醫(yī)學(xué)影像學(xué):第二章　心與大血管

影像診斷，對(duì)于心、大血管疾病的診治，具有非常重要的價(jià)值。它不僅可以觀察心、大血管的外形輪廓，而且還可觀察與研究心、大血管的內(nèi)部狀態(tài)，如心、大血管壁的厚度、房室間隔和瓣膜等。另外心、大血管動(dòng)態(tài)功能的觀察也是一個(gè)重要的方面。

近代一些新成像技術(shù)的進(jìn)展和臨床應(yīng)用如超聲心動(dòng)圖、CT、核素顯像、MRI等極大地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)X線檢查的不足。使心血管疾病的臨床診斷更加準(zhǔn)確可靠。

由于影像檢查技術(shù)和方法多種多樣，每種檢查技術(shù)和方法均具有各自的特點(diǎn)和應(yīng)用范圍，因此必須做到最佳選擇，設(shè)計(jì)出合理的檢查程序，最快最省的作出診斷。

就目前我國(guó)的實(shí)際情況，心、大血管的USG和傳統(tǒng)X線檢查是最常用和首選的影像檢查方法，能明確許多心、大血管疾病的診斷。核素顯像、CT和MRI在適當(dāng)?shù)幕颊呖蛇x擇應(yīng)用，能解決一些USG和X線檢查不能解決的診斷。并且還可進(jìn)行一些生理功能的研究，如血液動(dòng)力學(xué)的觀察。

第一節(jié)　X線診斷

心、大血管的X線診斷，具有非常重要的價(jià)值：①心臟X線平片以發(fā)現(xiàn)USG難以發(fā)現(xiàn)的異常，如主動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈縮窄，主動(dòng)脈夾層和心、大血管旁腫塊；②肺血管紋理的異常、增多和減少，有助于分析肺內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)的異�！�—肺循環(huán)高壓；③在肺原性心臟病，可觀察、分析肺內(nèi)病變的情況；④能發(fā)現(xiàn)胸部其他異常，如心包、胸膜的滲出、氣胸、縱隔氣腫、巨食管癥、血管壁及瓣膜的鈣化以及胸部骨骼的異常。因此，在臨床工作中，目前仍為首選的檢查方法。

一、X線檢查方法

（一)普通檢查　透視和攝影是最基本的方法，簡(jiǎn)單易行，應(yīng)首先采用。

1．透視　透視的優(yōu)點(diǎn)是可以從不同角度觀察心、大血管的形狀、搏動(dòng)及其與周?chē)�結(jié)構(gòu)的關(guān)系，還便于選擇最適當(dāng)?shù)慕嵌冗M(jìn)行斜位攝影。

常采取站立后前位進(jìn)行觀察，注意心和大血管的大小、形狀、位置和搏動(dòng)。然后從不同的方向觀察心各個(gè)房室和大血管的相應(yīng)表現(xiàn)以及肺部血管的改變。

吞鋇檢查可觀察食管與心、大血管的鄰接關(guān)系，對(duì)確定左心房有無(wú)增大和增大的程度有重要價(jià)值。透視影像清晰度較差，時(shí)間也短促，需與攝影結(jié)合進(jìn)行診斷。

2．?dāng)z影　攝影有后前位、右前斜位、左前斜位和左側(cè)位四種。后前位是基本的位置，一般取立位，根據(jù)病情需要，再選擇斜位或左側(cè)位。

后前位：患者直立，靶片距離為2m，以減少心影放大率（不超過(guò)5%)，有利于心徑線測(cè)量和追蹤對(duì)比觀察。

右前斜位：患者從后前位向左旋轉(zhuǎn)45^°～60^°，同時(shí)服鋇觀察食管，以確定左心房有無(wú)增大，還可觀察肺動(dòng)脈段突出與右心室漏斗部的增大。

左前斜位：患者從后前位向左旋轉(zhuǎn)約60^°，有利于觀察心各個(gè)房室的增大和主動(dòng)脈弓的全貌。

側(cè)位：常取左側(cè)位，可觀察左心房和左心室的增大。

（二)造影檢查　心血管造影是將造影劑快速注入心腔和大血管內(nèi)，借以顯示心和大血管內(nèi)腔的形態(tài)及血液動(dòng)力學(xué)的改變，為診斷心、大血管疾病并為手術(shù)治療提供有價(jià)值的資料。

1．造影劑和造影設(shè)備

（1)造影劑：用于心血管造影的造影劑必須濃度高、毒性小和粘稠度低。目前常用的造影劑為60%或70%泛影葡胺，用量按體重計(jì)算，每公斤體重為1ml，超過(guò)50kg仍以50kg計(jì)算，兒童用量可略大，每公斤體重1～1.5ml。造影劑量應(yīng)在允許范圍內(nèi)，以得到滿意顯影效果的最小劑量為好。如需再次注射，則兩次注射的間隔時(shí)間至少應(yīng)在30～40分鐘以上，并透視腎和膀胱，須有大量造影劑排出后才能再次注射�？偭恳话悴粦�(yīng)超過(guò)每公斤體重2ml。高危患者可選用非離子型造影劑。

（2)壓力注射器：為了得到滿意的影像，必須在短時(shí)間內(nèi)注入足量的造影劑，使心腔和大血管內(nèi)有大量高濃度的造影劑，以產(chǎn)生良好的對(duì)比。一般要求每秒注入15～25ml，所用的壓力為8～10×10⁵Pa。注射造影劑的速度同注射壓力、注射器的阻力、心導(dǎo)管的管徑和長(zhǎng)度以及造影劑的粘稠度等有關(guān)。電力推動(dòng)的壓力注射器，裝有復(fù)雜的反饋裝置或計(jì)算機(jī)，以根據(jù)心導(dǎo)管的管徑、長(zhǎng)度、接頭的阻力、造影劑的粘稠度等，監(jiān)測(cè)和計(jì)算機(jī)造影劑射出的速度。

