外科感染一般是指需要手術治療的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷或手術后的的感染，在外科領域中最常見，約占所有外科疾病的1/3～1/2。外科感染包括：①一般感染，如癤、癰、蜂窩織炎、膿腫、急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性骨髓炎等。②特異性感染，如結(jié)核病、破傷風、氣性壞疽等。③發(fā)生在手術傷口、創(chuàng)傷或其鄰近的感染，如傷口化膿、傷口蜂窩織炎等。④手術后在遠離傷口部位發(fā)生的感染，如膈下膿腫、盆腔膿腫等。⑤在器械檢查或插管后發(fā)生的感染。
外科感染一般具有以下特點：①大部分由幾種細菌引起，一部分即使開始時是單種細菌引起，但在病程中，常發(fā)展為幾種細菌的混合感染。②多數(shù)有明顯突出的局部癥狀。③病變常比較集中在某個局部，發(fā)展后常引起化膿、壞死等，使組織遭到破壞，愈合后形成瘢痕組織，并影響功能。
外科感染通常分為非特特異性和特異性感染兩大類：
1.非特異性感染又稱化膿性感染或一般感染，如癤、癰、丹毒、急性乳腺炎、急性闌尾炎等。常見致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌等。其特點是：同一種致病菌可以引起幾種不同的化膿性感染，如金黃色葡萄球菌能引起癤、癰、膿腫、傷口感染等；而不同的致病菌又可引起同一種疾病，如金黃色葡萄球菌、鏈球菌和大腸桿菌都能引起急性蜂窩織炎、軟組織膿腫、傷口感染等。有化膿性炎癥的共同牲特征，即紅、腫、熱、痛和功能障礙。防治上也有共同性。
2.特異性感染如結(jié)核病、破傷風、氣性壞疽等。它們的致病菌、病程演變和防治方法，都與非特異性感染不同。
但是，外科感染還有其他分類，例如按病程來分，可分為急性、亞急性和慢性三種。病程在3周以內(nèi)者稱為急性感染，超過2個月者為慢性感染，介于兩者之間者稱為亞急性感染。又如按感染的發(fā)生情況來分，可分為原發(fā)感染、繼發(fā)感染、混合感染、二重感染、條件性感染和醫(yī)院內(nèi)感染等。條件性感染又稱機會感染，指平常為非致病或致病力低的病原菌，由于數(shù)量多和毒性增大，或人體抵抗力下降，乘機侵入而引起的感染。醫(yī)院內(nèi)感染一般系指在醫(yī)院內(nèi)因致病微生物侵入人體所引起的感染，通常是指在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的創(chuàng)傷和燒傷感染，以及呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的感染。醫(yī)院內(nèi)感染的主要病菌是條件性病原菌。
外科感染是由致病微生物侵入體所引起，但人體的抵抗力與感染的發(fā)生有十分密切的關系。引起外科感染的常見化膿性致病菌有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌和變形桿菌。由于抗生素的廣泛應用，一般的化膿性致病菌在外科感染中所占的比例和重要性有了改變。耐藥性金黃色葡萄感染雖然仍屬嚴重問題，但由革蘭氏染色陰性桿菌引起的感染更成為另一個嚴重問題。例如，原來的非致病或致病力低的某些革蘭氏染色陰性桿菌，如克雷伯菌、腸桿菌和少雷菌等因?qū)σ话愕目股鼐哂心退幮�，而逐漸變?yōu)橹匾闹虏【�。