普通外科學(xué):第二節(jié)　乳房檢查

一、一般檢查

乳腺的一般檢查分為病史采集和臨床檢診兩部分；后者包括視診和捫診。臨檢時(shí)應(yīng)在光線明亮處，囑病人坐位端正，解開上衣，雙臂下垂，使雙側(cè)乳房充分顯露，以便對(duì)比觀察。

（一)病史采集

由于科普衛(wèi)生知識(shí)的普及宣傳，患者自己發(fā)現(xiàn)乳腺異常情況就醫(yī)者明顯增多，檢查患者乳腺之前采集病史十分必要。

患者的年齡、經(jīng)產(chǎn)情況、哺育史、絕經(jīng)史和家族史等皆很重要。另?yè)?jù)近年國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)導(dǎo)，乳腺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)逐年明顯上升與脂肪攝入量增加有直接關(guān)系，故飲食習(xí)慣與成分在病史采集中亦日益重要。由于很多乳腺的病變?cè)谠陆?jīng)周期中表現(xiàn)出明顯的變化，因此了解月經(jīng)初潮年齡和目前月經(jīng)情況是很重要的。

采集病史中，應(yīng)特別注意詢問乳腺有無腫物或腫塊以及是否疼痛、病程長(zhǎng)短、乳腺的腫脹和沉重感、外傷史、月經(jīng)期間大小的改變情況，以及既往有無相似情況等。當(dāng)乳腺有腫物時(shí)，應(yīng)詢問其生長(zhǎng)速度、腋窩有無腫塊，皮膚表面曾否有過炎癥或顏色改變。還應(yīng)問及乳頭有無溢液、溢液的性質(zhì)、次數(shù)多少及病程長(zhǎng)短�；颊哂盟幨分�，特別應(yīng)注意激素的使用情況；涉及避孕藥的服用，應(yīng)詳細(xì)了解用藥時(shí)間的長(zhǎng)短、藥品名稱、劑量和www.med126.com使用方法，以及末次檢查乳腺的日期。

（二)臨床檢查

1．視診：細(xì)致的視診可獲得很有診斷意義的體征。

（1)外形觀察：雙側(cè)乳房的大小、位置和外形一般應(yīng)是對(duì)稱的，否則，則提示可能有病變存在。乳房?jī)?nèi)有較大腫塊時(shí)，其外形可顯示局限性隆起；腫瘤在乳腺深層侵犯Cooper氏韌帶，使之收縮而產(chǎn)生該相應(yīng)部位的皮膚凹陷、皺褶或皮膚收縮現(xiàn)象。觀察皮膚凹陷時(shí)讓病人取坐位，雙臂交叉于頸后或前俯上半身，或用手抬高整個(gè)乳房時(shí)更為明顯。觀察皮膚凹陷尤為重要，因此種體征在良性病變中，除脂肪壞死外是很少見的。有時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)在臨床上捫不到腫塊的微小乳癌。單側(cè)乳房淺表靜脈擴(kuò)張，常是晚期乳癌或乳腺肉瘤的征象。妊娠、哺乳或頸根部靜脈受壓（例如患有胸骨后甲狀腺腫時(shí))也可引起乳房淺表靜脈擴(kuò)張，但后者常是雙側(cè)性的。

（2)乳頭：正常乳房的乳頭雙側(cè)對(duì)稱，其方向指向前方并略向外下。若其附近有癌腫或慢性炎癥，乳頭可向病灶處偏斜，例如乳頭上方有癌腫，則被上牽而顯示雙側(cè)乳頭高低不一，若癌腫位于乳頭深部，則乳頭被牽而內(nèi)陷。乳頭內(nèi)陷亦可因發(fā)育不良而發(fā)生的先生性缺陷，但短期內(nèi)乳頭內(nèi)陷則需高度警惕。初產(chǎn)婦哺乳期間可因嬰兒的吸吮或咬破而出現(xiàn)乳頭糜爛和破裂，但非哺乳期婦女乳頭糜爛脫屑，乳暈周圍濕疹，則可能是濕疹樣癌，即Paget氏病的表現(xiàn)。