（3)快速連續(xù)攝影設(shè)備：所用的X線機(jī)需要有大的容量，能在短時(shí)間內(nèi)輸出大量的X線，使曝光時(shí)間縮短。

目前采用三種快速連續(xù)攝影法：①雙向快速攝影法；②電影攝影法；③磁帶錄像法。各有優(yōu)缺點(diǎn)�？焖贁z影法有直接攝影和熒光攝影二種方式，直接攝影用普通大小的X線片，可顯示影像的細(xì)微結(jié)構(gòu)，每秒最多6張。熒光攝影以100mm片為合適，每秒可攝6張。電影攝影法，速度快，每秒可攝25～150幅圖像。能見(jiàn)到造影過(guò)程中出現(xiàn)的病理現(xiàn)象，如細(xì)小的返流和分流。磁帶錄像法將熒光影像增強(qiáng)器上的影像記錄下來(lái)，可立即并反復(fù)在電視屏幕上播放。因此，快速攝影法適用于顯示心腔和血管腔形態(tài)變化，而電影攝影和磁帶錄像法則適于觀察血液循環(huán)過(guò)程的變化。

數(shù)字減影心血管造設(shè)備：見(jiàn)總論DSA一章。

2．造影方法　根據(jù)造影目的，造影劑注入的方式和部位不同，現(xiàn)介紹幾種造影方法：

（1)右心造影：先行右心插管，再經(jīng)右心導(dǎo)管注射造影劑，顯示右側(cè)心腔和肺血管。主要適用于右心及肺血管的異常及伴有紫紺的先天性心臟病。

（2)左心造影：導(dǎo)管自周?chē)鷦?dòng)脈插入，導(dǎo)管尖送到左心側(cè)心腔選定的部位。適用于二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣口狹窄、心室間隔缺損、永存房室共道及左心室病變。

（3)主動(dòng)脈造影：導(dǎo)管經(jīng)周?chē)鷦?dòng)脈插入，一般導(dǎo)管尖放于主動(dòng)脈瓣上3～5cm處，能使升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈上部顯影，造影劑逆行到主動(dòng)脈瓣處，可顯示主動(dòng)脈瓣的功能狀態(tài)。適用于顯示主動(dòng)脈本身病變，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈與右心之間的異常溝通，如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，主-肺動(dòng)脈隔缺損，主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤穿破入右心等。

（4)冠狀動(dòng)脈造影：用特制塑形導(dǎo)管，從周?chē)鷦?dòng)脈插入主動(dòng)脈，使其進(jìn)入冠狀動(dòng)脈內(nèi)，行選擇性血管造影。用于冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的檢查，是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或血管成形術(shù)前必須的檢查步驟。

血心管造影是一種比較復(fù)雜而有一定痛若和危險(xiǎn)的檢查方法，不要輕易進(jìn)行。造影前應(yīng)作好充分準(zhǔn)備，包括必要的安全搶救措施。當(dāng)全身情況極度衰竭，嚴(yán)重肝、腎功能損害；造影劑過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性或過(guò)敏體質(zhì)；心導(dǎo)管檢查的禁忌證，如急性或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及心肌炎；心力衰竭和嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變，則不應(yīng)進(jìn)行這種檢查。

二、正常X線表現(xiàn)

（一)心、大血管的正常投影　心分右房、右心室、左心房和左心室四個(gè)心腔。右心偏前，左心偏后，心房位于心室的后方，X線上，都投影在一個(gè)平面上。兩心室之間有室間溝，心房和心室的交界有房室溝。這此標(biāo)志，僅在透視下才能識(shí)別。心表面有臟層和壁層心包膜覆蓋，兩層之間為一潛在的腔隙，為心包腔，但均缺乏對(duì)比。

心和大血管在透視或平片上的投影，彼此重疊，僅能顯示各房室和大血管的輪廓，不能見(jiàn)到其內(nèi)部結(jié)構(gòu)和分界。因此，必須用不同的位置投照，才能使各個(gè)房室和大血管的邊緣顯示出來(lái)（圖3-2-1)。心、大血管的后前位、右前斜位、左前斜位和左側(cè)位的攝影，分述如下；

圖3-2-1　不同體位心、大血管結(jié)構(gòu)投影示意圖

1．后前位　正常心影一般是2/3位于胸骨中線左側(cè)，1/3位于右側(cè)，心尖指向左下，心底部朝向右后上方，形成斜的縱軸。心、大血管有左右兩個(gè)邊緣（圖3-2-2)。

圖3-2-2　后前位正常心、大血管影像解剖示意圖

心右緣分為兩段，其間有一明顯的切跡。上段為升主動(dòng)脈與上腔靜脈的總合影，在幼年和青年主要為上腔靜脈，其邊緣平直，向上延伸至鎖骨平面，升主動(dòng)脈被上腔靜脈遮蓋。在老年，由于主動(dòng)脈延長(zhǎng)迂曲，升主動(dòng)脈突出于上腔靜脈邊緣之外，呈弧形。心右緣下段為右心房所構(gòu)成，弧度較大，膈位置較低時(shí)，心右緣最下部可能為右心室構(gòu)成，密度亦較高。心緣與膈頂相交成一銳角稱為心膈角，有時(shí)在心膈角內(nèi)可見(jiàn)一向外下方傾斜的三角形影，為下腔靜脈或肝靜脈影，深吸氣時(shí)明顯。

