決于是否患有其他一些疾病。例如，有冠狀動脈疾病的患者可突然出現(xiàn)心絞痛或心臟病發(fā)作的癥狀。在胃腸道嚴重出血的病人，其他疾病癥狀也會加重，如心臟功能衰竭、高血壓、肺疾病和腎功能衰竭。在有肝臟疾病的患者，血液在胃腸道可引起有毒物質產(chǎn)生，反過來引起一些癥狀，如性格改變、注意力和智力改變（肝性腦病)。

【診斷】

嚴重失血以后，紅細胞壓積測定通�？娠@示出血中紅細胞濃度下降。了解在出血發(fā)生之前有哪些癥狀，有助于醫(yī)生確定其出血原因。出現(xiàn)能被食物或抗酸劑緩解的腹痛提示有消化性潰瘍。然而，正在出血的潰瘍常常是不痛的。損傷胃內(nèi)表面的藥物，如阿司匹林引起的胃出血表現(xiàn)為糞便中有血。

胃腸道出血的病人，如伴有無明顯原因的食欲下降和體重減輕，應檢查有無癌腫的可能。對吞咽困難者，應檢查有無食管癌或食管狹窄。在出血前有強烈嘔吐和呃逆的病人，應注意食管撕裂傷，但大約一半的食管撕裂傷病人在出血前沒有這種嘔吐。便秘或腹瀉，同時糞便中有血或隱血者，可能是由下段腸道的癌腫或息肉引起，尤其是45歲以上者。糞便表面有新鮮血液可能是由痔瘡或直腸疾病如直腸癌所致。

醫(yī)生給病人作體格檢查時，可發(fā)現(xiàn)一些線索，提示出血的部位。例如，在直腸檢查時，注意尋找有無痔瘡、直腸撕裂傷和腫瘤。醫(yī)生根據(jù)懷疑出血來源于上胃腸道（食管、胃和十二指腸)或下胃腸道（下段小腸、大腸、直腸和肛門)，選擇進一步檢查。

對懷疑上胃腸道問題者，通常應首先經(jīng)鼻插入一胃管，抽吸胃液，觀察了解病情。胃液呈咖啡色，是由于血液被部分消化所致，提示出血速度較慢或已經(jīng)停止。抽出液體持續(xù)呈鮮紅色血液，提示正在大量出血。下一步，醫(yī)生常給病人作胃鏡檢查，檢查食管、胃和十二指腸，以發(fā)現(xiàn)出血病灶。如果沒有發(fā)現(xiàn)胃炎和胃或十二指腸潰瘍，可取活檢檢查�；顧z能確定病人的出血是否是由幽門螺桿菌引起。這種感染通�？山�(jīng)抗生素治療而治愈。

鋇灌腸X線檢查或內(nèi)鏡檢查，可了解下胃腸道有無息肉或癌腫。通過乙狀結腸鏡或結腸鏡，醫(yī)生可直接觀察到大腸的內(nèi)表面情況。

如果這些檢查沒有發(fā)現(xiàn)出血病灶，可作血管造影或注入放射性標記的紅細胞后進行核素掃描檢查。這兩種檢查技術在顯示血管結構異常所致出血時尤其有用。

【治療】

80％以上的胃腸道病人，其身體抵抗力能使出血自行停止。持續(xù)出血和有明顯失血癥狀者常常需要住院治療，甚至住進重癥監(jiān)護病房。

如果失血量大，可能需要輸血�？捎脡悍e紅細胞而不用全血，以免輸入太多的液體而加重血液循環(huán)的負擔。血容量恢復后，應密切觀察病人有無繼續(xù)出血的征象，如脈搏加快、血壓下降或有無再出現(xiàn)嘔血或便血。

下段食管靜脈曲張破裂出血可通過幾種方法來治療。方法之一是：經(jīng)口腔將一帶有氣囊的導管插入食管，將氣囊充氣以壓迫出血病灶。另一方法是將一些能引起靜脈炎癥和瘢痕形成的化學藥物注射到出血血管內(nèi)止血。

