心臟有四個腔室，兩個小的在上方(心房)，另兩個大的在下方(心室)。每個心室都有一個單向流入瓣膜和一個單向流出瓣膜。三尖瓣從心房向心室開放，而肺動脈瓣從心室向肺動脈開放。從左房開放進入左室的是二尖瓣，而主動脈瓣的開放是從左室到主動脈。心臟的各個瓣膜可以由于瓣膜漏(瓣膜回流)或瓣膜開放不全(瓣膜狹窄)而導致其功能障礙。上述的每一種問題都將嚴重干擾心臟的泵血能力。有時同一瓣膜可以同時存在兩種病變。
二尖瓣回流(關閉不全)指在每一次心室收縮時皆有部分血液從左心室返流入左心房。
當左心室收縮泵血時(血流從左心室流入主動脈)，部分血液返流入左心房，從而增加了左房的血容量和壓力；隨后依次增加從肺到心臟的血管壓力，導致肺內(nèi)液體潴留(瘀血)。
風濕熱是導致二尖瓣回流的最常見原因。但目前在醫(yī)療條件較好的城市中，風濕熱已少見。如在北美和西歐，抗生素大量用于對鏈球菌性咽喉炎的治療，預防了風濕熱的發(fā)生。在這些國家和地區(qū)，風濕熱只常見于老年人，這是因為在他們年輕時代未能得到很好的抗生素治療。然而在醫(yī)療條件較差的國家，風濕熱仍很常見，它們?nèi)匀皇嵌獍昊亓鞯某Ｒ娫颉?/p>
在北美和歐洲，引起二尖瓣回流的更常見原因是心肌梗死，這是因為心肌梗死發(fā)作損傷了二尖瓣的支撐結(jié)構(gòu)。另一個常見病因是粘液瘤樣變性，此時瓣膜逐漸變得松弛。
了解瓣膜狹窄與回流
心臟瓣膜可以由于開放受限(狹窄)或滲漏(回流)而出現(xiàn)功能障礙。以下圖例描繪的是二尖瓣的狹窄和回流。當然這些異常也可發(fā)生于心臟的其他瓣膜。
.gif)
【癥狀】
輕度的二尖瓣回流可沒有任何癥狀，此時唯有醫(yī)生借助于聽診器才能診斷。通過聽診器，可聽到由于血液返流產(chǎn)生的特征性雜音。
由于左室不得不泵出更多的血液來對血液的回流進行補償，因此左室將逐漸長大以增加每一次搏動的力量。長大的心室可以導致心悸，特別是當患者左側(cè)臥位時，心悸的感覺更為明顯。
左房也傾向于長大，以容納從左室回流的血液。明顯長大的左房常發(fā)生極快且不規(guī)則的心律失常(心房顫動)，這將進一步降低心臟的泵血功能。處于顫動中的左房無有效的收縮，從而使淤滯的血液易于形成血栓。當此血栓碎裂并隨血液通過心臟流向全身時，將造成小動脈的梗塞，從而有可能導致腦卒中或其他損害。
嚴重的回流足以導致心衰發(fā)生，出現(xiàn)咳嗽、活動時氣促和下肢水腫。
【診斷】
二尖瓣回流所產(chǎn)生的特征性雜音使醫(yī)生易于作出診斷。心電圖和X線胸片可顯示有左房和左室長大。而最有價值的診斷手段是超聲心動圖，該項檢查能清晰地顯示出有病變的瓣膜并可以評價病變的嚴重程度。
【治療】
如果回流嚴重，最好在左室出現(xiàn)不可逆損害以前就進行瓣膜修補(瓣膜成形術)或瓣膜置換(使用機械瓣或生物瓣，后者源于豬的心臟瓣膜)。修補瓣膜的主要目的是減少血液的回流量，使患者能耐受出現(xiàn)的癥狀和防止心臟的進一步損害。每一種置換瓣膜都有其優(yōu)缺點。盡管機械瓣通常都有效，但它容易導致血栓形成，故應同時使用抗凝劑。豬瓣膜的工作狀態(tài)良好且不易產(chǎn)生血栓，但瓣膜壽命比機械瓣短是最大的遺憾。如果置換的瓣膜毀損，必須立即重新置換瓣膜。
心房顫動也需要治m.bhskgw.cn/rencai/療。β阻滯劑、地高辛和異搏定能減慢心率并有助于心房顫動的控制。
