四川省樂(lè)山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國(guó)俊
女患，51歲，1990年7月22日初診。
患者行膽囊切除術(shù)后7天，因不慎受涼，并發(fā)肺部感染，畏寒高熱，咳嗽氣緊，嗆咳，痰濁壅盛。西醫(yī)診斷：支氣管肺炎(理化檢查從略)。經(jīng)輸液、抗感染和對(duì)癥治療，并配服麻杏石甘湯合銀翹散加減3劑，畏寒高熱已退：但氣緊、嗆咳，痰多難咯未明顯緩解，遂邀會(huì)診。
刻診：體溫37．8℃，胸悶氣緊，嗆咳，喉中痰鳴，痰濁稠厚膠粘，量多，頻頻咯吐，旋吐旋生；口渴思冷飲，舌紅少津，苔黃厚膩，脈滑數(shù)不任重按。
此為痰熱壅肺，肺燥津傷之證，治宜清熱豁痰，潤(rùn)燥生津。用唐宗海《血證論》所載豁痰丸：當(dāng)歸10g，知母10g，天花粉15g，白前根10g，麥冬15g，枳殼10g，杏仁10g，瓜蔞仁12g，桔梗10g，射干6g，茯苓巫5g，石斛15g，生甘草6g，鮮竹瀝300ml(分3次兌入藥汁中)。3劑。
二診：服1劑，喉中稠厚膠粘之痰濁明顯減少；服完3劑m.bhskgw.cn，痰鳴聲已止，胸悶氣緊、嗆咳顯著減輕，體溫正常；僅偶爾咳嗽，咳出少量粘痰，胸脅隱痛，舌偏紅，苔薄黃，脈稍數(shù)不任重按。此為痰熱未盡，肺絡(luò)失和，治宜清熱化痰，肅肺和絡(luò)。用干金葦莖湯加味：生苡仁20g，冬瓜仁20g，蘆根30g，桃仁5g，北沙參15g，杏仁10g，郁金10g，絲瓜絡(luò)15g。
上方服5劑，諸癥若失。惟精神、體力、飲食稍差，改用六和湯合沙參麥冬善后。
【老師】在肺系痰病中，痰熱壅肺，肺燥津傷之證是比較常見(jiàn)的，本例為腹部外科手術(shù)后并發(fā)肺部感染，其他如急性支氣管炎、支氣管哮喘、大葉性肺炎、滲出性胸膜炎等，在其病變發(fā)展的某—階段，也可能出現(xiàn)痰熱壅肺、肺燥津傷之證。此證的主要癥狀為胸悶氣喘，痰濁稠粘，咯吐不盡，口干思飲，但入水則嗆咳不已，若大量稠厚膠粘的痰濁上壅而阻塞咽喉，可致呼吸驟停，兇危立見(jiàn)。救冶這種病癥必須使用豁痰丸，其他方藥無(wú)濟(jì)于事；這是江爾遜老中醫(yī)的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。
【進(jìn)修生甲】我治療這種病證，按常規(guī)使用清熱化痰方藥，如清氣化痰丸、小陷胸湯，甚則滾痰丸等，療效均差。江老倡用豁痰丸而奏卓效，堪稱獨(dú)辟蹊徑，但該方組成比較雜亂，不大好理解。
【老師】江老認(rèn)為，救治痰熱壅肺，肺燥津傷之證，必須清熱豁痰配伍潤(rùn)燥生津，且要配伍得當(dāng)，才能奏卓效。但臨床常用的—些清熱化痰方藥，并無(wú)潤(rùn)燥生津之功，且因大多配有苦寒泄熱之品，如黃連、黃芩、大黃之類，反有苦寒耗氣、傷津增燥之弊。而豁痰丸則清熱豁痰而不傷津，潤(rùn)燥生津而不滯痰。本方藥物組成看似雜亂，實(shí)則清晰；桔梗、甘草、射干、茯苓、白前祛痰利咽，清熱散結(jié)；當(dāng)歸、杏仁、枳殼止咳定喘，寬胸暢膈；知母、天花粉、瓜蔞、麥冬、石斛滋肺潤(rùn)燥、養(yǎng)陰生津；尤妙在配用鮮竹瀝來(lái)蕩滌痰熱的窠臼，開(kāi)通痰濁的壅塞，功專效宏。
【進(jìn)修生乙】既為痰熱壅肺，肺燥津傷，就應(yīng)當(dāng)避免使用甘溫和淡滲的藥物。但豁痰丸方中就有甘溫的當(dāng)歸和淡滲的茯苓，也不大好理解。
【老師】據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，當(dāng)歸“主咳逆上氣”，即有止咳平喘之功。這一功效，醫(yī)者多有所忽視。至于當(dāng)歸性味苦溫，是否就絕對(duì)不可用于熱證或陰傷之證呢?不見(jiàn)得。比如癆瘵—‘病，乃癆蟲(chóng)蝕肺，肺陰虧損之證，故朱月yin有“癆瘵主乎陰虛”之說(shuō)；但至今流傳于民間的—首治療的肺癆咳嗽的秘方，其主藥之一便是當(dāng)歸�！侗静輦湟酚终f(shuō)當(dāng)歸能“潤(rùn)燥滑腸”，雖則性濕，但與大隊(duì)滋陰潤(rùn)燥藥物為伍，可以“去性取用”。而更增其潤(rùn)燥滑腸之力。肺與大腸相表里，腸道滑潤(rùn)通暢，必有助于肺氣的肅降。我想，當(dāng)歸止咳平喘之功，或緣于此。至于茯苓，《本草備要》謂其“色白入肺，瀉熱而通膀胱”，“瀉心下結(jié)痛，寒熱煩滿，口焦舌干，咳嗽嘔噦，膈中痰水……生津止渴”。而在大隊(duì)滋陰潤(rùn)燥藥物中配伍茯苓，可以避免滋膩礙運(yùn)之弊。
【進(jìn)修生丙】老師說(shuō)此證的危象是大量稠厚膠粘的痰濁上壅阻塞咽喉而致呼吸驟停。在這樣危急的情況下還可以使用本方嗎?