還發(fā)現(xiàn)了厭氧菌如擬桿菌和梭形桿菌等與外科感染的關系。真菌感染已成為一種重要的、繼發(fā)于大量抗生素治療后的嚴重感染。接受復雜的大手術、器械檢查和插管、抗癌療法、放射療法、免疫抑制劑等的病人，由于接觸細菌的機會增多或抵抗力的削弱，也往往容易發(fā)生感染。也有一些醫(yī)務人員過分依賴抗菌藥物，忽視無菌操作或違反外科原則，也可引起一些本可避免的外科感染。
與外科感染有重要關系的化膿性致病菌：
1.葡萄球菌革蘭氏染色陽性。常存在于人的鼻、咽部粘膜和皮膚及其附屬的腺體。金黃色葡萄球菌的致病力甚強，主要產(chǎn)生溶血素、殺白細胞素和血漿凝固酶等，造成許多種感染、如癤、癰、膿腫、急性骨髓炎、傷口感染等。表皮葡萄球菌也能引起化膿性感染，特別是人造瓣膜、人造血管等換置術后，但致病力較弱。
金黃色葡萄球菌感染的特點是局限性組織壞死，膿液稠厚、黃色、不臭。也能引起全身性感染，由于局限化的特性，常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫。
2.鏈球菌革蘭氏染色陽性。存在于口、鼻、咽和腸腔內(nèi)。鏈球菌的種類很多，溶血性鏈球菌、綠色鏈球菌和糞鏈球菌（腸球菌)是三種常見的致病菌。一些厭氧鏈球菌和微量嗜氧鏈球菌也能致病。溶血性鏈球菌能產(chǎn)生溶血素和多種酶，如透明質(zhì)酸酶、鏈激酶等，能溶解細胞間質(zhì)的透明質(zhì)酸、纖維蛋白和其他蛋白質(zhì)，破壞纖維所形成的膿腫壁，使感染容易擴散而缺乏局限化的傾向。膿液的特點是比較稀薄，淡紅色，量較多。典型的感染是急性蜂窩織炎、丹毒、淋巴管炎等。也易引起敗血癥，但一般不并發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫。
綠色鏈球菌是一些膽道感染和亞急性心內(nèi)膜炎的致病菌。糞鏈球菌則是腸道和闌尾穿孔引起急性腹膜炎的混合致病菌之一，也常引起泌尿道的感染。
3.大腸桿蓖革蘭氏染色陰性。大量存在于腸道內(nèi)，每克糞內(nèi)約有108個大腸桿菌。對維生素K的合成有重要作用。它的單獨致病力并不大。純大腸桿菌感染產(chǎn)生的膿液并無臭味，但因常和其他致病菌一起造成混合感染，如闌尾炎膿腫、急性膽囊炎等，產(chǎn)生的膿液稠厚，有惡臭或糞臭。
4.綠膿桿菌革蘭氏染色陰性。常存在于腸道內(nèi)和皮膚上。它對大多數(shù)抗菌藥物不敏感，故成為繼發(fā)感染的重要致病菌，特別是大面積燒傷的創(chuàng)面感染。有時能引起嚴重的敗血癥。膿液的特點是淡綠色，有特殊的甜腥臭。
5.變型桿菌革蘭氏染色陰性。存在于腸道和前尿道，為尿路感染、急性腹膜炎和大機種燒傷感染的致病菌之一。變型桿菌對大多數(shù)抗菌藥物有耐藥性，故在抗菌藥物治療后，原來的混合感染可以變?yōu)閱渭兊淖冃蜅U菌感染，膿液具有特殊的亞臭。
6.克雷伯菌、腸桿菌、沙雷菌革蘭氏染色陰性。存在于腸道內(nèi)，常為醫(yī)院內(nèi)感染的致病菌。往往和葡萄球菌、大腸桿菌或綠膿桿菌等一起造成混合感染，甚至形成敗血癥。
7.擬桿菌革蘭氏染色陰性的專性厭氧菌。存在于口腔、胃腸道和外生殖道，而以結(jié)腸內(nèi)的數(shù)量最多，每克糞中約有1010個。它闌尾穿也所至的腹膜炎和胃腸道手術后感染的致病菌，并常和其他需氧菌和厭氧菌一起形成混合感染。它還可引起江表感染、深部膿腫、化膿性血栓性靜脈炎和敗血癥等。膿液的特點是有惡臭，涂片可見到革蘭氏染色陰性的桿菌，但普通培養(yǎng)無細菌生長。
