醫(yī)學(xué)影像學(xué):第二章　非血管介入技術(shù)

第一節(jié)　管道狹窄擴(kuò)張成形術(shù)

胃腸道、膽系、氣管支氣管等發(fā)生狹窄后，可用球囊擴(kuò)張和放置支撐器的方法治療。

一、胃腸道狹窄

胃腸道狹窄原以外科手術(shù)治療為主，1982年開始用球囊擴(kuò)張治療。

（一)適應(yīng)證和禁忌證

1．適應(yīng)證 食管狹窄，幽門良性梗阻，上胃腸道吻合術(shù)后吻合口狹窄，不宜手術(shù)的賁門失弛緩癥。食管癌梗阻和食管癌并發(fā)氣管瘺也可用支撐器治療。

2．禁忌證 食管灼傷后的炎癥期，上胃腸道吻合術(shù)后3周內(nèi)發(fā)生吻合口狹窄。

（二)操作技術(shù) 透視下將導(dǎo)管、導(dǎo)絲一并送入食管，操縱導(dǎo)絲使之通過狹窄部，沿導(dǎo)絲將選好的球囊導(dǎo)管送入，使球囊中部置于狹窄處，充脹球囊擴(kuò)張狹窄病變。

（三)療效 球囊擴(kuò)張對于食管灼傷后狹窄、食管蹼以及其他先天性狹窄；上胃腸道吻合口狹窄均有良好療效，有效率約90％。

（四)并發(fā)癥 一般少見。較為嚴(yán)重并發(fā)癥為胃腸道穿孔。球囊擴(kuò)張后可出現(xiàn)局部粘膜出血，水腫，數(shù)天可緩解。

二、膽管狹窄

膽管狹窄可造成梗阻性黃疸，具備手術(shù)條件者，外科治療效果較好，但對患者創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長，為此開展了介入治療方法。

（一)良性膽管狹窄 球囊擴(kuò)張術(shù) 先行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影，明確膽管狹窄的部位及程度。再采用經(jīng)皮肝穿刺途徑，將導(dǎo)絲放至膽管，通過狹窄段，由此導(dǎo)管在擴(kuò)張穿刺通道后送入球囊導(dǎo)管，將球囊置于狹窄段，充脹球囊擴(kuò)張狹窄。擴(kuò)張結(jié)束。再行造影復(fù)查，如結(jié)果滿意，可經(jīng)穿刺通道放一外引流管，引流數(shù)日，待梗阻性黃疸緩解后，即可拔除引流管。

（二)惡性膽管狹窄支撐器治療 對于不能手術(shù)治療的惡性膽管狹窄，原采用內(nèi)引流可塑料導(dǎo)管制成的永久性內(nèi)涵管引流。目前采用的支撐器引流要優(yōu)于前者。用于膽系的支撐器為自膨脹性支撐器，經(jīng)導(dǎo)管放入后，靠金屬彈性膨脹，支撐于膽管狹窄處。若腫瘤生長阻塞支撐器，可采用用于血管介入的旋切導(dǎo)管，切除腫瘤，使支撐器再通。

三、氣管支氣管狹窄

80年代起用自膨脹式支撐器治療氣管支氣管狹窄、氣管軟化和氣道塌陷。肺癌術(shù)后氣管支氣管吻合部狹窄可用支撐器治療。對于腫瘤性狹窄應(yīng)用支撐器價值有限。

四、良性前列腺增生

老年前列腺增生肥大發(fā)生率較高。多造成尿道狹窄、梗阻性改變，以往以手術(shù)治療為主。采用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張和支撐器治療，對患者損傷小，效果較好。

第二節(jié)　經(jīng)皮穿刺引流與抽吸技術(shù)

一、經(jīng)皮肝穿刺膽管引流

分外引流、內(nèi)引流和永久性涵管引流，這種非手術(shù)性膽系引流已成為惡性膽系梗阻減壓和梗阻性黃疸術(shù)前減壓的有效方法，優(yōu)于手術(shù)引流。