（3)乳房皮膚：皮膚有否紅、腫、熱、痛？乳房皮膚紅腫，應(yīng)首先考慮乳房的化膿性炎癥，但范圍廣泛的皮膚發(fā)紅。充血水腫應(yīng)警惕是否特殊型乳癌，即炎性乳癌的可能。癌細(xì)胞侵入乳房淺表淋巴管引起癌性栓塞，可導(dǎo)致淋巴水腫而使乳房皮膚呈現(xiàn)“桔皮樣”改變。

2．觸診：觸診的要點(diǎn)是了解乳房有無腫塊及腫塊的性質(zhì)；區(qū)域淋巴結(jié)有無腫大。觸診時(shí)醫(yī)生坐在患者側(cè)方，或囑患者平臥，肩下墊一小枕。捫查乳房?jī)?nèi)側(cè)半時(shí)囑患者舉臂，捫查外側(cè)半時(shí)囑患者上臂下垂身旁。正確的觸診手法是以手掌在乳房上依內(nèi)上、外上（包括尾部)、外下、內(nèi)下、中央（乳頭、乳暈)循序輕輕捫按乳房。忌用手指抓捏乳房，以免誤把正常腺體組織認(rèn)為乳房腫塊。（圖2－8，2－9)小的中央?yún)^(qū)腫塊不易捫到，可用左手將乳房托起，用右手捫查，就比較容易發(fā)現(xiàn)。乳房下部腫塊常因乳房下垂而被掩蓋；可托起乳房或讓病人平臥舉臂，然后進(jìn)行捫查。乳房深部腫塊若捫摸不清，可囑病人前俯上身再捫查之。乳房觸診后，必須捫查區(qū)域淋巴結(jié)。

圖2－8 乳房觸診法

圖2－9　乳房觸診順序

（1)乳房腫塊：前胸部的腫塊是否來源于乳房，應(yīng)首先注意鑒別。來自前胸壁的腫塊（如肋軟骨炎、肋骨腫瘤、胸壁結(jié)核等)在推移乳房時(shí)，腫塊不會(huì)因乳房位置的變動(dòng)而移動(dòng)。當(dāng)捫到明確的乳房腫塊時(shí)，應(yīng)注意其大小、位置、數(shù)目、質(zhì)地、有否壓痛、外形是否整齊、邊緣是否清楚、表面是否光滑、與周圍組織如皮膚、胸大肌、前鋸肌等是否粘連等情況。輕柔捻起腫塊表面皮膚，可以獲知腫塊是否與皮膚有無粘連；如果有粘連而無炎癥表現(xiàn)，則尤應(yīng)警惕乳癌的可能。捫查腫塊是否與深部組織粘連時(shí)，先分別在水平方向和垂直方向測(cè)試腫塊的活動(dòng)度，然后采用胸大肌收縮試驗(yàn)：囑患者以患側(cè)上肢用力叉腰，借以緊張胸大肌，再作同樣測(cè)試。比較兩次測(cè)試時(shí)腫塊在胸大肌表面的活動(dòng)度，可以獲悉腫塊是否與胸大肌筋膜、胸肌粘連。捫查乳房外下象限腫塊時(shí)，因其可能已超過胸大肌下緣，可采用前鋸肌收縮試驗(yàn)：囑患者將患側(cè)上肢用力按壓檢查者肩部，借以緊張前鋸肌，比較方法同前。

（2)腋窩淋巴結(jié)：除了急、慢性炎癥外，一般乳腺良性病變不會(huì)引起腋窩淋巴結(jié)腫大。檢查腋窩淋巴結(jié)群時(shí)，醫(yī)生面對(duì)病人，以右手捫查患者左腋，以左手捫查患者右腋。先囑患者舉起檢查側(cè)上肢，檢查者手伸入腋窩至最高位，即腋淋巴尖群，手指掌側(cè)面對(duì)著患者胸壁，再讓病人放下上肢，擱置在檢查者的前臂上，依次捫查腋頂、腋前壁、腋后壁、背闊肌前內(nèi)側(cè)。鎖骨下及鎖骨上有無腫大的淋巴結(jié)。查畢患側(cè)，還應(yīng)查對(duì)側(cè)。捫到腫大的淋巴結(jié)時(shí)，要注意其位置、數(shù)目、大小、質(zhì)地、觸痛和移動(dòng)度。（圖2－10、2－11)。