胃出血常常能通過內(nèi)鏡治療來止血，包括電凝出血血管或注射藥物引起血管內(nèi)血凝塊的形成。如果這些方法失敗，則需要外科手術治療。

下段腸道出血通常不需要緊急搶救治療。但是，必要時仍需作內(nèi)鏡治療或手術治療。有時，出血部位不能準確定位，則將可疑腸段手術切除。

動靜脈畸形出血

動靜脈畸形出血是由于連接動脈和靜脈的異常血管破裂所致。

胃腸內(nèi)表面動靜脈畸形的原因還不清楚。但是，已知本病常見于有心臟瓣膜病、腎臟或肝臟病的病人，有結締組織病的病人和經(jīng)腸道放射治療的病人。這些畸形血管的直徑可從一根魚線到人的小指粗細，容易出血，有時是嚴重出血，尤其在老年人。

【癥狀和診斷】

胃腸道動靜脈畸形出血通常引起嘔血或排柏油樣便。如果出血量大或長期失血，病人可出現(xiàn)貧血癥狀和失血的其他癥狀。這種出血通常沒有預兆即可發(fā)生。

內(nèi)鏡檢查可作出診斷。但是，動靜脈畸形有時難以發(fā)現(xiàn)，尤其是當出血量不大或因心輸出量減少引起血管部分塌陷時。

【治療】

治療原發(fā)疾�。ㄈ缧呐K瓣膜m.bhskgw.cn/jianyan/的外科手術治療或腎衰竭的腎移植治療)可消除胃腸道出血。通過內(nèi)鏡電凝出血血管來封閉出血灶，可達到治療出血的目的，但以后還可能出現(xiàn)新的畸形血管。補充鐵劑可治療失血造成的貧血。

腹痛

消化道或腹腔內(nèi)其他臟器的病變都可引起腹痛，如食管破裂、潰瘍穿孔、腸易激綜合征、闌尾炎、胰腺炎和膽石癥。一些疾病相對較輕，另一些疾病則可能是致命性的。醫(yī)生必須決定是立即采取治療措施，或者是能夠等待檢查結果出來后再作決定。

【診斷和治療】

腹痛的性質和腹痛與進餐或活動的關系可為診斷提供線索。如果家庭中其他成員有某些腹部疾病，如膽石癥，則病人可能有相同的疾病。

病人的臨床表現(xiàn)能夠提供重要線索。例如，黃疸常提示為肝臟、膽囊或膽管的疾病。

醫(yī)生作腹部體檢時，觸診檢查有無腹部壓痛和腫塊。當輕輕加壓于腹壁，病人感到腹部壓痛；當檢查的手突然離開腹壁時，病人感到腹痛突然加劇，稱為反跳痛。這一體征提示腹腔的內(nèi)層發(fā)生炎癥（腹膜炎)。

腹痛的診斷性檢查包括血液和小便化驗、X線檢查、超聲波掃描和CT。當疑診腹痛的原因是腸梗阻、臟器穿孔或破裂如膽囊、闌尾或腸道、或膿腫時，可施行緊急剖腹探查手術，以盡快明確診斷和進行治療。

需要外科手術治療的腹痛

機械性腸梗阻

機械性腸梗阻是腸道完全梗阻或嚴重影響腸內(nèi)容物通過的疾病。

梗阻可發(fā)生于腸道的任何部位。梗阻發(fā)生時梗阻部位以上的腸段仍有功能。當腸腔內(nèi)充滿食物、液體、消化液和氣體時，腸道會腫脹得像一根軟管。

在新生兒和嬰兒，腸梗阻的常見原因是出生缺陷，腸內(nèi)容物中有堅硬糞塊（胎糞)，或腸道自身扭轉（腸扭轉)。

在成人，胰腺癌、潰瘍瘢痕、既往手術、克羅恩病或結締組織的纖維帶纏住腸段等都可能引起十二指腸梗阻。當一部分腸道通過腹部的潛在開口（疝氣)，如腹壁肌肉薄弱處膨出并被嵌頓時，也可發(fā)生腸梗阻。罕見情況下，膽結石、未消化食物團塊或一大群蛔蟲也可造成腸梗阻。