（一)外引流 先行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影，在明確病變部分范圍及程度后，將有多個側(cè)孔的引流管置入擴(kuò)張的膽管內(nèi)，導(dǎo)管頭端放在梗阻的上方，即可將膽汁引流至體外，降低膽系內(nèi)壓力。緩解黃疸（圖6－2－1)。由于外引流會喪失大量電解質(zhì)。體外端導(dǎo)管有引發(fā)感染的危險，因此外引發(fā)主要用于手術(shù)前。待病情緩解平穩(wěn)后，再治療引起膽管狹窄的疾病。

圖6－2－1 經(jīng)皮肝膽系外引流示意圖

1.穿刺肝內(nèi)膽管；2.經(jīng)穿刺針放入導(dǎo)絲至狹窄近端；

3.經(jīng)導(dǎo)絲放入有側(cè)孔的導(dǎo)管；4.拔出導(dǎo)絲即行外引流

（二)內(nèi)引流 方法基本同外引流，但引流導(dǎo)管頭端要通過狹窄梗阻區(qū)，置于梗阻遠(yuǎn)端的膽管內(nèi)或十二指腸內(nèi)，膽汁即經(jīng)引流導(dǎo)管之側(cè)孔流入梗阻下端膽管，進(jìn)入十二指腸內(nèi)（圖6－2－2)。留于體外的引流管在貼近皮膚處切斷，用縫線縫于皮膚上，用消毒紗布包扎。內(nèi)引流避免喪失膽汁和感染的弊病，對于不能手術(shù)的惡性梗阻較為適宜。如引流管阻塞，流通不暢，可經(jīng)原途徑調(diào)換新引流管。

圖6－2－2 經(jīng)皮肝膽系內(nèi)引流示意圖

1.穿刺肝內(nèi)膽管2.導(dǎo)絲通過狹窄段3.有側(cè)孔導(dǎo)管頭端通過狹窄

段4.狹窄段上下導(dǎo)管均有側(cè)孔即可行內(nèi)引流

（三)永久性涵管引流 主要用于不能手術(shù)切除的惡性膽系梗阻患者，作姑息治療用。這是在內(nèi)引流的基礎(chǔ)上，將一段塑料導(dǎo)管置于梗阻狹窄段的膽管內(nèi)，以便膽汁經(jīng)此管流入梗阻遠(yuǎn)側(cè)膽管，進(jìn)入十二指腸內(nèi)。這種引流。體外無引流管，可進(jìn)一步避免感染發(fā)生。正如上節(jié)所述，目前多已開始采用支撐器支撐方法，代替塑料導(dǎo)管引流。

經(jīng)皮膽系引流近期效果滿意，并發(fā)癥少，但長期引流易發(fā)生膽管炎和引流管阻塞。因此安置引流管后，應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，及時觀察與處理功能發(fā)生異常引流管。

二、經(jīng)皮尿路引流

上尿路梗阻可采用經(jīng)皮腎盂造影、經(jīng)皮腎盂造口術(shù)以及經(jīng)皮引流等診斷與治療措施。

（一)經(jīng)皮腎盂造影 當(dāng)上尿路梗阻在靜脈尿路造影、逆行腎盂造影無法判斷梗阻部位、性質(zhì)時，可采用經(jīng)皮順行腎盂造影。這一造影是在影像系統(tǒng)導(dǎo)向下（如透視、超聲)，以細(xì)針從后路穿刺患側(cè)腎盂腎盞。針進(jìn)入腎盂后，先抽吸積蓄的尿液行化驗檢查。隨后注入造影劑，觀察尿路梗阻的原因與部位，并可通過順行輸尿管灌注試驗鑒別梗阻與非梗阻性尿路擴(kuò)張，判斷輸尿管瘺的部位與程度，還可測量腎盂靜止壓。經(jīng)皮腎盂造影為經(jīng)皮腎盂造口提供準(zhǔn)確的定位標(biāo)志，也利于經(jīng)皮針活檢腎組織，因此成為經(jīng)皮腎盂造口術(shù)的必須措施。