病理生理 微生物普遍地上輩子在于自然界，人體皮膚、粘膜表面和消化道內(nèi)，但一般并不致病。這是因為人體具有局部和全身防御功能有損壞或不足，或致病菌數(shù)量、毒力過大時，才會發(fā)生感染。所以，人體m.bhskgw.cn/shouyi/組織接觸致病菌，僅屬污染，并不都發(fā)生感染。實驗資料指出，每1g組織內(nèi)的致病菌數(shù)一般需超過106個才引起感染。但局部有壞死組織、血腫或異物等時，抗感染的能力即大為削弱，每1g組織內(nèi)有100個致病菌即能發(fā)生感染。
感染的發(fā)生經(jīng)過：局部組織的損害如各種創(chuàng)傷，甚至肉眼不能察覺到的微小傷口，構成致病菌入侵的門戶。隨著致病菌的侵入，人體即產(chǎn)生防御反應，在局部出現(xiàn)充血、水腫、壞死等炎癥病理變化，全身則出現(xiàn)體溫升高、白細胞計數(shù)增加等反應。
在致病菌進入人體組織處發(fā)生炎癥反應，將致病菌限制于局部。細菌的毒素、細胞和血漿蛋白釋放出來的組織胺、激肽和血管活性物質(zhì)等的作用，使毛細血管和微靜脈內(nèi)血流緩慢、壓力增加，并發(fā)生擴張，血管通透性和血漿蛋白滲出增加；白細胞粘附在受損的血管內(nèi)皮細胞上，并從內(nèi)皮細胞連接處游出至血管外組織。在滲出的血漿蛋白中有抗體、補體等�？贵w和細菌表面的抗原相結(jié)合，形成抗原抗體復合物，使補體激活，引起一系列的酶反應，釋放趨化因子，改變細菌的表面性質(zhì)，使它們?nèi)菀妆恢行园准毎痛髥魏思毎淌�。在感染的早期，滲出的白細胞以中性白細胞為主，以后大單核細胞逐漸增多。吞噬作用是人體最重要的防御功能。主要通過血液中的中性白細胞、大單核細胞和分布于肝、脾、肺和淋巴結(jié)等器官內(nèi)的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)來完成。如果吞噬作用能很快將入侵的細菌消滅，則炎癥停止發(fā)展，組織逐漸修復，可無明顯的臨床感染出現(xiàn)。如果入侵的細菌量大，毒性強，則炎癥反應劇烈，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等臨床感染的表現(xiàn)。
在感染灶處，吞噬細胞和調(diào)理素的集中，均有賴于血管系統(tǒng)的參與。如果組織灌流減少或炎性反應的發(fā)生受到阻止，則吞噬細胞和調(diào)理素的釋放均會不足，使人體容易遭受感染。
外科感染發(fā)生以年青男子的演變，可以受到下列因素的影響：①致病菌的毒力：因致病菌的種類、菌株、數(shù)量、繁殖速度和毒素的性質(zhì)而定。在混合感染中，細菌之間可以出現(xiàn)協(xié)同作用，例如需氧菌的存在用去了傷口的氧，可有助于破傷風桿菌的繁殖。②局部抵抗力：與局部組織結(jié)構、血液循環(huán)和局部受傷情況有關。頭頸部血液循環(huán)豐富，感染易控制，而臀部、腿部大塊肌群損傷，則容易發(fā)生氣性壞疽。一般說來，傷口的大小、深淺、有無異物、死腔、血腫和壞死組織等，都與局部抵抗力有密切關系。③全身抵抗力：與年齡、營養(yǎng)、一般情況有關。患有慢性消耗性疾病、貧血、血漿蛋白減少、維生素C嚴重缺乏等，都能消弱全身抵抗力。④及時和正確的治療對控制感染的發(fā)展，也起重要的作用。
