四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國俊
王X X，男，35歲，1985年12月6日初診。
患者13年前陰部撞傷，致尿道口滲血甚劇，經(jīng)救治而血止。5年前曾復(fù)發(fā)1次。近3年來尿道口滲血復(fù)發(fā)較頻，每逢受涼、勞累及房事后，必然滲血；所幸中西藥物合用，滲血可以漸止。惟2個(gè)月前因連續(xù)熬夜，尿道口滲血甚多，晝夜淋瀝不絕，門診治療無效，乃收住外科病房。迭經(jīng)輸液、輸血、抗感染及對癥治療，滲血量有所減少；又配服中藥40余劑，滲血仍不止。查閱其處方，多數(shù)系小薊飲子、五淋散、犀角地黃湯等化裁以清熱涼血，化瘀止血，間有用知柏地黃湯加m.bhskgw.cn/shiti/味以滋陰降火，涼血止血；最后一方，則是用金匱腎氣丸(湯)加懷牛膝以引火歸原。
刻診：鮮血從尿道口徐徐滲出(并非隨小便而下)，或點(diǎn)滴，或呈條索狀而下；1晝夜?jié)B血4?次，每次滲血約2?ml，無痛感。住院期間，曾經(jīng)B超、膀胱鏡及X光等多次檢查全尿路、生殖器，均未發(fā)現(xiàn)任何病灶，無法確診�；颊呙嫔偃A，神疲氣短，納尚可，大便微溏，舌淡紫，苔薄白，脈弦緩不任重按。
綜合分析病史、治療經(jīng)過及現(xiàn)癥，初步考慮為陰器絡(luò)脈損傷，氣不攝血。乃試投補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯合補(bǔ)中益氣湯：生龍骨30g，生牡蠣30g，山萸肉30g，三七6g(軋細(xì)藥汁送服)，黃芪30g，黨參15g，白術(shù)15g，炙甘草6g，升麻6g，柴胡6g，當(dāng)歸10g，陳皮10g。
服完2劑，尿道口白日已不滲血，夜間僅滲血2次，血量亦明顯減少。適筆者外出，患者改診于一老中醫(yī)，且出示上方。老中醫(yī)認(rèn)為符合他的思路，宜擊鼓再進(jìn)，然須調(diào)整部分藥物：上方去生龍骨、生牡蠣、山萸肉，加小薊30g，藕節(jié)15g，茜草15g，生地30g，囑服5劑。但服完3劑后，滲血反而增多，乃輟服，而改診于一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師。該醫(yī)師認(rèn)為尿道口滲血久不止，當(dāng)是陰莖海綿體毛細(xì)血管破損，用三仁湯重加黃柏、車前草、白茅根，囑服5劑。但服完2劑后，晝夜均滲血，夜間滲血尤多，遂不敢續(xù)服，惶惶然不可終日。
聞筆者歸，患者急來診，且詳告以上述波折。觀其脈證，決定仍用初診方，加服化血丹：花蕊石10g(煅存性)，三七68，血余炭3g。共軋細(xì)，溫開水吞服，早晚各1次。
上2方各服5劑后，尿道口滲血完全停止。為鞏固計(jì)，囑其再服初診方10劑。爾后曾隨訪1年，尿道口滲血未復(fù)發(fā)。
【進(jìn)修生甲】本例尿道口滲血，到底是什么病?具體地說，應(yīng)當(dāng)怎樣來確立病名診斷?
【老師】中醫(yī)書上似乎還找不到這樣的病名，患者小便時(shí)，尿中固然混雜有血液，但不解小便時(shí)，尿道口亦在滲血，所以不屬于尿血的范疇。當(dāng)然更不是血淋，因?yàn)檠苷弑啬蜓�，排尿時(shí)淋瀝澀痛，而患者尿道口滲血時(shí)無絲毫痛感。西醫(yī)亦未能確診，因?yàn)榀B經(jīng)多種現(xiàn)代設(shè)備檢查，均未發(fā)現(xiàn)任何病灶。如果非要確立病名診斷不可，權(quán)且叫做“尿道口滲血”罷。
【學(xué)員甲】本例尿道口滲血反復(fù)發(fā)作3年，加重2個(gè)月，疊用中西藥物，仍滲血不止。從患者面色少華，神疲氣短，大便微溏，舌淡紫、苔薄白，脈弦緩不任重按等來綜合分析，其病機(jī)顯然屬于氣虛不能攝血。我感到難以理解的是：對于這樣明顯的證侯，前醫(yī)為什么還要連續(xù)、持久地使用清熱、滋陰、涼血的方藥呢?