受損心臟瓣膜的表面易于罹患嚴重的感染(感染性心內(nèi)膜炎)。因此，在進行牙科操作和外科手術以前，對于那些有瓣膜病變或置換了人工瓣膜的人必須給予抗生素，以預防感染的發(fā)生。
二尖瓣脫垂是指在心室收縮期間二尖瓣葉凸向心房，有時可有少量血液返流入左心房。
人群中大約2%～5%的個體存在有二尖瓣脫垂。它很少引起嚴重的心臟問題。
【癥狀和診斷】
大多數(shù)二尖瓣脫垂者沒有任何癥狀。對部分人所出現(xiàn)的癥狀尚不能單獨用本病來解釋。這些癥狀包括胸痛、心悸、頭痛、疲乏和頭暈等。在部分人，其站立時血壓低于正常；其他一些人可能會出現(xiàn)輕微的心律失常并引起心悸。
通過聽診器聞及的特征性的喀喇音是醫(yī)生診斷該病的證據(jù)。如果在心室收縮期間能聽到一個雜音，則認為存在一定程度的血液回流。超聲心動圖最有診斷價值，它能清楚地顯示病變瓣膜情況并能估價回流的嚴重程度。
【治療】
大多數(shù)人不需要治療。如果心跳太快，則可用β阻滯劑以減慢心率并緩解心悸和其他癥狀。
如果有血液回流存在，則在進行治牙和外科手術前必須考慮使用抗生素。
二尖瓣狹窄是指二尖瓣開放受限，使血液從左心房流向左心室的阻力增加。
二尖瓣狹窄幾乎總是見于風濕熱患者，這在當今的北美和歐洲已很少見。因此，在這些國家和地區(qū)它們主要見于兒童時期患過風濕熱的老年人。在世界的其他地區(qū)，風濕熱仍很常見，導致成年人、青年人甚至小孩二尖瓣狹窄。二尖瓣狹窄由風濕熱引起時，典型的特征是二尖瓣葉部分融合。
二尖瓣狹窄也可是先天性的，如果不進行手術治療，出生即存在二尖瓣狹窄的嬰兒很少能活過2歲。粘液瘤(生長于左房的一種非癌性腫瘤)和血栓也可以阻礙血流通過二尖瓣，產(chǎn)生與二尖瓣狹窄一樣的血液動力學效應。
【癥狀和診斷】
如果二尖瓣狹窄嚴重，那么左心房及肺靜脈內(nèi)壓力將明顯升高，引起心衰和肺內(nèi)液體淤積(肺水腫)。女性患者如果懷孕，可能迅速發(fā)生心衰。心衰患者易于疲乏和氣促。最初，氣促主要發(fā)生在運動期間，以后甚至在休息狀態(tài)下也出現(xiàn)癥狀。有些人只有在高枕臥位或直立坐位時才能保證呼吸的通暢。面頰部出現(xiàn)紫紅膚色，常提示患有二尖瓣狹窄。肺靜脈壓力增高導致肺內(nèi)靜脈或毛細血管破裂導致輕微或大量出血。左心房增大常導致心房顫動。
當血流從左心房通過狹窄的心瓣膜時，醫(yī)生用聽診器可聽到有特征的心臟雜音。不像正常瓣膜那樣無聲地開放，二尖瓣狹窄瓣膜開放時常產(chǎn)生一個明顯的雜音。確診要靠心電圖、X線胸片及超聲心動圖檢查。有時需作心導管檢查明確阻塞的程度和特征。
【預防和治療】
預防風濕熱就可以預防二尖瓣狹窄。風濕熱是一種兒童時期罹患的疾病，有時出現(xiàn)在未予以積極治療的鏈球菌性咽喉炎之后。
β阻滯劑、地高辛和異搏定能減慢心率并有助于控制顫動。心衰時，地高辛也能增強心臟的收縮力。利尿劑可通過減少循環(huán)血容量，降低肺內(nèi)血壓。
如果藥物治療效果不佳，可能需要進行瓣膜成形術或瓣膜置換術。一種稱為球囊瓣膜成形術的手術能簡單地擴張狹窄的二尖瓣口。手術通過靜脈將一頭端帶有球囊的導管放入心臟內(nèi)，當?shù)竭_狹窄的瓣膜口時，使球囊擴張，從而將已經(jīng)融合的狹窄瓣膜分離開來。外科手術也能達到相同的目的。如果瓣膜損害相當嚴重，則應考慮進行瓣膜置換術，用一機械瓣或生物豬瓣置換已毀損的瓣膜。