感染可以有三種結(jié)局：
1.局限化、吸收或形成膿腫當人體抵抗力占優(yōu)勢，感染便局限化，有的自行吸收，有的形成膿腫。而小的膿腫也可自行吸收；較大膿腫在破潰或經(jīng)手術切開排膿后，轉(zhuǎn)為修復過程，病變區(qū)逐漸長出肉芽組織，形成瘢痕而愈。
2.轉(zhuǎn)為慢性感染人體抵抗力與致病菌毒力處于相持狀態(tài)。感染病灶被局限，形成潰瘍、瘺竇或硬結(jié)，由瘢痕纖維組織包圍，不易愈合。病灶內(nèi)仍有致病菌。在人體抵抗力降低時，感染可以重新急性發(fā)作。
3.感染擴散在致病菌的毒力走過人體抵抗力的情況下，感染不能局限，可迅速賂四周擴散或進入淋巴系統(tǒng)、血液循環(huán)，引起嚴重的全身性感染。
1.局部癥狀紅、腫、熱、痛和功能障礙是化膿性感染的五個典型癥狀。但這些癥狀不一定全部出現(xiàn)，而隨病程遲早，病變范圍和位置深淺而異。病變范圍小或位置較深的，局部癥狀可不明顯。這些癥狀的病理基礎就是充血、滲出和壞死三個基本變化。
2.全身癥狀輕重不一。感染輕微的可無全身癥狀。感染較重的常有發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退等，一般均有白細胞計數(shù)增加和核左移。病程較長時，因代謝的紊亂，包括水和電解質(zhì)代謝失調(diào)，血漿蛋白減少和肝糖的大量消耗，可出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血、水腫等。全身性感染嚴重的病人可以發(fā)生感染性休克。
外科感染一般可以根據(jù)臨床表現(xiàn)作出正確診斷。波動感是診斷膿腫的主要依據(jù)。在淺部膿腫，用示指輕按膿腫一側(cè)，同時在水平線的對側(cè)，用另一示指稍用壓力或輕輕叩擊，則原來一示指就感到有液體的波動感。在垂直方向再做一次。兩個方向均有波動感者為陽性。學問膿腫，尤其是位于筋膜以下的，波動感不明顯，但膿腫表面組織常有水腫現(xiàn)象，局部有壓痛，全身癥狀明顯，可用穿刺幫助診斷。
必要時，還可進行一些輔助檢查，如化驗、超聲波、X線檢查和核素檢查等。對疑有全身性感染者應抽血液作細胞培養(yǎng)檢查，但一次陰性結(jié)果并不表示不存在全身性感染，應多作幾次細菌培養(yǎng)檢查，以明確診斷。
總的原則是增強人體的的全身和局部抵抗力，減少致病菌進入人體的機會。
1.開展衛(wèi)生宣傳，注意個人衛(wèi)生，及時治療各種瘙癢性皮膚病，以防止體表化膿性感染的發(fā)生。
2.做好勞動保護工作，預防創(chuàng)傷的發(fā)生；及時和正確處理，包括做好清創(chuàng)術。
3.糖尿病、尿毒癥、白血病、大劑量激素療法和抗癌療法等均可消弱人體護御感染的能力。要加強對這些病人的醫(yī)療和護理，以防嚴重感染的發(fā)生。
4.注意手術時的無菌技術，操作輕柔，愛護組織，徹底止血，防止積液。
5.換藥、氣管切開、靜脈內(nèi)插管、留置導尿管，以及燒傷病人的護理，均應遵守無菌操作規(guī)則，以預防或減少感染的發(fā)生。
6.應用免疫療法，如破傷風類毒素或抗毒素預防破傷風。
7.合理使用預防性抗菌藥物。