心左緣分為三段：上段為主動(dòng)脈球，由主動(dòng)脈弓組成，呈弧形突出，在老年明顯，兒童主動(dòng)脈弓多與脊柱與脊柱重疊，主動(dòng)脈球可以不明顯；中段為肺動(dòng)脈主干，但偶爾可為左肺動(dòng)脈構(gòu)成，稱為心腰，又稱肺動(dòng)脈段，此段較低平或稍突出，兒童肺動(dòng)脈可較突出，不是病理性擴(kuò)張；下段由左心室構(gòu)成，為一最大的弧，明顯向左突出，左心室在下方形成心尖，如心尖伸入膈下則不易定位。左心室與肺動(dòng)脈之間，有長(zhǎng)約1.0cm的一小段，由左心耳構(gòu)成，正常時(shí)，不能與左心室區(qū)分。左心室與肺動(dòng)脈段的搏動(dòng)方向相反，兩者的交點(diǎn)稱為相反搏動(dòng)點(diǎn)，是衡量左右心室增大的一個(gè)重要標(biāo)志，需透視才能確定，該點(diǎn)上下兩側(cè)心緣呈“翹翹板”樣運(yùn)動(dòng)。肥胖人，左心膈角常有脂肪墊充填，為密度較低的軟組織影。

降主動(dòng)脈在一般曝光條件的胸片上不易顯示，但老年則可沿脊柱向左側(cè)彎曲而顯影。肺動(dòng)脈主干的分支在越出縱隔影以后，分別成為兩肺門(mén)的主要組成部分。

2．右前斜位（第一斜位) 右前斜位，心位于胸骨與脊柱之間（圖3-2-3)。

心前緣，自上而下由主動(dòng)脈弓及升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、右心室漏斗部、右心室前壁和左心室下端構(gòu)成。升主動(dòng)脈前緣平直，弓部則在上方彎向后行。肺動(dòng)脈段和漏斗部稍為隆起。心尖以上大部分為右心室構(gòu)成。心前緣與胸壁之間有三角形透明區(qū)，尖向下，稱為心前間隙或胸骨后區(qū)。心后緣上段為左心房，下段為右心房，兩者無(wú)清楚分界。心后緣與脊柱之間較透明，稱為心后間隙或心后區(qū)。食管在心后間隙通過(guò)，鋇劑充盈時(shí)顯影。

圖3-2-3　右前斜位正常心、大血管影像解剖示意圖

3．左前斜位（第二斜位)　左前斜位，心、大血管影位于脊信的右側(cè)（圖3-2-4)。

圖3-2-4　左前位正常心、大血管影像解剖示意圖

人體旋轉(zhuǎn)約60°角投照時(shí)，室間隔與中心X線接近平行。因此，兩個(gè)心室大致是對(duì)稱的分為左右兩半，右前方一半為右心室，左后方一半為左心室。

心前緣上段為右心房，下段為右心室，右心房段主要由右心耳構(gòu)成，房室分界不清。60°斜位投照時(shí)，心前緣主要由右心室構(gòu)成，旋轉(zhuǎn)45°角時(shí)，則整個(gè)心前緣可由右心房構(gòu)成。右心房影以上為升主動(dòng)脈，兩者相交成鈍角。心后緣可分為上下兩段，上段由左心房，下段則由左心室構(gòu)成。左心室段的弧度較左心房大，兩個(gè)不同弧度的交接點(diǎn)，可作為兩者的分界，深吸氣時(shí)，在左心室段的下端常見(jiàn)一淺切跡，為室間溝，需在透視下確定。心后下緣與膈形成的心膈角內(nèi)，可見(jiàn)下腔靜脈進(jìn)入心影內(nèi)。正常時(shí)，心影膈面的寬度不等，膈位置低時(shí)，膈面短。在此斜位，還可顯示胸主動(dòng)脈和主動(dòng)脈窗。通過(guò)主動(dòng)脈窗可見(jiàn)氣管分叉，主支氣管和肺動(dòng)脈。左肺動(dòng)脈跨越左主支氣管，并向后延伸。左主支氣管下方為左心房影。

4.左側(cè)位　側(cè)位上，可見(jiàn)心影從后上向前下傾斜，心前緣下段為右心室前壁，上段則由右心室漏斗部與肺動(dòng)脈主干構(gòu)成。下段與前胸壁緊密相鄰，上段心緣逐漸離開(kāi)胸壁呈一淺弧，向上向后傾斜。再往上為升主動(dòng)脈前壁，直向上走行。這些結(jié)構(gòu)與前胸壁之間的三角形透亮區(qū)，稱為胸骨后區(qū)。心后緣上中段由左心房構(gòu)成，下段則由左心室構(gòu)成，并轉(zhuǎn)向前與膈成銳角相交，下腔靜脈常在此角內(nèi)顯影。心后下緣、食管與膈之間的三角形間隙，為心后食管前間隙（圖3-2-5)。

圖3-2-5　左側(cè)位正常心、大血管影像解剖示意圖

（二)心、大血管的搏動(dòng)　心左緣的搏動(dòng)主要代表左心室的搏動(dòng)。收縮期急劇內(nèi)收，舒張期逐漸向外擴(kuò)張。搏動(dòng)幅度的大小與左心室每次搏動(dòng)的輸出量有關(guān)，輸出量小則幅度小，輸出量大則幅度大。左心室以上，可見(jiàn)主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的搏動(dòng)，方向與左心室的搏動(dòng)相反。當(dāng)左心室收縮時(shí)，主動(dòng)脈迅速向外擴(kuò)張；舒張時(shí)，則緩慢內(nèi)收。主動(dòng)脈球搏動(dòng)的幅度與脈壓大小有關(guān)，脈壓大，搏動(dòng)幅度亦大。肺動(dòng)脈的搏動(dòng)與主動(dòng)脈類似，但較弱。

心右緣的搏動(dòng)代表右心房的搏動(dòng)。右心室增大時(shí)，其強(qiáng)而有力的心室搏動(dòng)可以傳導(dǎo)至心右緣。右心房以上，如果主要是升主動(dòng)脈組成，則可見(jiàn)到主動(dòng)脈搏動(dòng)。