（二)經(jīng)皮腎盂造口術(shù) 經(jīng)皮腎盂造影或其他方法確診，如適宜進(jìn)行尿路引流治療可以腎盂造影所顯示腎盂腎盞為目標(biāo)，在影像系統(tǒng)導(dǎo)向下，經(jīng)皮穿剌，將引流導(dǎo)管置于腎盂、輸尿管內(nèi)進(jìn)行引流或灌注藥物或行診斷性操作（表6－2－1)。如需經(jīng)此通道作腎鏡檢查或取石，可用不同規(guī)格的擴(kuò)張器，將通道（皮膚小切口、軟組織和腎盂穿刺孔道)逐步擴(kuò)張，以便使較粗的器械經(jīng)此通道進(jìn)入腎盂內(nèi)進(jìn)行操作（圖6－2－3)。

圖6－2－3 經(jīng)皮腎盂造口術(shù)（套取結(jié)石)示意圖

經(jīng)皮腎盂造口術(shù)的成功率高，并發(fā)癥少，是治療尿路梗阻的有價值方法，使一些患者免于手術(shù)，一些不能手術(shù)的腫瘤患者得到姑息治療效果。

三、囊腫、膿腫經(jīng)皮抽吸引流

囊腫、膿腫、血腫和積液均可在影像系統(tǒng)（CT、USG、透視尿路梗阻或各種造影)導(dǎo)向下，經(jīng)皮穿刺放置引流管進(jìn)行引流、抽吸。抽吸液可作細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌，生化等項檢查，進(jìn)一步明確病變性質(zhì)，還可經(jīng)引流管灌注硬化劑，抗生素或化療藥物進(jìn)行治療。

第三節(jié)　結(jié)石的介入處理

一、膽石

膽石可經(jīng)T形管、經(jīng)T形管瘺道、經(jīng)內(nèi)鏡和經(jīng)皮經(jīng)肝進(jìn)行取石或溶石治療。

（一)經(jīng)T形管瘺道取石 這一比較成熟的治療方法，適用于術(shù)后殘留膽管結(jié)石，成功率可達(dá)95％。先行T形管造影，明確結(jié)石的部位、數(shù)量、大小和形狀，在熒屏監(jiān)視下，經(jīng)T形管m.bhskgw.cn/job/插入導(dǎo)絲,拔出T形管，再經(jīng)導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，拔出導(dǎo)絲后，順導(dǎo)管插入取石網(wǎng)籃導(dǎo)管。將網(wǎng)籃深入到結(jié)石附近，張開網(wǎng)籃，輕輕旋轉(zhuǎn)，使呈張開狀態(tài)的網(wǎng)籃網(wǎng)住結(jié)石，收緊網(wǎng)籃，經(jīng)T形管瘺取出結(jié)石，然后重新放置T形管進(jìn)行引流（圖6－2－4)。對于膽管內(nèi)嵌頓性結(jié)石，肝內(nèi)Ⅱ級膽管分支以上的膽管結(jié)石，T形管瘺過長、過于紆曲或有急性感染者不適于這一療法。

圖6－2－4 經(jīng)T形管瘺道網(wǎng)籃取石示意圖

1、T形管 2、導(dǎo)管 3、網(wǎng)籃 4、結(jié)石

此外，可經(jīng)T形管瘺道用取石鉗取石。這對于結(jié)石較大，取石網(wǎng)籃無法套住或網(wǎng)籃套住后無法從瘺道取出的病例是一種有效的措施。

（二)溶石 口服或靜脈注射溶石藥物，因在膽汁內(nèi)濃度低，副作用大，故較少使用。目前甲基叔丁烷乙醚（methyl tertiarybutyl ether,MTBE)溶解膽固醇石效果較好，已在臨床上應(yīng)用。但尚無溶解膽色素石的較好藥物用于臨床。

二、上尿路結(jié)石

上尿路結(jié)石一般經(jīng)腎盂造口導(dǎo)管作網(wǎng)套取、鉗取、推移至膀胱內(nèi)（較小結(jié)石)或灌注溶石藥物等方法進(jìn)行治療。

第四節(jié)　經(jīng)皮椎間盤脫出切吸術(shù)