圖2－10 乳腺觸診 病人仰臥，上臂外展

圖2－11 腋窩區(qū)腫大淋巴結(jié)的觸診

二、特殊檢查

乳腺疾病的特殊檢查主要為物理影像學(xué)檢查和細(xì)胞病理學(xué)檢查兩大類。前者主要用以逐步的篩選性檢查，后者用作最后確診性檢查。

（一)物理影像學(xué)檢查，此法近年進(jìn)展較快，目前采用最多，且有些效果較好。

1．X線檢查 常用的方法有鉬靶X線攝影、干板攝影、計(jì)算機(jī)體層掃描（CT)等。

（1)鉬靶X線攝影和干（硒)板靜電攝影。鉬靶X線的穿透性較弱，故便于區(qū)別乳房?jī)?nèi)各種密度的組織，可發(fā)現(xiàn)較小的腫塊并較為清晰地觀察其形態(tài)和結(jié)構(gòu)。乳房?jī)?nèi)良性腫塊，塊影密度均勻，周圍常有一透亮度較高的脂肪圈；如見鈣化影，常較粗大且分散，周圍組織有受推移現(xiàn)象；惡性病變的塊影多不規(guī)則或呈分葉狀，中心區(qū)密度較高，有些腫塊的邊緣呈毛刺狀；如有鈣化影，多細(xì)小而密度較高并可見于腫瘤范圍以外的組織中；腫塊周圍組織可因腫瘤侵潤(rùn)而扭曲變形，鄰近皮膚可有增厚凹陷等。干板靜電攝影所見征象與鉬靶X線表現(xiàn)基本相同，但其具有特殊的“邊緣增強(qiáng)效應(yīng)”而使圖像更清晰；缺點(diǎn)是腫塊的細(xì)致結(jié)構(gòu)有失真現(xiàn)象。上述兩種攝影法目前廣泛應(yīng)用于乳癌的普查。

（2)計(jì)算機(jī)體層掃描（CT)：CT掃描的空間分辨率和密度分辨率都較高，有利于發(fā)現(xiàn)小癌灶；因其屬于斷層檢查，可排除相鄰結(jié)構(gòu)對(duì)病灶的干擾，特別是對(duì)致密型乳腺或明顯腺體增生者，更宜作CT檢查。此外，CT尚可清晰顯示乳腺癌患者有無腋下淋巴結(jié)腫大，還可判斷有無內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；在影像上，其與鉬靶X線片上所見相同，因之鄰近結(jié)構(gòu)的重疊，各種影像更為清晰、明了。缺點(diǎn)是設(shè)備及操作復(fù)雜，費(fèi)用昂貴等。

（3)乳腺導(dǎo)管造影：對(duì)乳頭溢液或X線平片顯示可疑腫塊且伴導(dǎo)管相應(yīng)明顯增粗的患者，選用刺激性較小的含碘造影劑（如泛影葡胺)行乳腺導(dǎo)管X線造影，對(duì)診斷導(dǎo)管內(nèi)病變或乳腺內(nèi)腫塊性質(zhì)有一定價(jià)值。

2．超聲檢查：應(yīng)用B超檢查乳房病變的最大優(yōu)點(diǎn)是可以快速、準(zhǔn)確地判別乳腺腫塊的性質(zhì)為實(shí)性抑或囊性。對(duì)乳腺囊腫、膿腫及囊性增生癥的診斷優(yōu)于其它檢查。缺點(diǎn)是操作亦相對(duì)較繁雜，對(duì)較小的實(shí)性包塊的良、惡性判別為較難常握。

3．熱圖檢查：應(yīng)用圖像顯示體表溫度分布，藉以進(jìn)行診斷。

（1)液晶熱圖：利用膽甾型液晶具有靈敏溫度效應(yīng)的原理，檢測(cè)皮膚溫度的分布，幫助診斷；目前多采用微膠囊液晶膜。此法價(jià)廉且操作簡(jiǎn)便，診斷快速，多用于普查篩選。

（2)紅外線熱圖：可測(cè)示乳腺皮膚不同溫度的分布，如腫瘤局部皮溫高出0．8～1．5℃，就有惡性可能。但因缺乏分辨圖像的精確標(biāo)準(zhǔn)，以致同一圖像可得出不同的診斷結(jié)果；且熱異常的部位常不相應(yīng)于腫瘤位置，尤其對(duì)于小癌灶的診斷符合率尚不理想。