二尖瓣狹窄患者在進行牙科治療和外科手術前必須使用抗生素，以減少心臟瓣膜感染的危險。
主動脈瓣回流(主動脈瓣反流、主動脈瓣關閉不全)是指由于主動脈瓣病變導致每次左心室舒張時部分血液從主動脈漏流回心室。
在北美和歐洲，引起主動脈瓣回流最常見的原因曾經(jīng)是風濕熱和梅毒，目前這兩種病因都因抗生素的廣泛應用而變得少見。但在世界其他一些地區(qū)，風濕熱引起的瓣膜損害仍相當常見。除感染外，主動脈瓣回流最常見的原因是粘液瘤樣變性、出生缺陷或其他未知原因?qū)е碌陌昴ぷ冇埠凸δ軠p弱。粘液瘤樣變性是一種遺傳性結(jié)締組織疾病，它能使心臟瓣膜組織變?nèi)�，異常伸展，但很少有瓣膜撕裂。其他原因還有瓣膜細菌感染和外傷。大約1%的男孩和2%的女孩在出生時主動脈瓣就只有兩葉，而通常主動脈瓣由三葉組成。這種先天性畸形可導致輕度回流。
【癥狀和診斷】
除借助聽診器能聞及心室舒張時產(chǎn)生的雜音外，輕度的主動脈瓣回流可以沒有任何癥狀。在重度回流患者，由于左心室要承受增多的血液負荷，因而心室逐漸肥大，最后出現(xiàn)心衰。心衰時主要出現(xiàn)活動性呼吸困難或平臥時呼吸困難，尤其是在夜間。坐位時，肺上部淤積的液體減少，緩解了呼吸困難癥狀。由于心室增大患者可感到心悸、胸痛，多出現(xiàn)在夜間。
通常聞及心臟的特征性雜音，醫(yī)生就能作出診斷，體格檢查可以發(fā)現(xiàn)主動脈瓣回流的其他體征如脈搏異常等，X線可以發(fā)現(xiàn)心臟長大。心電圖檢查可以顯示心律異常和左心室肥大。超聲心動圖可以明確診斷并能評價病損的程度。
【治療】
在進行牙科治療和外科手術前必須進行抗感染治療，以防止瓣膜進一步損害。即使只是輕度瓣膜病損，亦應予以抗生素治療。
有心衰的患者，應在左心室成為不可逆損害前進行外科手術。手術前數(shù)周，使用地高辛和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和其他能擴張血管和減輕心臟負荷的藥物，盡可能控制心衰。通常用機械瓣或生物豬瓣來置換病損的瓣膜。
主動脈瓣狹窄是指主動脈瓣開放受限，致使左心室收縮時血液從左心室流向主動脈的阻力增加。
在北美和歐洲，主動脈瓣狹窄主要見于老年人，由瓣膜瘢痕化和鈣化所致。這種原因所致的主動脈瓣狹窄常發(fā)生在60歲以后，常在70～80歲以前都沒有癥狀。該病也可以由風濕熱(多發(fā)生于兒童)引起。風濕熱導致的主動脈瓣狹窄常常伴有二尖瓣病變，包括狹窄、回流或二者都存在。
在年輕人，引起主動脈瓣狹窄最常見的原因是出生缺陷(見第254節(jié))。在嬰兒時期，狹窄的主動脈瓣可能尚不成為一個問題，但隨著年齡增長就會逐漸變成一個突出的問題。當他們的心臟隨著年齡的增長而長大時，主動脈瓣仍然處于原來的大小，瓣膜可能只有兩葉而不是正常時的三葉，或者瓣膜的形狀異常。隨著時間的推移，瓣膜由于鈣鹽沉積而變得僵硬和狹窄。
【癥狀和診斷】
由于心室總是試圖通過狹窄的主動脈泵出足夠的血液以滿足身體的需要，因而主動脈瓣狹窄患者的左心室肌壁逐漸肥厚；肥大的心肌細胞需要冠狀動脈供給更多的血液，最后變得血液供給不足，導致運動性胸痛(心絞痛)。這種血液供給不足進一步加重心肌的損害，出現(xiàn)心功能降低，心臟排血量不足以維持正常的身體需要，引起心衰出現(xiàn)運動時乏力和呼吸困難。嚴重狹窄時，可以導致運動中出現(xiàn)暈厥，這是因為狹窄的瓣膜阻礙心臟泵出足夠的血液到骨骼肌動脈，這些血管因要獲取更多的富氧血而擴張。
