人體解剖學(xué):第一節(jié)　胸壁前部

胸壁是以胸廓為支架，肋骨間充以肋間肌，外被軀干肌和胸部上肢肌及其淺層的炊組織構(gòu)成的。本節(jié)主要闡述胸壁前部的胸部上肢肌及其淺層結(jié)構(gòu)。

一、淺層結(jié)構(gòu)

胸壁前部皮膚較薄，在淺筋膜中有皮神經(jīng)、淺動脈、淺靜脈、淺淋巴管和乳腺等。

1．皮神經(jīng)cutaneousnerve

(一)肋間神經(jīng)的皮支，即胸神經(jīng)前支的皮支。第2～7肋間神經(jīng)在肋間內(nèi)、外肌之間循環(huán)肋溝前行，至腋前線附近發(fā)出外側(cè)皮支，穿肋間外肌，經(jīng)前鋸肌的肌齒之間，然后從深筋膜淺出，分為前、后兩支。主干繼續(xù)前行，在距胸骨邊緣約1厘米處依次穿肋間外膜、胸大肌及深筋膜，成為前皮支而終。第2肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支行向外側(cè)經(jīng)腋窩底，分布于臂上份的后內(nèi)側(cè)面故稱為肋間臂神經(jīng)intercostobrachialnerves。

胸部皮膚的神經(jīng)分布有明顯的節(jié)段性，但也有重疊分布的特征，即在一個肋間隙范圍的皮膚，除由同序數(shù)的肋間神經(jīng)支配外，還有上、下鄰位的肋間神經(jīng)分布，因而，當(dāng)一或二條肋間神經(jīng)損傷時，往往查不出感覺喪失的體征。

（二)鎖骨上神經(jīng)supraclavicular nerves 為頸叢的皮支。鎖骨上神經(jīng)的分支跨鎖骨淺面至胸上部，分布于第2肋以上的胸壁、肩峰等處的皮膚。

2．淺血管

（一)胸腹壁靜脈 thoracoepigastric veins 位于胸側(cè)壁，由一些小靜脈匯成，下端起于臍周靜脈網(wǎng)，上端匯入胸外側(cè)靜脈。它連結(jié)上、下靜脈系統(tǒng)，當(dāng)門靜脈高壓時，參與構(gòu)成門一腔靜脈的側(cè)支循環(huán)。

（二)頭靜脈 cephalic vein 頭靜脈為上肢重要的淺靜脈，此部可見它m.bhskgw.cn/shouyi/于三角肌與胸大肌之間的溝內(nèi)向上內(nèi)走行，穿過喙鎖胸筋膜，匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈（圖5-1)。

（三)胸廓內(nèi)動、靜脈的穿支　胸廓內(nèi)動脈在行徑中發(fā)出肋間支和穿支，后者與肋間神經(jīng)前皮支一起在胸骨緣處從肋間隙淺出。女性的第2～4肋間隙的穿支較發(fā)達(dá)，分布于乳房。與胸廓內(nèi)動脈穿支伴行的還有胸廓內(nèi)靜脈的穿支。

（四)肋間動、靜脈的穿支　肋間血管在行程中發(fā)出分支分布于鄰近結(jié)構(gòu)，在腋中線附近發(fā)出外側(cè)皮支隨肋間神經(jīng)外側(cè)皮支淺出，并發(fā)出分支供應(yīng)乳房。動脈前端與胸廓內(nèi)動脈的肋間支吻合。

3．乳房 mamma

乳房位于深筋膜的表面。成年女性乳房的境界通常較外觀大，其內(nèi)側(cè)2/3位于胸大肌之前，內(nèi)側(cè)緣達(dá)胸骨旁線，外側(cè)1/3可達(dá)腋中線附近，位于前鋸肌表面，下、下界延伸于第2～7肋之間。乳房的大小、形態(tài)、位置和機(jī)能與女性的發(fā)育、妊娠等因素有關(guān)。