4．近紅外線乳腺掃描檢查：此法起源于本世紀(jì)初發(fā)明的乳腺“光透照”檢查技術(shù)；經(jīng)多年改進(jìn)后，制成透照攝影儀，利用冷光源產(chǎn)生的近紅外線被血紅蛋白吸收的特性形成圖像，進(jìn)行乳腺全視野掃描觀察和診斷。近年又生產(chǎn)了電子計(jì)算機(jī)輔助圖像處理的新型紅外掃描儀，可對(duì)影像進(jìn)行放大、增強(qiáng)、拉伸、負(fù)像等處理，從而提高了診斷符合率。近期報(bào)導(dǎo)已達(dá)90％左右。其診斷原理主要是利用紅外光通過乳房的強(qiáng)度不同而顯示透光、暗亮及各種不同的灰度影，從而顯示乳房腫物陰影。此外紅外光對(duì)血紅蛋白的敏感度較強(qiáng)，使得乳房血管顯影更為清晰，對(duì)于乳腺癌引起的局部血運(yùn)增加，附近血管增粗、不連續(xù)等都有較好的圖像顯示，對(duì)0．5cm的小病灶也能顯示。此法操作簡(jiǎn)便、診斷迅速、圖m.bhskgw.cn/shiti/像直觀且清晰、對(duì)人體無損傷、無痛苦，適合對(duì)各年齡組婦女（包括妊娠、哺乳婦女)進(jìn)行乳腺普查，也可避免患者有乳腺病的婦女反復(fù)接受有損害的放射線攝影檢查。所以，它是目前普查和篩選乳腺良性病變和惡性腫瘤的理想方法。

（二)細(xì)胞病理學(xué)檢查

1．乳頭溢液檢查：依乳管排列方向順序反復(fù)輕壓乳暈區(qū)，了解有無乳頭溢液以及溢液來自哪一乳管。乳頭溢液大多為病理性的。觀察溢液的性質(zhì)有助于推斷病灶的性質(zhì)。鮮紅色血性溢液多見于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，少數(shù)見于乳管內(nèi)癌；棕褐色溢液提示血液曾經(jīng)被阻于乳管內(nèi)未及時(shí)排出，多見于有乳管阻塞的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或因上皮增生而有乳頭狀體形成的乳房囊性增生病。黃色或草綠色溢液常是乳房囊性增生的表現(xiàn)，偶爾也見于乳癌。乳白色溢液可見于正常月經(jīng)期、早期妊娠或囊性增生病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在各種溢液中，血性溢液約占總數(shù)50～70％；有溢液者，9～14％的病人患有乳癌。溢液涂片尋找癌細(xì)胞有助于確定溢液的發(fā)生原因，但陰性者不能完全排除乳癌的可能。

2．針吸細(xì)胞學(xué)和活組織切片檢查：針吸細(xì)胞是以細(xì)針頭（7～8號(hào)針頭)空針，經(jīng)消毒后的乳腺腫塊表面皮膚直接穿刺入腫塊內(nèi)，回拉針?biāo)�，造成�?fù)壓，向不同方向旋轉(zhuǎn)數(shù)次，保持負(fù)壓情況下迅速出針；將抽出物立即除片染色，顯微鏡下觀察尋找瘤細(xì)胞。此法簡(jiǎn)便易行，損傷和痛苦相對(duì)較小，但有10～20％的假陰性率，有1～3％的假陽(yáng)性率�；罱M織切片檢查是將乳腺腫塊切取部分或整塊切除后制備病理切片鏡檢，診斷準(zhǔn)確率最高；但對(duì)乳腺惡性腫瘤患者，易造成癌細(xì)胞因擠壓或殘留而轉(zhuǎn)移。目前比較穩(wěn)妥的辦法，是將經(jīng)過前述的各種檢查篩選后高度懷疑為惡性腫瘤者，在手術(shù)中切取或切除腫塊速送冰凍病理切片檢查，一般在20～30分鐘內(nèi)可獲得鏡檢結(jié)果，藉此決定手術(shù)方式。