醫(yī)生通常根據(jù)聞及的特征性心臟雜音、異常的脈搏、異常的心電圖以及在胸部X線檢查所發(fā)現(xiàn)的左心室長大等征象來對主動脈瓣狹窄作出診斷。對于有胸痛、呼吸困難和暈厥的患者應作心導管檢查，以明確原因及了解瓣膜狹窄的程度。
【治療】
任何具有胸痛、氣促和暈厥的成年主動脈瓣狹窄患者都是外科手術的指征，應在出現(xiàn)左室不可逆性損害以前進行主動脈瓣置換術。通常用一機械瓣或生物豬瓣來置換病損的瓣膜。對任何作了瓣膜置換術的患者，在進行牙科治療和外科手術前必須進行抗感染治療，以防止瓣膜的感染。
在小孩，如果主動脈瓣狹窄相當嚴重，即使尚無任何癥狀，也應進行外科手術治療。由于在癥狀出現(xiàn)之前就有可能出現(xiàn)猝死，因此，盡早進行手術相當重要。對于小孩，安全、有效的手術是瓣膜修復術和球囊瓣膜成形術，可用來代替瓣膜置換術。瓣膜成形術也用于已失去手術指征且較為衰竭的老年人，盡管老年人進行瓣膜成形術后瓣膜狹窄易于復發(fā)。瓣膜置換術適用于任何年齡的成年患者，手術后患者預后良好。
三尖瓣回流(三尖瓣反流、三尖瓣關閉不全)是指由于三尖瓣病變導致在每次右心室收縮時部分血液從右心室漏流回右心房。
三尖瓣回流患者，當右心室收縮時，不僅要泵血進入肺動脈，同時部分血液也回流到右心房。回流的血液增加了右心房的壓力，致使右心房長大。增高的壓力傳導到進入右心房的靜脈，從而導致從靜脈回流入右心房的血流受阻。
三尖瓣回流最常見的原因是嚴重的肺部疾病或肺動脈瓣狹窄引起的右心室出口受阻。作為代償，右心室肥厚。
【癥狀和診斷】
除了由低心排血量導致的一些不確切的癥狀，如乏力、頭暈等外，僅有的癥狀通常是右上腹部不適感和頸部搏動感，前者是由于肝臟長大引起。這些癥狀皆是由血液回流到靜脈所致。右心房長大可導致發(fā)生心房顫動，最后發(fā)生心力衰竭，全身水潴留主要是下肢水腫。
診斷主要依靠患者的病史、體格檢查m.bhskgw.cn/zhicheng/、心電圖和X線胸片。通過超聲心動圖可以確診瓣膜回流并能估計損害的嚴重程度。
【治療】
通常三尖瓣回流本身不需要或很少需要特殊治療，但引起它的肺動脈狹窄和肺部疾病需要治療。通常心律失常和心衰不采用手術治療。
三尖瓣狹窄是指三尖瓣開放受限，從而使血液從右心房流向右心室的阻力增加。
隨著時間的推移(一般在數(shù)年以后)，三尖瓣狹窄致使右心房逐漸長大而右心室逐漸縮小�；匦难髁繙p少，帶血回心的靜脈壓力增加。
幾乎所有的病例皆由現(xiàn)今在北美和歐洲都已很少見的風濕熱引起。罕見的病因包括右心房的腫瘤(一種結(jié)締組織病)以及更為少見的出生缺陷。
【癥狀、診斷和治療】
癥狀通常較輕微�；颊呖梢愿械叫募�、頸部搏動感以及易于疲乏。如果靜脈壓力增高引起了肝臟長大，患者可以出現(xiàn)腹部不適。
用聽診器，醫(yī)生可以在三尖瓣聽診區(qū)聞及特殊的雜音。胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)右心房長大；而超聲心動圖則可以確定狹窄存在以及狹窄的程度。心電圖可顯示右心房肥大或勞損的改變。
三尖瓣狹窄很少需要外科手術治療。
肺動脈瓣狹窄是指肺動脈瓣開放受限，致使右心室收縮時血液從右室流向肺動脈的阻力增加。
肺動脈瓣狹窄罕見于成年人，通常是出生缺陷。