【老師】江老曾用本方搶救過(guò)多例危證患者，均收捷效。如1976年4月1日他在西醫(yī)病房會(huì)診一女患，30歲。西醫(yī)診斷：①膽道術(shù)后綜合征(阻塞性膽管炎)；②中毒性休克。經(jīng)抗感染和各種對(duì)癥治療，病情仍進(jìn)行性加重，又并發(fā)肺炎，咳嗽痰多，胸悶氣促。3月23日晚，患者因大量痰濁阻塞咽喉，突然呼吸驟停，在局麻下緊急切開(kāi)氣管，抽出痰濁，方免一死。但稠厚膠粘之痰濁仍從切口大量冒出，遂用電動(dòng)吸痰器不斷吸之，并繼續(xù)輸液、抗感染。如是者7天，高燒不退，不時(shí)處于m.bhskgw.cn/zhicheng/半昏迷狀態(tài)。江老會(huì)診時(shí)，患者神萎嗜睡，氣管切開(kāi)處仍有大量粘痰，不時(shí)嗆咳，氣緊，湯水不能下咽，汗多，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)無(wú)力。江老投以豁痰丸合生脈散，重用竹瀝。服1劑，痰濁大大減少，且能進(jìn)少許流質(zhì)，遂撤除吸痰器。仍用原方加減，連服18劑，痰濁消除殆盡，痊愈出院。
【進(jìn)修生丁】(血證論)所載豁痰丸原方，竹瀝僅用3錢，約合今之9g，而老師本例竟重用300ml，是否非用這么多不可?
【老師】竹瀝一味，非重用不可!這是江老的獨(dú)家經(jīng)驗(yàn)，也是他在患病自療中的親身體驗(yàn)。江老40年前，向有痰飲宿疾，初則咳嗽、脅痛、寒熱如瘧，服香附旋復(fù)花湯而愈，不久，又受外感復(fù)發(fā)，外證不彰，惟咳嗽痰多，胸部牽掣作痛，用六安煎不效，改用香附旋復(fù)花湯亦不效。又?jǐn)?shù)次更醫(yī)，皆不中竅。病益劇，呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)均牽掣胸部作痛，仰臥于床，不敢稍動(dòng)，氣喘痰鳴，痰濁稠粘，有如飴糖成筋絲狀，咯至口邊而不出，須用手撈之，7日之間，飲食不進(jìn)，口干欲飲，入水則嗆，勢(shì)近垂危。他的老師陳鼎三先生說(shuō)“試用豁痰丸”。因夜深無(wú)竹瀝，權(quán)用生萊菔汁代之，連服2煎，病無(wú)進(jìn)退，其師亦束手。恰外地來(lái)人延請(qǐng)出診，其師匆匆而去。天明，江老的師兄師弟多人會(huì)診，憂心如焚，連擬數(shù)方，江老皆不首肯，且曰“本是豁痰丸證，毋事更張”。乃囑人急砍竹子，多備竹瀝，仍煎豁痰丸，兌入竹瀝3碗(約500m�。蠑�?時(shí)服頭煎，黃昏服二煎。至夜半，感覺(jué)痰濁已減少，氣喘胸痛亦減輕，竟可翻身；又服三煎，次晨諸癥大減。其痰濁既未吐出，亦未瀉下，于不知不覺(jué)中逐漸消失，且知饑索食。守方再服1劑，便可扶床走動(dòng)，2日后即可出門。改用氣陰兩補(bǔ)方藥調(diào)理半月，身體康復(fù)如初。這一次出入于生死存亡之間的親身經(jīng)歷，用江老的話說(shuō)，叫做“如魚飲水，冷暖自知”。從此以后，江老用本方搶救痰熱壅肺傷津危證時(shí)，便推己及人而重用竹瀝，屢用不爽。
竹瀝何以有此卓效呢?《本草衍義》說(shuō)，撝窳ば刑擔(dān)ù鍔?？？ 下百骸毛竅諸處，如痰在巔頂可降，痰在皮里膜外可行。又如癲癇狂亂，風(fēng)熱發(fā)痙者可定；痰厥失音，人事昏迷者可省，為痰家之圣劑也”。實(shí)踐證明，竹瀝重用之，其清熱豁痰與潤(rùn)澡生津兩擅其長(zhǎng)，無(wú)出其右者。據(jù)江者體驗(yàn)，每劑最少不能少于60ml。又豁痰丸原方用的是荊竹瀝，江老臨證時(shí)就地取材，曾用過(guò)淡竹瀝、苦竹瀝、茨竹瀝等，療效均可靠，而以苦竹瀝為優(yōu)。最后再?gòu)?qiáng)調(diào)一次：豁痰丸取得卓效的關(guān)鍵是重用竹瀝。
