長春中醫(yī)學院教授 肖永林 陳鳳芝
劉X X，男，53歲，1986年4月來診。
該患于10年前因睡臥潮濕陰冷之處而關節(jié)疼痛。其痛先從膝部開始，繼則足踝、髖部疼痛，漸至周身關節(jié)皆痛。服用抗風濕藥而疼痛漸止，遂停藥。但其后每因天氣寒冷，陰雨之時而又疼痛。于每年春秋兩季氣候冷暖變化或寒熱劇變之時發(fā)作較為明顯。開始時只覺疼痛，以后逐漸關節(jié)活動不靈，兩腿發(fā)涼，腳部尤甚，腰部轉側重滯，腰膝酸軟無力。曾先后服用小活絡丹、風濕寒痛片、伸筋活絡丸、風絡痛、虎骨酒等。自己又用走馬芹根(即獨活)、老鸛草(貫筋)、鉆地風、千年見等藥用酒泡，長期飲用。以上藥物，在初服用時都有一定效果，感覺疼痛減輕，關節(jié)活動輕快。但服稍久，則作用不佳，反而出現(xiàn)身體虛乏倦怠，周身關節(jié)有松散無力之感，腰膝酸軟，久立久行尤甚。且口唇焦燥，渴欲飲冷，咽中干熱如冒火，食欲明顯減退，動則心悸、汗出，而下肢仍覺發(fā)涼。視其舌質淡紅而干，脈象沉數(shù)無力。
據(jù)其癥情，先宜滋養(yǎng)陰血，去燥熱而補不足。藥用：生地25g，白芍15g，玄參25g，麥冬15g，寄生20g，川斷20g，牛膝15g，桑枝15g，甘草10g。水煎3次，每日早晚各服1次。
5劑后，覺口唇干燥、渴飲、咽中干而冒火等大有好轉，其他癥狀未見明顯改變。于是在前方基礎上，又加人參10g杜仲15g、枸杞果15g。
又5劑后，口唇咽干、燥渴之癥已基本消除，食欲增加，身體漸覺有力，出汗、心悸等癥也有好轉，但腰膝酸軟無力、下肢發(fā)涼等癥并未見輕。視其舌上已經(jīng)津回，又為其疏方：生地25g，白芍20g，當歸15g，黃芪15g，人參10g，川斷20g，杜仲炭20g，寄生20g，狗脊15g，枸杞子25g，巴戟天10g，羊藿葉10g，桂枝10g，牛膝15g，甘草10g。
5劑后，自覺身體倦怠無力、腰膝酸軟有所好轉，活動時心悸、汗出更輕于以前。
考慮數(shù)年之疾，非急切可以收功。況此證并非純系外邪為患，而氣血不足，陰衰陽弱又占重要地位，故變湯劑為丸劑，以收緩圖之功。使正氣漸復，則邪氣自去。重為疏方：當歸25g，生地25g，山藥25g，黃芪20g，人參15g，白術20g，茯苓20g，川斷20g，杜仲炭20g，寄生20g，枸杞子25g，巴戟天10g，羊藿葉10g，桂枝10g，牛膝15g，雞血藤20g，姜黃15g，甘草15g，白芍20g。上方5劑，干燥后，共為細末，煉蜜為丸，每丸15g，日服2丸～3丸。
11月中旬，患者來講，上藥共做蜜丸210多丸。服用3個月左右，自覺身體逐漸有力，下體發(fā)涼疼痛、酸軟也有減輕。另外，從前有陰部冷濕，陽舉不堅，性欲減弱，夜尿頻多之癥(患者認為與本病無關，m.bhskgw.cn/pharm/因而未向醫(yī)生講)也有明顯好轉。所以，患者又按前方配藥5劑，最近服完，疼痛及酸軟等癥皆無，而體力增強較為明顯，今秋變冷之時，亦未復發(fā)。
【醫(yī)生甲】看老師開的第一張?zhí)幏�，除了寄生、川斷、桑枝外，皆非治痹證常用荮，其意為何?
【老師】很對!這張?zhí)幏剿弥帲_非以尋常治痹證之藥為主，而是一張以滋養(yǎng)陰血又清燥熱為主要功用的處方。所以這樣用藥是根據(jù)患者當時的具體證情而決定的。因為本患者病痹的時間較久，且在長期服用祛風散寒除濕而通絡的藥物之后，出現(xiàn)一系列陰血虛少，燥熱內生之癥。此時若無視患者的這些癥狀，而只是以為痹痛，繼續(xù)投以上述藥物，必然會火上添油，燥熱更甚。何況患者在出現(xiàn)口唇咽部干燥的同時，已經(jīng)食欲明顯減退，說明其胃中燥熱，陰液傷耗已經(jīng)很重�；颊叩钠渌Y狀，如身體虛乏、腰膝酸軟、心悸、多汗等，都說明患者當時的證情并非以邪氣痹阻為主，而是以正氣不足的虛象占主導地位。因而在治療時，放棄了祛邪通痹止痛的治法，未有再用辛烈燥熱通竄之品，而是以補虛扶正作為本病的主要治則，特別是在補虛中，首先采用了滋陰血、清燥熱之法。藥用諸如生地、玄參、麥冬、白芍等柔潤寒涼之品，意在清燥熱，復胃陰以使食欲增加。通過治療過程說明，也正像所預料的那樣，在應用上法后，燥熱漸除而胃陰漸復，飲食增而精微化，氣血漸充，陰陽漸旺，為以后的治療打下了良好的基礎。
【醫(yī)生乙】痹證皆因風寒濕三氣侵入人體而致，其證屬實，可是老師的幾張?zhí)幏浇运埔匝a為主，是否此患之病是虛證呢?