圖5－1　胸肌與鎖胸筋膜

乳房的中央部有乳頭，乳頭周圍色深的區(qū)域叫乳暈。乳房內(nèi)含有蜂窩狀脂肪組織和15～20個囊狀的乳房小葉，每個小葉是一個囊管泡狀腺，有一總導(dǎo)管稱輸乳管。輸乳管以乳頭為中心呈放射狀排列，各輸乳管向乳頭匯集，至乳頭的基底部呈壺腹樣膨大，稱輸乳竇，在乳頭尖端處變細(xì)為輸乳孔，開口于乳頭。有些輸乳管在到達(dá)乳頭之前即相互匯合，所以輸乳孔的數(shù)目往往少于乳房小葉和輸乳管的數(shù)目。乳房膿腫切開引流時，應(yīng)采取放射狀切口，以避免損傷輸乳管。乳暈內(nèi)含有乳暈腺，為變形的皮脂腺，妊娠時顯著增大。

胸部的淺筋膜包裹整個乳房，構(gòu)成乳腺囊，乳腺囊伸入到各小葉之間形成小葉間隔，對乳腺組織和脂肪組織起支持作用。這些纖維間隔稱為乳房懸韌帶或叫庫柏氏(Cooper’s)韌帶，連于皮膚與胸肌筋膜之間，當(dāng)乳腺癌時，腺組織腫脹、增生，乳房懸韌帶并不隨之伸展，牽拉皮膚形成許多小凹陷，呈“桔皮樣變”（圖5－2)

圖5-2 乳房矢狀切面

m.bhskgw.cn/sanji/女性乳房的淋巴管網(wǎng)非常豐富，淋巴流向與炎癥的擴(kuò)散和癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的途徑關(guān)系密切，因此具有重要的臨床意義。乳房的淋巴管網(wǎng)可分淺、深兩組，兩組之間有豐富的吻合，乳房的淋巴管回流大體可歸納如下：（1)乳房外側(cè)部和外上部的淋巴管向外上方走行，繞胸大肌下緣和穿過胸大肌，注入沿胸外側(cè)動脈分布的腋淋巴結(jié)前群（胸肌淋巴結(jié)群)；（2)乳房內(nèi)側(cè)部的淋巴管穿肋間隙，注入沿胸廓內(nèi)動脈排列的胸骨旁淋巴結(jié)，并借之與前縱隔的淋巴結(jié)相聯(lián)系；（3)乳房下內(nèi)側(cè)部與腹壁上部的淋巴管有吻合，也可穿過腹壁與膈下間隙、肝等的淋巴管吻合；（4)乳房深面可形成2～3條淋巴管，穿過胸大肌，沿胸小肌表面向上直接注入腋窩尖淋巴結(jié)或鎖骨下淋巴結(jié)；（5)兩側(cè)乳房之間借助淺淋巴管相互交通；（6)乳房淋巴管有時直接注入頸深下淋巴結(jié)（圖5－3)。

圖5-3　上肢淺靜脈及淋巴引流

乳房的血液供應(yīng)非常豐富，主要來自胸外側(cè)動脈、肋間動脈以及胸廓內(nèi)動脈的穿支，靜脈伴隨動脈走行。

二、深層結(jié)構(gòu)

1．深筋膜

胸部的深筋膜主要復(fù)蓋胸大肌和胸小肌，可分為淺、深兩層。淺層復(fù)蓋于胸大肌和前鋸肌表面，為一薄層蜂窩組織膜。深層較致密，位于胸大肌深面，在鎖骨下方分為兩層，包繞鎖骨下肌，至胸小肌上緣，再包繞胸小肌，于胸小肌下緣與胸大肌筋膜相續(xù)，向下延續(xù)為腋筋膜。在胸小肌上緣與鎖骨、喙突之間的筋膜叫做喙鎖胸筋膜或鎖胸筋膜（圖5－1)，此筋膜有頭靜脈、胸肩峰動脈的胸肌支、胸外側(cè)神經(jīng)以及淋巴管穿過。

