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人體解剖學(xué):第二節(jié) 腋區(qū)

腋區(qū)axillary region位于胸廓上部與臂上部之間,當(dāng)上肢外展時,腋區(qū)呈淺窩狀,叫做腋窩axillary fossa .。腋窩的皮膚較薄,成年人生有腋毛,皮膚內(nèi)含有大量的皮脂腺和汗腺,汗腺多屬大汗腺,有人大汗腺分泌帶有異味的汗液。叫腋臭。腋區(qū)皮膚和淺筋膜的深部,為一尖朝向內(nèi)…

腋區(qū)axillary region位于胸廓上部與臂上部之間,當(dāng)上肢外展時,腋區(qū)呈淺窩狀,叫做腋窩axillary fossa .。腋窩的皮膚較薄,成年人生有腋毛,皮膚內(nèi)含有大量的皮脂腺和汗腺,汗腺多屬大汗腺,有人大汗腺分泌帶有異味的汗液。叫腋臭。

腋區(qū)皮膚和淺筋膜的深部,為一尖朝向內(nèi)上方的四菱錐體形腔隙,叫做腋腔axillarycavity由胸廓及臂部的肌肉圍成,內(nèi)充以疏松結(jié)締組織、淋巴結(jié)等,是頸部與上肢血管神經(jīng)的通路(圖5-5)。

圖5-5 腋窩

一、腋腔的各壁

1.前壁

為胸大肌、胸小肌及鎖胸筋膜構(gòu)成(已述于上節(jié))。

2.后壁

由肩胛下肌、大圓肌和背闊肌圍成。在肩胛下肌和大圓肌間留有三角形的裂隙,被肱三頭肌長頭分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)兩個孔,內(nèi)側(cè)的叫三邊孔triangularforamen ,其境界是上邊為肩胛下肌,下邊為大圓肌,外側(cè)邊為肱三頭肌長頭,外側(cè)的叫四邊孔quadrangularforamen其上、下邊與三邊孔結(jié)構(gòu)相同,內(nèi)側(cè)邊為肱三頭肌長頭,外側(cè)邊為肱骨外科頸。

3.內(nèi)側(cè)壁

為胸廓側(cè)壁上四肋及其間的肋間肌和前鋸肌。有肌的淺面有胸長神經(jīng)和位于其前2厘米與之伴行的胸外側(cè)動脈。

4.外側(cè)壁

為肱骨近側(cè)段的內(nèi)側(cè)面,其前內(nèi)側(cè)有肱二頭肌短頭和喙肱肌。

5.腋腔的底

為皮膚、淺筋膜和腋筋膜,自胸壁向上肢移行。

6.腋腔上口

為一三角形間隙,由第一肋骨(內(nèi)側(cè))、鎖骨(前)和肩胛骨上緣(后)圍成。頸根部的固有筋膜包被著臂叢和腋血管,形成筋膜鞘,叫做腋鞘,經(jīng)此口從頸部進(jìn)入腋腔。

二、腋腔的內(nèi)容

1.腋動脈axillary artery 鎖骨下動脈在越過第一肋骨外側(cè)緣以后,易名為腋動脈,腋動脈在背闊肌下緣移行為肱動脈。腋動脈以胸小肌為標(biāo)志將其分為三段:即從起點(diǎn)至胸小肌上緣為第一段;胸小肌復(fù)蓋的為第二段;由胸小肌下緣至背闊肌下緣的為第三段,腋動脈行程中發(fā)出6個分支。

(一)胸上動脈(已述于前)

(二)胸肩峰動脈(已述于前)

(三)胸外側(cè)動脈(已述于前)

(四)肩胛下動脈subscapular artery較粗大,發(fā)自腋動脈第三段,沿肩胛下肌下緣向后下方行下,隨即分出旋肩胛動脈,經(jīng)三邊孔到岡下窩,本干延續(xù)為胸背動脈,與同名神經(jīng)伴行,分布于背闊肌等結(jié)構(gòu)。

(五)旋肱前動脈anterior humeralcircumflexartery較細(xì)小,起自腋動脈第三段,在喙肱肌深面從前方繞過肱骨外科頸,與旋肱后動脈吻合,分布肱二頭肌長頭和肩關(guān)節(jié)。

(六)旋肱后動脈posterior humeral circumflexartery較旋肱前動脈粗大,伴腋神經(jīng)穿過四邊孔,繞肱骨外科頸內(nèi)面和后面,在三角肌深面與旋肱前動脈吻合,分布于三角肌和肩關(guān)節(jié)。

2.腋靜脈axillaryvein 在血管神經(jīng)束中腋靜脈位于腋動脈的前內(nèi)側(cè),在背闊肌下緣處由肱靜脈延續(xù)而來,至第一肋骨外側(cè)緣處向上續(xù)于鎖骨下靜脈。腋靜脈是上肢靜脈的主干,除收納與腋動脈分支伴行的靜脈外,主要接受頭靜脈和貴要靜脈等淺靜脈的匯入。

3.臂叢及其分支 臂叢brachialplexus 由頸5~8和胸1神經(jīng)前支構(gòu)成,在頸外側(cè)區(qū),此5根合成上干、中干和下干,每干又分成前后兩股,至腋腔再編織成內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和后束三個束,包裹著腋動脈的第二段。分布到上肢的神經(jīng)除胸長神經(jīng)外,都分別由三個束發(fā)出。它們基本上可以分為兩類,一類是m.bhskgw.cn/shouyi/分布于胸、背部上肢肌和肩帶肌及其附近組織的短神經(jīng),另一類是分布于自由上肢各結(jié)構(gòu)的長神經(jīng)(圖5-5、5-6、5-15)。