（三)影響心、大血管形態(tài)的生理因素　正常心、大血管的形狀和大小主要受體型、年齡、呼吸和體位的影向。

1．體型　正常心可分橫位心、斜位心和垂位心三種類型（圖3-2-6)。

圖3-2-6　三種不同體型正常心形態(tài)

橫位心：矮胖體格，胸廓寬而短，膈位置高，心縱軸與水平面的夾角�。ㄐ∮�45°)，心與膈的接觸面大，心胸比率常大于0.5。主動(dòng)脈球明顯，心腰凹陷。左前斜位室間溝位于膈面水平，心后緣可稍與脊柱重疊。

斜位心：體格適中（健壯型)，胸廓形態(tài)介于其他兩型之間，心呈斜位，心縱軸與水平面的夾角約45°，心與膈接觸面適中，心胸比率約0.5，心腰平直。右前斜位肺動(dòng)脈段和右心室漏斗部平直或稍凸起。左前斜位心膈面適中。此型最常見(jiàn)，絕大多數(shù)青年壯年為斜位心。

垂位心：體格瘦長(zhǎng)（無(wú)力型)，胸廓狹長(zhǎng)，膈位置低，心影較小而狹長(zhǎng)，呈垂位，心縱軸與水平面的夾角大于45°，心與膈接觸面小，心胸比率小于0.5，肺動(dòng)脈段較長(zhǎng)、稍突。右前斜位肺動(dòng)脈段和右心室漏斗部可膨隆，吞鋇食管于心后無(wú)明顯壓跡。左前斜位，室間溝位于膈上，主動(dòng)脈窗較小。

2．年齡　嬰幼兒心接近球形，橫徑較大，左右兩側(cè)大致對(duì)稱，主要是由于膈位置高和右心相對(duì)較大所致。由于胸腺與心血管影重疊，使心腰分界不清，并使心底縱隔影增寬。年齡增長(zhǎng)，膈位置下降，胸腔長(zhǎng)度增加，心成為斜位心。據(jù)統(tǒng)計(jì)3周以內(nèi)嬰兒心胸比率為0.55，7～12歲為0.5，與成人接近或相同，老年的胸廓多較寬闊，膈位置高，心趨向橫位心。

3．呼吸　平靜呼吸時(shí)，心影形狀和大小無(wú)明顯改變。但在深吸氣時(shí)，膈下降，心與膈面接觸面減少，心影伸長(zhǎng)，趨向垂位心。深呼氣時(shí)膈上升，心呈橫位心。呼吸運(yùn)動(dòng)還可改變胸腔內(nèi)的壓力和各心腔血容量，如閉住聲門(mén)作強(qiáng)迫呼氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓力明顯增高，靜脈回流減少，胸腔內(nèi)血容量亦減少，透視下，可見(jiàn)心影明顯縮小，吸氣時(shí)則血液向心回流增多。心大小立即恢復(fù)原狀。

4．體位　平臥時(shí)膈升高，心上移，呈橫位心。由于體靜脈回流增多，上腔靜脈影增寬，心影增大。立位時(shí)，膈下降，心影伸長(zhǎng)。右側(cè)臥位，心影向右側(cè)偏移，右心房弧度加深；左側(cè)臥位，心向左偏移，右心房弧度變淺，下腔靜脈可清楚顯示。這些改變，均與重力和膈位置有關(guān)。

（四)正常心血管造影　心血管造影可顯示心、大血管內(nèi)腔的解剖結(jié)構(gòu)，并可動(dòng)態(tài)觀察其功能情況。應(yīng)分別觀察腔靜脈與右心房、右心室與肺動(dòng)脈、肺靜脈與左心房、左心室與主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈。

腔靜脈與右心房：上腔靜脈位于上縱隔右側(cè)，側(cè)位則位于氣管之前方，向下與右心房相連，二者無(wú)清楚分界。下腔靜脈短，過(guò)膈后即匯入右心房。右心房呈橢圓形，居脊柱右緣，其大小與形狀在收縮期和舒張期有明顯差別（圖3-2-7)。

右心室與肺動(dòng)脈：右心室于前后位上呈圓錐狀，下緣為流入道，左緣為室間隔面，右緣為三尖瓣口。頂端為流出道，呈錐狀。側(cè)位，右心室位于心影前下方，與右心房有部分重迭。肺動(dòng)脈干與右心室流出道相續(xù)。向上行分為左右肺動(dòng)脈。Vasalva竇呈袋狀膨隆。肺動(dòng)脈干向后上斜行（圖3-2-7)。

圖3-2-7　正常腔靜脈，右心房、室造影示意圖

圖3-2-8　正常肺靜脈、左心房造影示意圖

a.上肺靜脈b.下肺靜脈

肺靜脈與左心房：兩側(cè)肺靜脈分支于肺門(mén)匯洽成上、下肺靜脈兩支同左心房相連。左心房在前后位呈橫置橢圓形，居中偏左，側(cè)位呈縱置橢圓形，前下方與左心室相續(xù)（圖3-2-8)。

圖3-2-9　正常左心房、左心室、主動(dòng)脈造影示意圖

左心室及主動(dòng)脈：左心室在前后位呈斜置橢圓形，側(cè)位略呈三角形。流出道呈筒狀，邊緣光滑，其上端為主動(dòng)脈瓣。主動(dòng)脈瓣葉上方主動(dòng)脈壁有三個(gè)袋狀膨隆，為Valsalva竇。側(cè)位，可觀察胸主動(dòng)脈全程。自主動(dòng)脈弓發(fā)出無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈（圖3-2-9)。

冠狀動(dòng)脈：左冠狀動(dòng)脈起自左冠狀竇外壁，分為前降支和回旋支，主要向左心供血。右冠狀動(dòng)脈起自右冠狀竇側(cè)壁，主干長(zhǎng)，分為右圓錐支、心室支及右降支等。冠狀動(dòng)脈及分支在造影上走行自然，邊緣光滑，逐漸變細(xì)。

三、基本病變X線表現(xiàn)