在大腸，癌腫是腸梗阻的常見原因。腸袢扭轉或大塊糞便（糞嵌頓)也可引起腸梗阻。

如果梗阻阻斷了腸道的供血，這種情況稱為腸絞窄。大約25％的小腸梗阻病例發(fā)生腸絞窄。通常，腸絞窄的原因有：部分小腸在腹部潛在開口處嵌頓（絞窄性疝)、腸袢扭轉、腸袢套入另一腸袢之中（腸套疊)。腸絞窄發(fā)生僅6小時，即可發(fā)生腸壞疽、腸壁壞死，常引起穿孔，進而導致腹腔內(nèi)層的炎癥（腹膜炎)和感染。如不及時治療，病人常因此而死亡。

即使未發(fā)生腸絞窄，梗阻部位以上的腸段變得腫脹、膨大，腸粘膜腫脹和發(fā)生炎癥。如不治療，腸道可穿孔、腸內(nèi)容物漏入腹腔引起腹腔炎癥和感染。

引起腸絞窄的情況

腸絞窄（對腸道的供血阻斷)通常由以下三種情況之一引起。

【癥狀和診斷】

腸梗阻的癥狀包括腹部絞痛伴腹脹。腹痛為劇烈、持續(xù)性痛。常有嘔吐，大腸腸梗阻比小腸腸梗阻較晚發(fā)生嘔吐。完全性腸梗阻會引起嚴重的便秘，而部分性腸梗阻可引起腹瀉。發(fā)熱常見，尤其當腸壁穿孔時。腸穿孔能迅速引起腹膜嚴重炎癥和感染，致使病人休克。

醫(yī)生檢查病人腹部時，會檢查有無壓痛、腹部膨隆或腹部包塊。用聽診器聽診腹部可發(fā)現(xiàn)，由正常腸道收縮產(chǎn)生的腸鳴音變得很響，聲調(diào)高，或腸鳴音消失。如果腸穿孔引起腹膜炎，醫(yī)生觸診腹部時，病人會感到疼痛，當醫(yī)生突然松開手時，病人會感到疼痛突然加劇，即出現(xiàn)反跳痛的體征。

X線檢查可顯示出腸袢擴張，提示梗阻的部位。X線檢查還可顯示出腹腔內(nèi)腸道外氣體即游離氣體的存在，這是腸穿孔的征象。

【治療】

腸梗阻病人需要住院治療。通常，將一細長管子經(jīng)鼻插入胃或小腸，抽出聚積在梗阻部位之上的胃內(nèi)容物。經(jīng)靜脈輸液補充因嘔吐或腹瀉丟失的水和電解質（鈉和鉀)。

有時，未經(jīng)治療，腸梗阻也會自行消失而恢復正常，尤其是腸粘連引起的腸梗阻。經(jīng)肛門插入內(nèi)鏡或鋇鹽灌腸，能充脹腸道，也可用于治療幾種疾病，如大腸下段的腸扭轉。但是，大多數(shù)情況下，對腸梗阻要盡快施行外科手術，切除梗阻腸段并將剩余腸段吻合。