圖5-6 臂叢及其與腋動脈的關(guān)系

圖5-12 肘窩

(一)臂叢的短神經(jīng)

(1)胸長神經(jīng)longthoracicnerve(C5~7)發(fā)自臂叢根部,經(jīng)臂叢后方入腋腔,沿前鋸肌表面下行,約在胸外側(cè)動脈后方2橫指處,分支支配前鋸肌。該神經(jīng)損傷后,由于前鋸肌癱瘓,導(dǎo)致肩胛骨脊柱緣起,叫做翼狀肩,患者的上肢不能高舉過頭。

(2)胸外側(cè)神經(jīng)和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng) 已述于本章第一節(jié)

(3)肩胛下神經(jīng)subscapularnerves(C5、6)2-3支,從后束發(fā)出,行于肩胛下肌前面,支配肩胛下肌和大圓肌。

(4)胸背神經(jīng)thoracodorsalnerve(C5~7)起于后束,與肩胛下動脈和胸背動脈伴行,支配背闊肌。

(5)鎖骨下肌神經(jīng)subclaviannerve(C5、6),細(xì)小,由上干發(fā)出,先行于頸外靜脈的后外方,繼經(jīng)鎖骨下動脈與鎖骨下靜脈之間,進(jìn)入鎖骨下肌,支配該肌。

( 二)臂叢的長神經(jīng)

臂叢長神經(jīng)從各束發(fā)出后,行向自由上肢,支配各該部的肌肉和皮膚。由外側(cè)束發(fā)出的有肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)外側(cè)根,前者斜向下外方,穿過喙肱肌進(jìn)入臂部。由內(nèi)側(cè)束發(fā)出者由外側(cè)向內(nèi)側(cè)排列為正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根、尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根在腋動脈第三段的前外側(cè)與外側(cè)根匯合,進(jìn)入臂部;尺神經(jīng)在腋動脈的內(nèi)側(cè)進(jìn)入臂部。由后束發(fā)出的有腋神經(jīng)和橈神經(jīng)。腋神經(jīng)伴旋肱后動脈穿四邊孔至三角肌深面;橈神經(jīng)在腋動脈后方,經(jīng)大圓肌、背闊肌的前面進(jìn)入臂部。臂叢長神經(jīng)的走行、毗鄰和分布將于第四節(jié)中詳述。

4.腋淋巴結(jié) axillary lymph nodes 約20~30個,可分為5群(圖5-3)

(一)外側(cè)群 沿腋靜脈遠(yuǎn)側(cè)段排列,收納上肢大部分淋巴管。手和前臂感染,首先侵及此群。

(二)前群 位于前鋸肌的表面,循胸外側(cè)血管分布。收納乳房、胸前外側(cè)壁、臍平面以上腹前壁的淋巴管,乳腺癌時首先侵及此群。

(三)后群 位于肩胛下血管周圍,收納背上部、頸后部、肩關(guān)節(jié)及胸后壁的淋巴。

(四)中央群 位于腋腔底部中央的結(jié)締組織中,收納上述三群淋巴結(jié)的輸出管。

(五)腋尖群 又稱鎖骨下群,位于胸小肌上部,鎖胸筋膜深面,沿腋動脈近側(cè)段排列,收納乳房上部以及中央群的淋巴。本群的輸出管匯成鎖骨下干,左側(cè)者注入胸導(dǎo)管,右側(cè)者注入右淋巴導(dǎo)管。當(dāng)行乳腺癌根治手術(shù)清掃淋巴結(jié)時,需注意保護(hù)前群附近的胸長神經(jīng)和與后群相鄰的胸背神經(jīng)。

腋區(qū)解剖步驟與方法

1.切口及翻皮瓣

盡量將臂部外展,便于解剖。在臂內(nèi)側(cè)自腋前線向下做一切口至肘上部,在肘上部做一橫切口,將腋區(qū)連同臂部的皮瓣向外側(cè)翻起(圖5-4),注意保護(hù)經(jīng)腋窩底部行向臂內(nèi)側(cè)的肋間臂神經(jīng)。剔除淺筋膜,顯露深筋膜(腋筋膜)。

2.打開腋腔前壁

在胸小肌近起點(diǎn)處切斷該肌,與胸大肌一并翻向外上方,切斷進(jìn)入胸大、小肌的神經(jīng)血管。注意穿鎖胸筋膜的結(jié)構(gòu)和緊鄰腋靜脈近段排列的腋淋巴結(jié)尖群。在前鋸肌表面尋找分布于該肌的胸長神經(jīng)及胸小肌下外側(cè)的胸外側(cè)動脈,在第二肋間隙近腋前線附近,找出肋間臂神經(jīng),注意它的行徑。觀察喙肱肌和肱二頭肌短頭,肌皮神經(jīng)多穿過喙肱肌。

3.分離并清除液淋巴結(jié)

按前述的腋淋巴結(jié)m.bhskgw.cn/zhicheng/各群的位置尋找淋巴結(jié),各群找出1~2個即可,觀察后清除之。

4.清理血管、神經(jīng)

清理腋靜脈,可切斷其屬支,必要時,可在第一肋外側(cè)緣切斷腋靜脈,于腋靜脈內(nèi)側(cè)尋覓臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。清理腋動脈的分支(一般為6支),觀察它們的行徑及分布,有無變異情況。清理臂叢在鎖骨以下的部分(本次操作僅能見到臂叢的股和束,根和干在解剖頸部時觀察),觀察腋動脈與臂叢三個神經(jīng)束的關(guān)系,追蹤各束的分支。修潔腋腔各壁,觀察各壁的形成以及三邊孔和四邊孔內(nèi)通過的結(jié)構(gòu)(圖5-9)。最后復(fù)習(xí)腋腔的組成及其內(nèi)容。

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