心、大血管疾病變通X線檢查，多不能直接顯示病變本身。診斷是根據(jù)心輪廓的改變，借以推測(cè)某些房室和大血管的增大或變小、搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱以及肺循環(huán)的改變。因此在分析X線表現(xiàn)時(shí)必須注意心、大血管的形態(tài)與肺循環(huán)的改變。為此，必須掌握各個(gè)房室和大血管的正常表現(xiàn)以及判斷大小、形狀等變化的標(biāo)準(zhǔn)，才有可能確立診斷。

（一)心及各房室增大　心增大是心臟病的重要征象，它包括心壁肥厚和心腔擴(kuò)張，兩者常并存。心壁肥厚可單獨(dú)存在，主要是由于肺循環(huán)或體循環(huán)的阻力增加。單純肥厚，心橫徑無(wú)明顯增加。心腔擴(kuò)張是容量增加引起的，主要來(lái)自分流，如間隔缺損或回流，如瓣膜關(guān)閉不全，一般較快地引起心腔普遍擴(kuò)張。常是負(fù)擔(dān)過(guò)重的或最早受損害的心腔首先擴(kuò)張，而不是所有心腔都同時(shí)擴(kuò)張，這有利于病變的診斷。心房與心室不同，房壁薄弱，在阻力增加或容量增加時(shí)，常以房腔擴(kuò)張為主，一般無(wú)單純代償性肥厚。此外，心肌本身的損害如中毒性心肌炎，甲狀腺功能亢進(jìn)，粘液水腫等疾病，也可使心增大。對(duì)增大的心，很難從X線上將肥厚和擴(kuò)張區(qū)別開(kāi)來(lái)。因此，就X線表現(xiàn)而言，常統(tǒng)稱之為增大，而不區(qū)別是肥厚或者是擴(kuò)張。

確定心增大最簡(jiǎn)單的方法為胸比率法（圖3-2-10)。心胸比率是心影最大橫徑與胸廓最大的橫徑之比。心最大橫徑取心影左、右緣最突出的一點(diǎn)與胸廓中線垂直距離之和，胸廓最大橫徑是在右膈頂平面取兩側(cè)胸廓肋骨內(nèi)緣之間的最大距離。正常成人心影橫徑一般不超過(guò)胸廓橫徑的一半，即心胸比率等于或少于0.5。這是一種粗略的估計(jì)方法。

圖3-2-10　心胸比率測(cè)量圖

T_1、T₂：心橫徑，取心緣最突出部垂直于中

線；T：胸廓橫徑，于右膈頂取水平線達(dá)兩側(cè)

胸廓內(nèi)緣；OO＇：胸廓中線

1．左心室增大　后前位，左心室段延長(zhǎng)，心尖向下向左延伸（圖3-2-11)。心尖居膈下顯示在胃泡內(nèi)，同時(shí)變鈍、左移，越出鎖骨中線。而正常心尖居膈水平且在鎖骨中線以內(nèi)。左心室段圓隆，心腰下陷。由于左心室段延長(zhǎng)，致使相反搏動(dòng)點(diǎn)上移。增大顯著時(shí)，可推壓右心室使心右緣下段右移和膨隆，也可推壓左心房使其向后上方移位。同時(shí)心可向右旋轉(zhuǎn)，使心腰凹陷更加明顯。

圖3-2-11　左心室增大

左前斜位，左心室段向后向下突出，與脊柱重疊，即使旋轉(zhuǎn)60°時(shí)，仍不能分離，室間溝向前下移位。

側(cè)位，食管和左心室段之間的正常三角形間隙可以消失，心后間隙變窄。

左心室增大常見(jiàn)的原因?yàn)?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113022908_77116.shtml" target="_blank">高血壓病、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全及部分先天性心臟病如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。

左心室增大的X線表現(xiàn)如下：①心尖向下、向左延伸；②相反搏動(dòng)點(diǎn)上移；③左心室段延長(zhǎng)、圓隆并向左擴(kuò)展；④左前斜位旋轉(zhuǎn)60°時(shí)，左心室仍與脊柱重疊，室間溝向前下移位；⑤左側(cè)位，心后間隙變窄甚至消失，心后下緣的食管前間隙消失。

2．右心室增大　后m.bhskgw.cn/wszg/前位，可見(jiàn)心腰平直或隆起，肺動(dòng)脈段延長(zhǎng)，因而相反搏動(dòng)點(diǎn)下移。心橫徑增大，主要向左擴(kuò)展。左心室受壓推移，心尖可由右心室構(gòu)成，呈鈍圓形，嚴(yán)重時(shí)可向上翹。右心室向右擴(kuò)展，可將右心房推向右上方。增大顯著時(shí)，心向左旋轉(zhuǎn)，這下前方胸骨阻力、左心相對(duì)游離和右心較為固定等因素有關(guān)。旋轉(zhuǎn)后，心腰更加突出，心室段可完全由右心室前壁組成，主動(dòng)脈球則不明顯（圖3-2-12)。

圖3-2-12　右心室增大

右前斜位，右心室段前緣呈弧形前突，心前間隙變窄甚至閉塞。肺動(dòng)脈段和漏斗部隆起。

左前斜位，心膈面延長(zhǎng)，心前緣下段向前膨隆，心前間隙下訓(xùn)變窄。左心室可被增大的右心室推向左后方，室間溝則隨之向后上移位。心后緣可與脊柱重疊，它與左心室本身增大不同之處是右心室增大時(shí)最突出點(diǎn)的位置較高。

側(cè)位，心前緣與前胸壁的接觸面增大。同時(shí)漏斗部和肺動(dòng)脈段凸起，此為右心室增大的一個(gè)重要征象。

右心室增大常見(jiàn)的原因?yàn)?a class="channel_keylink" href="http://m.bhskgw.cn/edu/200904/108840.shtml" target="_blank">二尖瓣狹窄、慢性肺原性心臟病、肺動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈高壓、心內(nèi)間隔缺損和Follot四聯(lián)癥等。