【老師】從痹證的原因來看，因風寒濕氣侵入，致經(jīng)絡失暢，氣血痹阻而成。邪氣盛則實，故治療痹證大抵皆以祛風散寒除濕為主，日久者往往佐以活血通絡之法，所謂“治風先治血，血活風自滅”，即寓此義在內。這是痹證的一般情況。
由于內在的和外在的各種因素的影響，疾病的證情是不斷變化的，實與虛，寒與熱，表與里，陰與陽都可在一定的條件下互相轉化。就談此患吧，其病有邪實的一面，但又有虛的一面。嚴用和在談到痹證的發(fā)病時說，“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也”。(《濟生方》)張介賓更強調？？？得以入之”。(《景岳全書》)周學海則主要從正氣不足的角度講，“凡人之身，衛(wèi)氣不到則冷，榮氣不到則枯，宗氣不到則痿痹不用”。(《讀醫(yī)隨筆》)此其一也。
第二，“初病多實，久病多虛”，這是許多疾病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律。痹證也不例外。當初病之時，由于疾病主要表現(xiàn)為邪實的一面，而通過治療或疾病本身的變化，邪實漸漸減少，而正虛的表現(xiàn)便逐漸突出。此患者之臨床表現(xiàn)就是如此。其開始以疼痛為主癥，可后來漸致腰膝酸軟無力，不耐久立久行，全身虛乏無力，倦��；動則心悸、汗出；以至后來典型的陰血虛虧，燥熱內生之象。
第三，藥物的作用。“藥性皆偏”。每種藥物都不例外，既有治病的一面，又有致病的一面。就拿治療痹證的藥物來講，這類藥物大抵以辛溫(熱)燥烈通竄者為主。它可以通暢經(jīng)絡，宣暢氣血以收祛風散寒除濕而止痛之功。但如常服久服，必然會產(chǎn)生耗散氣血、灼傷陰液，使氣血不足，陰液虧少，肝腎損傷，筋骨痿弱的后果。因而痹證至于后期，其諸多癥狀，往往已經(jīng)不是邪氣痹阻而致，卻多半是自身氣血陰陽失調(或因病久之變化，或因藥物之作用)而致。這些失調，多以偏虛為主。因而治療本患所用之方藥，是以調補陰陽氣血之失調為主的，而未用常用的治療痹證的藥物。
【醫(yī)生乙】治療本患的幾張?zhí)幏�，藥物的變化有無規(guī)律?為何要這樣加減?
【老師】前面講過，患者后期之臨床癥狀，主要是氣血不足，陰陽兩虛。氣血不足應重在調補中焦脾胃，使脾胃之氣健旺，能納能化則氣血漸生；陰陽兩虛當重在滋補下焦腎肝。因腎主骨而肝主筋，患者腰膝酸軟無力，不耐久立久行，以及陰部冷濕，性欲減退，陽舉不堅，夜尿頻多等，皆系肝腎不足，筋骨痿弱，陰陽兩虛之證。虛者當補。但當患者尚存有一系列燥熱癥狀的情況下，則應先予滋陰，免使補益陽氣之時而火熱更盛，更傷陰液�？墒谴藭r之熱并非實熱內熾，而是由于辛熱燥烈行散之品過于應用，傷耗陰液而至之燥熱，所以不能用苦寒之品，恐苦寒化燥傷鑰而敗胄，只宜用寒涼柔潤之藥，使津液生而虛火降，胃陰復而胃用行。于是食欲旺盛而谷氣增，精微化而氣血之生有本，陰陽之復有望。且胃陰一復則約力也易運化，可免虛不受補之虞。當此目的達到后，則適當?shù)販p去一些寒涼降火之品，如玄參、麥冬。加入益養(yǎng)血氣之味，如人參、枸杞子、當歸、黃芪等。用藥之后，見其氣血虛衰諸癥稍有起色，而虛熱之癥未生，故又相機加入補肝腎，強筋骨，助陽氣之品，如杜仲、狗脊、巴戟天、羊藿葉等藥。在用上藥后，并未出現(xiàn)燥熱津傷之癥，而陽陰氣血之虛象逐漸好轉，才在最后的丸劑中又加入白術、茯苓等燥濕健脾之藥，以增五臟六腑，氣血津液生化之本。
另外，在整個治療過程中，始終用了寄生、川斷、牛膝等。因這3味藥，藥性平和，既能補肝腎，強筋骨，而又無燥熱助火、寒涼傷陽之弊。且寄生又能養(yǎng)血祛風，川斷、牛膝又能活血通絡，對于由痹癥而漸出現(xiàn)肝腎不足、筋骨酸軟疼痛者，正合其宜。使補中有通，則補而不滯；通中有補則行而不傷。其他如雞血藤、巴戟天、羊藿葉等藥的選擇也注意了其各自的特點。雞血藤可補血活血而祛風濕、舒筋脈；巴戟天補腎陽而強筋骨，其性溫而不燥熱；羊藿葉雖性較溫熱，易于動火，能祛寒濕而宣通不滯，且其用量不大，而又伍以地、芍等涼潤之品，則陰陽并補，相得益彰。在應用諸多補藥之時，只選用1味理氣行滯，辛溫健胃兼能活血通痹之姜黃，而未用其他理氣之品，恐其化燥傷陰也。