2．胸部上肢肌

胸肌分為胸部上肢肌和胸部固有�。ɡ唛g肌)二樣。胸部上肢肌起于胸壁，止于上肢骨，包括胸大肌、胸小肌、前鋸肌和鎖骨下肌4塊。胸部固有肌將于第七章進(jìn)述。

表5－1　胸部上肢肌

3．胸前壁的血管

（一)胸肩峰動脈thoracoacromialartery是腋動脈第一段或第二段的分支，為一短干，向前穿出鎖胸筋膜后即分為鎖骨支、胸肌支、肩峰支、三角肌支等，這些分支的伴行靜脈分別注入頭靜脈或腋靜脈。

（二)胸上動脈superiorthoracic artery在鎖骨下肌下緣附近自腋動脈第一段發(fā)出，行向內(nèi)下方，分布于第1、2肋間隙附近的前鋸肌、肋間肌等。

（三)胸外側(cè)動脈lateralthoracic artery起自腋動脈第二段，有時從肩胛下動脈發(fā)出，循胸小肌的外下緣下降，分支至胸肌、前鋸肌和乳房等。

4．胸外側(cè)和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)

胸外側(cè)神經(jīng)lateralpectoral nerve (C5～7) 起自臂叢外側(cè)束，穿鎖胸筋膜，支配胸大肌。胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)medialpectoralnerve（C8,T1)起自臂叢內(nèi)側(cè)束，穿行于腋動、靜脈間，再穿過胸小肌，分布于胸小肌和胸大�。▓D5－1)。

胸壁前部解剖步驟與方法

1．切口及翻皮瓣

（1)從胸骨頸靜脈切跡，沿胸部正中線至劍突根部。（2)由劍突根部，沿肋弓向外下方至腋中線。（3)自頸靜脈切跡，向外沿鎖骨上緣至肩峰。（4)從劍突根部，向上外斜行至乳頭（男性尸體繞乳暈周圍作一圓形切口，女性尸體則沿乳房周圍切開皮膚)，繼向上外至腋前襞，再轉(zhuǎn)至臂內(nèi)側(cè)縱行向下達(dá)臂上1／3與中1／3交界處作一橫切口。

自胸部正中向外側(cè)翻剝皮膚至腋中線，保留乳頭和乳暈的皮膚，以便解剖時觀察它與其它結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系（圖5－4)。

圖5-4 皮膚切口

2．分離皮神經(jīng)及淺血管

近胸骨邊緣處有2～7肋間神經(jīng)前皮支穿出，它們通常與胸廓內(nèi)動、靜脈的穿支伴行；在腋前線附近有3～9肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，每支通常又分為前、后兩支，分別走向前、后方；第2肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支行向外側(cè)，較粗大，叫肋間臂神經(jīng)，經(jīng)腋窩底分布于臂上份內(nèi)側(cè)的皮膚，應(yīng)注意保留。在腋前線附近尋找胸腹壁靜脈和胸外側(cè)動脈的分支。在鎖骨附近，注意來自頸叢的鎖骨上神經(jīng)的分支，它們跨鎖骨淺面達(dá)胸上部。在三角肌胸大肌間溝內(nèi)分離頭靜脈至穿深筋膜處，并注意保留。剔除淺筋膜。

3．解剖胸部上肢肌及血管、神經(jīng)

從胸大肌上下緣鈍性分離胸大肌，沿鎖骨下緣以及距胸骨外側(cè)緣2厘米處切開胸大肌，將該肌向外側(cè)翻起，觀察穿胸小肌進(jìn)入胸大肌的胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、鎖胸筋膜以及穿鎖胸筋膜的胸外側(cè)神經(jīng)和胸肩峰動脈。在靠近肌肉處，切斷血管、神經(jīng)，分離胸大肌的腱至其止端，逐一檢查胸大、小肌、前鋸肌的起始、抵止及纖維行向。