右心室增大的表現(xiàn)如下①右心室主要向前、向左、向后增大，心呈二尖瓣型；②心腰變?yōu)樨S滿或膨��；③相反搏動(dòng)點(diǎn)下移；④右前斜位，心前緣下段膨隆，心前間隙變窄；⑤左前斜位，心室膈段增長(zhǎng)，室間溝向后上移位。

3．左心房增大　左心房由體部和耳部組成。體部位于在左心室的后上方，在氣管分叉之下，與左主支氣管關(guān)系較密切，在食管之前，與之密切鄰接，大部分心后緣由體部構(gòu)成，心耳部是從體部左上方伸向前內(nèi)的突起物，在正常情況下不能與左心室段區(qū)別。

左心房增大主要發(fā)生在體部，可向后、右、左及上四個(gè)方向增大。

后前位，左心房早期向后增大時(shí)，心輪廓不發(fā)生改變，但在心底部出現(xiàn)圓形或橢圓形密度增高影，常略偏右與右心房重疊，在過(guò)曝光照片上，容易顯示，形成雙心房影。如自心緣向右突出，則心右緣兩個(gè)弓影之間出現(xiàn)另一弓影，即左心房的右緣，弧度較大，但從不向下伸延至膈平面。左心房向左增大時(shí)，可使胸主動(dòng)脈下段向左移位。右心房增大較顯著時(shí)，可使位于左心室段與肺動(dòng)脈之間的心耳部增大，通常稱第三弓，因之心左緣出現(xiàn)四個(gè)弓（圖3-2-13)

圖3-2-13　左心房增大

右前斜位，左心房向后或右后增大時(shí)，食管中段受壓移位，壓跡的上下緣很清楚。輕度增大時(shí)，食管僅前壁受壓；中度增大，食管前后壁均有受壓移位；顯著者，食管明顯后移。

左前斜位，左心房向上增大顯著時(shí)，可壓迫支氣管，使氣管分叉角度增大，心后上緣隆起，左主支氣管受壓抬高，甚至成水平位。

心房增大的主要原因?yàn)槎�尖瓣病變、左心室衰竭和一些先天性心臟病，如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、心室間隔缺損等。

左心房增大的表現(xiàn)如下：①食管中段受壓向后移位；②心右緣出現(xiàn)增大的左心房右緣形成的弓影，心底部雙心房影；③心左緣可見(jiàn)左心耳突出，即第三弓影；④左主支氣管受壓抬高。

4．右心房增大　右心房亦分為體部和耳部，體部在心的右側(cè)偏后，耳部則在其前上方偏左。

后前位，右心房增大，心右緣下段向右擴(kuò)展、膨隆。但是其他心腔，特別是右心室增大時(shí)，可以壓迫右心房而使其向右移位，故此為非特征性改變。顯著增大時(shí)，弧度加長(zhǎng)，最突出點(diǎn)位置較高，常有上腔靜脈增寬（圖3-2-14)。

圖3-1-14　右心房增大

右前斜位，右心房增大，心后緣下段向后突出。左前斜位，則見(jiàn)心前緣上段膨隆延長(zhǎng)，超過(guò)心前緣長(zhǎng)度一半，為右心房耳部的增大。右心房增大可首先發(fā)生在心耳部。

右心房增大可見(jiàn)于右心衰竭、房間隔缺損、三尖瓣病變、肺靜脈異位引流和心房粘液瘤等。

右心房增大的X線表現(xiàn)如下：①左前斜位，右心房段延長(zhǎng)超過(guò)心前緣長(zhǎng)度一半以上，膨隆，并與心室段成角；②后前位，心右緣下段向右擴(kuò)展、膨隆，最突出點(diǎn)位置較高。

5．心普遍增大　后前位，心影向兩側(cè)增大，心橫徑顯著增寬。右前斜位和側(cè)位，心前間隙和心后間隙均縮小，食管普遍受壓后移。左前斜位，支氣管分叉角度增大，氣管后移，多見(jiàn)于兒童心臟增大。增大的原因不一，常見(jiàn)的瓣膜疾病中，初始只有負(fù)擔(dān)最大的一個(gè)心腔增大，最后，由于整個(gè)心肌代償功能不全，心臟普遍增大。但增大的程度并不均等對(duì)稱，經(jīng)過(guò)分析，仍能對(duì)疾病的診斷作出估計(jì)。另一種情況是心肌本身?yè)p害或某些全身疾病影響心臟，心肌軟弱無(wú)力，則心臟均等對(duì)稱增大，如中毒性心肌炎、嚴(yán)重貧血等。

（二)心形狀的改變　心各房室增大時(shí)，心形狀亦發(fā)生改變，在后前位上可見(jiàn)三種心型：

1．二尖瓣型　后前位，呈梨形，心腰豐滿或弧形突出，左心緣下段圓鈍，心右緣下段較膨隆，主動(dòng)脈球較小，常見(jiàn)于二尖瓣病變、慢性肺原性心臟病、心間隔缺損和肺動(dòng)脈狹窄等。

2．主動(dòng)脈型　后前位，呈靴形，心腰凹陷，心左緣下段向左擴(kuò)展，主動(dòng)脈球突出，常見(jiàn)于高血壓病和主動(dòng)脈瓣病變。