腰椎間盤脫出是常見病，原以保守治療和手術(shù)治療為主。手術(shù)治療雖然有效，但創(chuàng)傷大，術(shù)后部分病例的癥狀仍持續(xù)存在，部分病例復(fù)發(fā)。80年代后期臨床開始應(yīng)用經(jīng)皮穿刺腰椎間血脫出切除術(shù)，取得了良好的療效。

切吸術(shù)需在有影像增強(qiáng)器的X線機(jī)透視下進(jìn)行，患者俯臥于X線床上，根據(jù)術(shù)前的X線片，CT所確定的椎間盤脫出平面，在消毒、局麻之后，用套管針穿刺。在透視下確診進(jìn)針方位正確后，逐漸擴(kuò)張穿刺通道，并將套管送至椎間盤。經(jīng)此通道送入環(huán)鋸切割纖維環(huán)，退出環(huán)鋸后送入髓核夾取鉗，夾碎并夾取髓核，通過負(fù)壓抽吸夾碎的髓核。

此術(shù)適用于經(jīng)影像學(xué)方法確診的病例，并有明顯癥狀體征。既往有腰椎手術(shù)史、腰椎骨質(zhì)明顯增生和骨關(guān)節(jié)病所致的腰腿病則不適用。

現(xiàn)已對頸椎間盤脫出采取這一技術(shù)，取得較好的療效

第五節(jié)　經(jīng)皮針活檢

經(jīng)皮針活檢是有價值的介入診斷方法，已應(yīng)用于身體各部位、多器官病變。經(jīng)皮針活檢有三種活檢方式，即細(xì)針抽吸活檢、切割式活檢與環(huán)鉆式活檢。三種活檢所用活檢針不同，適于不同部位病變的活檢需要。

一、活檢針

目前活檢針種類很多，但大致可分三種：①抽吸針：針的口徑較細(xì)，對組織損傷小，只能獲得細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，如千葉（Chiba)針。②切割針：口徑較粗，針尖具有不同形狀，活檢時可得到組織芯或組織碎塊，可行病理學(xué)診斷。這類針很多，如Turner針、Rotex針等。③環(huán)鉆針：主要用于骨組織病變的活檢，針尖有尖銳的切割齒，便于過較硬的骨、軟骨組織，取得組織學(xué)標(biāo)本，如Franseen針等。

二．經(jīng)皮針活檢的導(dǎo)向方法

經(jīng)皮針活檢是在影像技術(shù)導(dǎo)向下進(jìn)行，不同于開放式和盲目活檢。常用的導(dǎo)向方法為透視、USG和CT。透視最簡單，適用于能在透視下定位的病變，如肺部腫塊、骨骼病變等。USG對實質(zhì)器官的囊性或?qū)嶓w性腫物定向準(zhǔn)確。USG可以顯示活檢針的針跡、針的導(dǎo)向方法（圖6－2－5)。CT導(dǎo)向準(zhǔn)確，但操作程序較超聲導(dǎo)向復(fù)雜，多用于腹部、盆部和胸部病變活檢。

圖6－2－5 超聲引導(dǎo)穿刺示意圖

1.針吸活檢超聲換能器

2.欲活檢的腫物

三、臨床應(yīng)用

除顱內(nèi)病變外，已廣泛用于診斷各系統(tǒng)、各器官的病變。①胸部；診斷不明的肺內(nèi)結(jié)節(jié)、腫塊病變，以已知為惡性病變，但組織類型不明者均適于經(jīng)皮針m.bhskgw.cn/pharm/活檢。針活檢對惡性病變的準(zhǔn)確率為90％，良性病變?yōu)?5％。②腹部：肝、胰、腎、腹膜后等部位的性質(zhì)不明的病變可以經(jīng)皮針活檢，尤其對胰腺癌與胰腺炎鑒別診斷有價值。③其他：骨關(guān)節(jié)、肌肉系統(tǒng)、盆部、乳腺、椎管內(nèi)病變等均可行經(jīng)皮針活檢。

細(xì)針活檢的并發(fā)癥很少，因此是安全有效的檢查方法。