麻痹性腸梗阻

麻痹性腸梗阻（動力性腸梗阻)是由于腸道的正常收縮運動暫時停止而引起的一種腸梗阻。

與機械性腸梗阻相同，麻痹性腸梗阻也使腸內(nèi)容物在腸道中的運動停止。但是，與機械性腸梗阻不同的是，麻痹性腸梗阻罕有引起腸穿孔者。

麻痹性腸梗阻的原因有感染，或腹腔血管內(nèi)血凝塊形成而阻斷腸道供血，動脈粥樣硬化或腸道動脈或靜脈損傷而使腸道供血障礙。腸道外的疾病，如腎衰竭或血電解質異常（如低鈣血癥或高鈣血癥)也可引起麻痹性梗阻。其他原因還有某些藥物和甲狀腺功能低下。在腹部手術后24～72小時，常有不同程度的腸麻痹。

【癥狀和診斷】

麻痹性腸梗阻的癥狀有腹脹、嘔吐、嚴重便秘和腹痛。用聽診器檢查腹部時，腸鳴音很少，甚至根本聽不到任何腸鳴音。腹部X線檢查顯示腸袢膨隆、腫大。少數(shù)情況下，可作結腸鏡檢查以評價病情。

【治療】

必須除去麻痹性腸梗阻引起的腸腔內(nèi)積液和積氣。有時，從肛門插管到達大腸以排氣、排腸內(nèi)容物，以便減低腸內(nèi)壓力。經(jīng)鼻插管到胃或小腸，抽吸以減低胃腸內(nèi)壓力和減輕腹脹。在病人未渡過危險期之前，應禁食禁飲，靜脈輸液補充水和電解質。

闌尾炎

闌尾炎是闌尾的炎癥。

闌尾是小而呈手指狀的管狀突起，位于靠近連接小腸的大腸部位。闌尾有一些免疫功能，但它已不是一個重要器官。在美國，除嵌頓疝以外，闌尾炎是急性腹痛并需要外科手術的最常見原因。闌尾炎最常見的發(fā)病年齡是10～30歲。

闌尾炎的病因尚未完全清楚。在多數(shù)病例，可能是闌尾腔內(nèi)的阻塞誘發(fā)了闌尾發(fā)炎和感染。如果未得到治療，闌尾炎繼續(xù)發(fā)展下去，闌尾就會穿孔，使含有大量細菌的腸內(nèi)容物進入腹腔，引起腹膜炎，發(fā)生致死性的腹腔內(nèi)感染。闌尾穿孔也可引起腹腔內(nèi)膿腫的形成。在女性病人，卵巢和輸卵管可發(fā)生感染，從而引起輸卵管阻塞，造成不孕。闌尾破裂還可使細菌進入血流，發(fā)生致命性疾病，稱為敗血癥。

【癥狀】

不到一半的闌尾炎病人同時出現(xiàn)下列特征性癥狀：惡心、嘔吐和右下腹劇痛�？梢栽谟疑细够蚰毶喜课煌蝗话l(fā)生疼痛，隨后出現(xiàn)惡心和嘔吐。幾小時后，不再惡心，疼痛轉移到右下腹部。當醫(yī)生觸診該部位時，出現(xiàn)壓痛，手放開后，腹痛會突然加劇，這種體征稱為反跳痛。病人還常出現(xiàn)38℃～38.5℃的發(fā)熱。

腹痛可不僅限于右下腹部，可以更廣泛，尤其是在嬰兒和兒童更常見。在老年人和妊娠婦女，腹痛往往較輕，壓痛也不明顯。

如果闌尾穿孔，腹痛和發(fā)熱會變得非常嚴重。感染加重可引起病人休克。

【診斷和治療】

血液檢查顯示白細胞計數(shù)中度升高，這是機體對感染的反應。通常在闌尾炎早期，包括X線檢查、超聲波掃描和CT在內(nèi)的多數(shù)檢查對診斷的幫助不大。

典型者，醫(yī)生是根據(jù)查體發(fā)現(xiàn)作出診斷。為避免闌尾破裂、膿腫形成或腹膜炎發(fā)生，一旦闌尾炎診斷明確，應立即施行手術治療。

在大約15％的闌尾炎手術中，發(fā)現(xiàn)闌尾并無異常。但是，為了明確病人腹痛的原因而耽誤手術時機是相當危險的，因闌尾在癥狀開始后24小時內(nèi)就可能發(fā)生破裂。即使闌尾炎不是腹痛原因，通常也要切除闌尾。隨后，手術醫(yī)生仔細檢查腹腔，力求明確腹痛的真正原因。