3．普遍增大型　心向兩側(cè)均勻增大，較對(duì)稱，以心肌炎和全心衰竭最多見(jiàn)。心包積液時(shí)，心影可普遍增大，但非心臟本身增大。

（三)主動(dòng)脈形狀及密度的改變

1．形狀改變　年齡大，血管彈力減低，血管壁損害亦使彈力減低或消失，如動(dòng)脈粥樣硬化或梅毒性主動(dòng)脈炎。在血管彈力減低時(shí)，主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高或左心輸出量增加，動(dòng)脈即可擴(kuò)張和延長(zhǎng)。初期為動(dòng)力性，久之則形成固定的迂曲、延長(zhǎng)。增高的動(dòng)脈內(nèi)壓力均勻地作用于整個(gè)主動(dòng)脈，使血管普遍擴(kuò)張和延長(zhǎng)，如高血壓病。但在某些情況，其影響僅限于主動(dòng)脈局部，如較長(zhǎng)期的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可僅見(jiàn)升主動(dòng)脈擴(kuò)張。

后前位，主動(dòng)脈擴(kuò)張或延長(zhǎng)時(shí)，升主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈向兩側(cè)分離，升主動(dòng)脈外緣可越過(guò)心右緣下段，升主動(dòng)脈與右心房的分界點(diǎn)下移，心更傾向于橫位，降主動(dòng)脈位于肺動(dòng)脈主干之外，向左肺野膨出，主動(dòng)脈球上移，可達(dá)到或超出鎖骨水平。左前斜位，升主動(dòng)脈向前彎曲，弓部向上突出，降主動(dòng)脈向后彎曲移位，主動(dòng)脈窗顯示清楚，主動(dòng)脈球在食管的壓跡加深和上移。右前斜位，食管受降主動(dòng)脈牽引而向背側(cè)彎曲。

2．密度改變　主動(dòng)脈密度增高有兩種原因，一是管腔擴(kuò)張，血容量增加，二是管壁增厚或鈣化，兩個(gè)因素常同時(shí)存在。長(zhǎng)期高血壓，彈力纖維和肌纖維均可肥厚，鈣化可發(fā)生于主動(dòng)脈的任何部分，多見(jiàn)于弓部，常呈線形或鐮刀狀。左前斜位和側(cè)位，鈣化的范圍更容易顯示。

（四)心、大血管搏動(dòng)的改變　當(dāng)心或大血管需要克服阻力和負(fù)擔(dān)過(guò)重而仍有代償功能時(shí)，則心搏動(dòng)增強(qiáng)，幅度增大，頻率不變；心力衰竭，則搏動(dòng)減弱，幅度減小，頻率加快；心搏動(dòng)完全消失，一般為心包積液的表現(xiàn)；主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，心和主動(dòng)脈搏動(dòng)顯著增強(qiáng)；在某些高動(dòng)力性循環(huán)的疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)和貧血時(shí)，則心和主動(dòng)脈搏動(dòng)也均有增強(qiáng)。

（五)肺循環(huán)的改變　肺循環(huán)由肺動(dòng)脈、肺毛細(xì)血管和肺靜脈組成。通過(guò)肺循環(huán)溝通左右心腔。肺動(dòng)脈和肺靜脈是正常肺紋理的主要組成部分。

1．肺充血　肺充血是指肺動(dòng)脈內(nèi)血流量增多。后前位表現(xiàn)為肺動(dòng)脈段膨隆，兩側(cè)肺門(mén)影增大，系肺動(dòng)脈的擴(kuò)張，邊緣清楚，透視下，可見(jiàn)肺動(dòng)脈段和兩側(cè)肺門(mén)血管搏動(dòng)增強(qiáng)，即所謂“肺門(mén)舞蹈”（hilar dance)。肺野內(nèi)的肺動(dòng)脈分支向外周伸展，成比例地增粗，邊緣清楚、銳利。長(zhǎng)期肺充血，可促使肺小動(dòng)脈痙攣、收縮，從而產(chǎn)生血管內(nèi)膜增生，管腔變窄，最后引起肺動(dòng)脈高壓。肺充血常見(jiàn)于左向右分流的先天性心臟病，如房或室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等，亦見(jiàn)于循環(huán)血量增加，如甲狀腺功能亢進(jìn)和貧血等疾病。

2．肺瘀血　肺瘀血是指肺靜脈回流受阻，血液淤滯于肺內(nèi)。長(zhǎng)期肺靜脈壓升高，肺小動(dòng)脈發(fā)生痙攣、收縮和狹窄，久之，肺動(dòng)脈壓亦升高，右心室負(fù)擔(dān)加重，引起肥厚和擴(kuò)張。后前位，主要表現(xiàn)為肺靜脈普遍擴(kuò)張，呈模糊條紋狀影，一般以中、下肺野顯著，有時(shí)可呈網(wǎng)狀或圓點(diǎn)狀，肺野透明度顯著減低，兩肺門(mén)影增大，肺門(mén)血管邊緣模糊，結(jié)構(gòu)不清，在出現(xiàn)反射性血管痙攣時(shí)，下肺靜脈收縮變細(xì)，上肺靜脈擴(kuò)張?jiān)龃帧Ｍ敢晻r(shí)，肺門(mén)影無(wú)搏動(dòng)。肺瘀血嚴(yán)重時(shí)，在肋膈角附近可見(jiàn)到與外側(cè)胸壁垂直的間隔線（Kerley B線)，長(zhǎng)約2～3cm，寬約1mm，為肺靜脈壓升高引起滲出液存留在小葉間隔內(nèi)所致。肺瘀血常見(jiàn)原因?yàn)槎�尖瓣狹窄和左心衰竭等。

3．肺血減少　肺血減少是指肺血流量的減少，由于右心排血受阻所引起。X線上肺門(mén)血管細(xì)，肺門(mén)影縮小，右下肺動(dòng)脈變細(xì)，肺紋理普遍細(xì)小、稀疏。肺野透明、清晰。正常肺動(dòng)脈分支和其伴行支氣管橫斷面基本相等，但在肺血減少時(shí)，肺動(dòng)脈分支管徑可明顯小于支氣管管徑。嚴(yán)重的肺血減少�？捎芍�氣管動(dòng)脈建立側(cè)支循環(huán)，在肺野內(nèi)顯示為很多細(xì)小、扭曲而紊亂的網(wǎng)狀血管影。肺血減少主要見(jiàn)于肺動(dòng)脈狹窄、三尖瓣狹窄和其他右心排血受阻的先天性心臟病。