治療外科感染的原則，是消除感染病因和毒性物質(zhì)（膿液、壞死組織等)，增強人體的抗感染和修復能力。較輕或范圍較少小的淺部感染可用外用藥、熱敷和手術等治療；感染較重或范圍較大者，同時內(nèi)服或注射各種藥物。深部感染一般根據(jù)疾病種類作治療。全身性感染更需積極進行全身療法，必要時應作手術。
治療外科感染的方法：
（一)局部療法
1.患部制支、休息可減輕疼痛，而且有利于得炎癥局限化和消腫。感染在肢體的，可抬高患肢。必要時，可用夾板或石膏夾板固定。
2.外用藥有改善局部血液循環(huán)，散瘀消腫、加速感染局限化，以及促使肉芽生長等作用，大多適用于淺部感染，但有時也用于深部感染。
方法：①新鮮蒲公英、紫花地丁、馬齒莧、敗醬草等搗爛外敷，在淺部感染初期有效。②硫酸鎂溶液濕敷，可用于蜂窩織炎、淋巴結(jié)炎等。③金黃散、玉露散、雙柏散等用醋調(diào)外敷，適用于淺部或稍深的感染初期或中期。④鯽魚膏、千捶膏等，或魚有脂軟膏，適用于癤等較小的感染中期。⑤已破潰后，可用八二丹、生肌玉紅膏、紅油膏等。
3.物理療法有改善局部血液循環(huán)，增加局部抵抗力，促進吸收或局限化的作用，較深的感染，可用熱敷或濕熱敷。耳癤、鼻癤等可用超短波或紅外線。
4.手術治療包括膿腫的切開引流和發(fā)炎臟器的切除。膿腫雖穿破但引流不暢者，可行擴大引流術。局部炎癥劇烈，迅速擴展，或全身中毒癥狀明顯者，亦可切開減壓，引流滲出物，以減輕局部和全身癥狀，阻止感染繼續(xù)擴展。
（二)全身療法 主要用于感染較重，特別是全身性感染的病人，包括支持療法和抗菌藥物等。
1.支持療法目的是改善病人全身情況和增加抵抗力，使各種療法可以通過人體防御功能而發(fā)揮作用。
(1)保證病人有充分的休息和睡眠，必要時用鎮(zhèn)靜、止痛藥物。
(2)高熱量和易消化的飲食，補充多種維生素，尤其是維生素B、C。
(3)高熱病人，宜用物理降溫法（冷敷、冰袋、酒精擦浴)或針刺曲池穴降溫，以減少身體的深消耗。
(4)高熱和不能進食的病人，應經(jīng)靜脈輸液，補充所需的液化格熱量，并糾正水、電解質(zhì)代謝和酸鹼平衡失調(diào)。
(5)有貧血、低蛋白血癥或全身性消耗者，應予輸血。特別是敗血癥時，多次適量的輸入鮮血，可補充抗體、補體和白細胞等，對增強抵抗力、恢復體質(zhì)有很大幫助。
(6)有條件時，嚴重感染的病人可給予胎盤球蛋白、丙種球蛋白或康復期血清肌肉注射，以增加免疫能力。
(7)對嚴重感染，可考慮應用腎上腺皮質(zhì)激素，以改善病人的一般情況，減輕中毒癥狀。但腎上腺皮質(zhì)激素有使感染擴散的危險，并能掩蓋臨床癥狀，使用時必須同時給予足量有效的抗生素并進行嚴密觀察。
2.抗菌藥物應用這類抗菌藥物必須有一定的適應證。對較輕或較局限的感染，一般可不用抗菌藥物。對較重、范圍產(chǎn)大或有擴展真摯的感染，才m.bhskgw.cn需全身用藥。通常可根據(jù)各種致病菌引起感激的一般規(guī)律（如癰主要由金黃色葡萄球菌引起，丹毒由鏈球菌引起)、臨床表現(xiàn)、膿液性狀、感染來源等，對致病菌種類作出初步判斷，選擇藥物。如果2～3日后療效仍不明顯，則應更換藥物種類。如能作細菌培養(yǎng)和敏感試驗，則更可作為選用藥物的指導(參見本章第六節(jié))。
3.中藥 一般可用清熱解毒的蒲公英、紫花地丁、野菊花、金銀花等煎劑，或用銀黃片、清熱消炎片、解毒消炎丸等成藥。對較嚴重的感染應辯證論治。