闌尾炎只要早期進行手術治療，病死率是很低的。通常在術后2～3天病人即可離開醫(yī)院，病情恢復迅速而完全。

闌尾穿孔者，其預后較差。50年前，闌尾穿孔常引起病人死亡�？股�素的使用，使該病的死亡率降低到幾乎為零，但是，可能需要反復多次的手術和較長期的恢復過程。

腹膜炎

腹膜炎是腹腔內(nèi)層（腹膜)的炎癥，通常由感染引起。

腹膜是薄而光滑的一層膜，正常情況下，覆蓋著腹部所有器官和腹壁的內(nèi)面。腹膜炎通常是由腹腔內(nèi)某一器官的感染擴散所致。常見原因是胃、腸、膽囊或闌尾穿孔。腹膜對感染有較強的抵抗力，除非污染持續(xù)存在，否則一般不會發(fā)生腹膜炎，腹膜本身也有自行修復愈合的功能。

在有性生活的婦女，盆腔炎性疾病是腹膜炎的一個常見原因。子宮和輸卵管感染可擴散到腹膜腔，包括引起淋病的細菌和衣原體感染。在肝臟和心臟功能衰竭的病人，腹腔內(nèi)可聚積液體（腹水)，發(fā)生感染。

手術后，有幾種原因可引起腹膜炎。膽囊、子宮、膀胱或腸道在手術中的損傷可使細菌溢出到腹膜腔內(nèi)，引起感染。在腸段吻合手術時，也可發(fā)生腸內(nèi)容物的滲漏，進入腹膜腔引起感染。

腹膜透析（治療腎功能衰竭的一種方法)常常引起腹膜炎。其常見原因是經(jīng)腹腔的液體引流管而引起感染。

在沒有感染的情況下，腹膜炎也可因受某些刺激而引起。例如，胰腺發(fā)生炎癥（急性胰腺炎)時可引起腹膜炎。同樣，手術時，外科醫(yī)生手套上的滑石粉或淀粉也可以在沒有感染的情況下引起腹膜炎。

【癥狀】

腹膜炎的癥狀在一定程度上取決于感染的類型和程度。通常，病人會出現(xiàn)嘔吐、高熱和腹部壓痛，還可以形成一個或多個膿腫。感染還可以帶狀組織的形式留下瘢痕（粘連瘢痕)，繼而有可能引起腸梗阻。

除非及時治療，否則腹膜炎會迅速引起并發(fā)癥。腸道蠕動消失，液體潴留于小腸和大腸內(nèi)。液體還可從血液滲入到腹膜腔內(nèi)�？砂l(fā)m.bhskgw.cn/yaoshi/生嚴重脫水，血液中電解質丟失。隨后，會發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，如肺、腎或肝臟功能衰竭和彌漫性血管內(nèi)凝血。

【診斷】

關鍵是早期診斷。病人取臥位和坐位作X線檢查，在X線片上發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體則提示有胃腸穿孔。偶爾，醫(yī)生用空針穿刺腹腔，抽出其中的液體作實驗室檢查，能夠確定引起感染的微生物，還可以檢測這種微生物對各種抗生素的敏感性。但是，剖腹探查術是最可靠的診斷方法。

【治療】

通常，首選的措施是緊急剖腹探查，尤其是懷疑為闌尾炎、潰瘍穿孔或憩室炎時。胰腺炎或女性病人的盆腔炎，通常不需要急診手術。

要及時給予抗生素，常常是多種抗生素聯(lián)合使用。還有，經(jīng)鼻腔插管至胃和小腸，抽吸其液體和氣體，經(jīng)靜脈輸液補充丟失的水和電解質。