【老師】患者來我室就診時(shí)所呈現(xiàn)的一派氣不攝血的證侯，是不是一開始就出現(xiàn)了呢?大家知道，中醫(yī)學(xué)所稱的撝，指的是疾病發(fā)展過程中某一階段上的特殊矛盾即特殊本質(zhì)。因此，“階段”二字不容忽視。我想，第一，患者尿道口滲血加重的初始階段，可能屬于血熱妄行，故而前醫(yī)才使用了清熱涼血止血的方藥；第二，問題出在使用清熱涼血止血方藥過多過久，損氣傷血，涼絡(luò)凝瘀，逐漸演變成以氣不攝血為主的證型；第三，前醫(yī)已經(jīng)有鑒其失，如最后一方是用金匱腎氣丸加懷牛膝引火歸原，便是明旺。這樣評估前醫(yī)的得失，可能較為客觀吧?
【進(jìn)修生甲】如果執(zhí)迷不悟，繼續(xù)使用清熱涼血止血方藥，預(yù)后將如何?
【老師】氣隨血脫!
【學(xué)員乙】老師初診時(shí)使用補(bǔ)中益氣湯本已對證，為什么還要加用生龍骨、生牡蠣、山萸肉、三七呢?
【老師】不是加用，而是合用。那4味藥，實(shí)為張錫純自擬的“補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯”。此方原“治咳血吐血，久不愈者”。張錫純寫道，“張景岳謂： ‘咳嗽日久．肺口絡(luò)破，其人必咳血�！魅酥^：胃中血管損傷破裂，其人必吐血。龍骨、牡蠣、萸肉，性皆收澀，又兼具開通之力，故能補(bǔ)肺絡(luò)與胃中血管，以成止血之功，而又不至有遽止之患，致留瘀為恙也。又佐以三七，取其化腐生新，使損傷之處易愈……”本例雖非咳血吐血，但我由此得到啟發(fā)：患者13年前陰部損傷，致尿道口滲血甚劇，5年前曾復(fù)發(fā)1次，近3年來復(fù)發(fā)較頻，久矣；而疊用中西藥物不能徹底止血者，可能是陰器的絡(luò)脈有所破損。張氏謂此方能愈合肺絡(luò)、胃絡(luò)之破損，而未言其能愈合陰器絡(luò)脈之破損，但轉(zhuǎn)思均屬絡(luò)破，其機(jī)理應(yīng)無二致．故不妨借鑒而試用之，以觀后效。若單用補(bǔ)中益氣湯，則只能補(bǔ)氣攝血，不能補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管。其絡(luò)脈破損之處不愈合，尿道口滲血終難徹底止住。
【進(jìn)修生乙】這樣說來，此證的病機(jī)不是一個(gè)，而是兩個(gè)：一是絡(luò)脈破損，—是氣不攝血。
【老師】對!絡(luò)脈破損是局部病機(jī)，氣不攝血是整體病機(jī)。而善于把局部病機(jī)與整體病機(jī)結(jié)合起來仿通盤考慮，應(yīng)當(dāng)是臨床工作者必具的基本功之一。
【進(jìn)修生乙】難怪刪去補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯，而加用一派涼血止血藥物之后，尿道口滲血反而增多了。
【進(jìn)修生丙】二診時(shí)，老師在湯藥的基礎(chǔ)上，又加用了花蕊石、三七、血余炭3味收斂止血藥，不擔(dān)心留瘀為患嗎?
【老師】正是擔(dān)心留瘀為患，才加用了那3味藥，即摶?？？ 丹”。大家知道，絡(luò)脈破損日久，必有瘀血；而涼遏太過，凝澀絡(luò)脈，又必加重留瘀，使之根深蒂固。故而僅用初診湯方，唯恐藥力不逮。思之再三，想起了化血丹。此亦系張錫純自擬方，原“治咳血，兼治吐衄，理瘀血，及二便下血”。既然本例借用補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯可奏效，則本方亦可試用，而希冀其化陰器絡(luò)脈中之瘀血。至于m.bhskgw.cn本方是否有留瘀之患，張錫純當(dāng)年辨之甚詳，“世醫(yī)多謂三七為強(qiáng)止吐衄之藥，不可輕用，非也。蓋三七與花蕊石，同為止血之圣藥，又同為化血之圣藥，且又化瘀血而不傷新血，以治吐衄，愈后必?zé)o他患。此愚從屢次經(jīng)驗(yàn)中得來，故敢確實(shí)言之。……至血余，其化瘀血之力不如花蕊石、三七，而其補(bǔ)血之功則過之。以其原為人身之血所生，而能自還原化，且煅之為炭，而又有止血之力也”。
【學(xué)員丙】從本例尿道口滲血治驗(yàn)可以悟出：治療血證，選方用藥時(shí)要廣開思路，善于汲取名家的獨(dú)道經(jīng)驗(yàn)。
【老師】貴在恪守“用藥如用兵，機(jī)毋輕發(fā)”的古訓(xùn)時(shí)，不要自縛手足，而要抓住機(jī)會(huì)，及時(shí)開展臨床驗(yàn)證，從而擴(kuò)大高效方藥的使用范圍。
【進(jìn)修生丁】我附帶提一個(gè)問題：補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯是否真能治療咳血吐血，久不愈者?
【老師】我曾用補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯合玉女煎加味，治療過幾例頑固性的支氣管擴(kuò)張咯血，療效很好。治吐血療效如何，尚不知道。