4．肺水腫　是由于毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲入肺間質(zhì)和肺泡所致。主要原因?yàn)槊��?xì)血管壓和血漿滲透壓之間失去平衡；毛細(xì)血管通透性發(fā)生改變。例如，毛細(xì)血管壓增高或毛細(xì)血管壁通透性增加，液體就可認(rèn)從毛細(xì)血管滲入肺組織。毛細(xì)血管壓增高常見(jiàn)于肺靜脈回流受阻。低血氧、貧血、低蛋白血癥、菌血癥的毒素和藥物過(guò)敏反應(yīng)，均可成為損害毛細(xì)血管壁的因素。肺水腫可分為間質(zhì)性和肺泡性兩種。

（1)間質(zhì)性肺水腫：多為慢性，是左心衰竭引起肺靜脈和毛細(xì)血管高壓所致，也是肺瘀血進(jìn)一步的發(fā)展。常無(wú)特殊癥狀。X線表現(xiàn)肺門(mén)模糊、增大，肺紋理模糊，中下肺野有網(wǎng)狀影，肺野透明度減低。肋膈角區(qū)常見(jiàn)KerleyB線。還可有一種較少見(jiàn)的間隔線，即Kerley A線，表現(xiàn)為細(xì)長(zhǎng)的線條影，多出現(xiàn)于肺野中央?yún)^(qū)，斜向肺門(mén)。常有少量胸腔積液。經(jīng)過(guò)治療，肺瘀血和肺水腫可于短期內(nèi)消退。

（2)肺泡性肺水腫：常與間質(zhì)性肺水腫并存。滲出液主要儲(chǔ)集于肺泡內(nèi)。急性可表現(xiàn)呼吸困難和有大量泡沫痰；慢性癥狀不明顯。X線表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)肺野有片狀模糊影，以內(nèi)、中帶為多見(jiàn)。典型表現(xiàn)肺野呈蝶翼狀，見(jiàn)于尿毒癥和心臟病伴有左心衰竭患者。

5．肺栓塞及肺梗死　大多是周?chē)�靜脈血栓或右心附壁血栓脫落進(jìn)入肺動(dòng)脈引起。肺動(dòng)脈大分支栓塞，危及患者生命。臨床上表現(xiàn)呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、休克，甚至很快死亡。肺栓塞多涉及肺段動(dòng)脈，可多發(fā)，好發(fā)生在下肺和肺底部。常見(jiàn)癥狀為胸痛、少量咯血和低熱。一般需要2～4天才能形成典型的出血性壞死實(shí)變。典型X線表現(xiàn)為肺野外圍出現(xiàn)密度均勻增高的楔形或三角形影，長(zhǎng)3～5cm，底邊朝向胸膜，尖指向肺門(mén)。但多不典型，可呈團(tuán)塊狀或片狀。大片梗死可長(zhǎng)達(dá)10cm。有時(shí)病變邊緣模糊，佯似炎癥，并常出現(xiàn)少量胸腔積液。肺組織缺血性壞死后可繼發(fā)感染形成空洞�；紓�(cè)膈可升高，運(yùn)動(dòng)受限。病變機(jī)化后，殘留索條狀瘢痕影。一般病變吸收緩慢，平均需要3周左右。

6．肺循環(huán)高壓　由于肺血流量增加或肺循環(huán)阻力增高引起。肺充血，肺血流量增加引起者稱為高流量性肺動(dòng)脈高壓。肺小血管和毛細(xì)血管痙攣、狹窄所致肺循環(huán)阻力增高而引起者稱為阻塞性肺動(dòng)脈高壓。這兩類肺動(dòng)脈高壓均屬于毛細(xì)血管前肺循環(huán)高壓。肺靜脈回流受阻而引起的肺靜脈壓力升高，屬于毛細(xì)血管后肺循環(huán)循環(huán)高壓即肺靜脈高壓。肺靜脈高壓后期，可繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓。

（1)肺動(dòng)脈高壓：正常肺動(dòng)脈主干收縮壓為2～4kPa（15～30mmHg)，平均壓在2.7kPa（20mmHg)以下。收縮壓超過(guò)4kPa（30mmHg)，平均壓超過(guò)2.7kPa（20mmHg)即為肺動(dòng)脈高壓。X線表現(xiàn)為①肺動(dòng)脈段突出；②肺門(mén)肺動(dòng)脈及其大分支擴(kuò)張，而肺野中、外帶分支收縮變細(xì)，與肺動(dòng)脈大分支之間有一突然分界，常稱為肺門(mén)截?cái)喱F(xiàn)象，見(jiàn)于阻塞性肺動(dòng)脈高壓。而高流量性肺動(dòng)脈高壓。從肺門(mén)至肺野外帶，肺動(dòng)脈各級(jí)分支均有增粗，但保持大小比例；③肺門(mén)肺動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)；④右心室增大，肺動(dòng)脈壓愈高，增大愈顯著。

（2)肺靜脈高壓：肺靜脈壓超過(guò)1.3kPa（10mmHg)即為肺靜脈高壓，一般超過(guò)3.3kPa（25mmHg)時(shí)則毛細(xì)血管內(nèi)液體外滲而引起肺水腫。

（六)心血管造影的異常所見(jiàn)　觀察心血管造影時(shí)，應(yīng)注意各心腔、大血管和各瓣膜的形態(tài)、大小、位置和相互間的關(guān)系，包括心室流出道、心房與心室間隔等。注意有無(wú)狹窄、缺損和瓣口狹窄。對(duì)于大血管要觀察其根部、行程、管腔大小和分支情況。例如，主動(dòng)脈瘤可見(jiàn)動(dòng)脈梭形擴(kuò)張，主動(dòng)脈縮窄可見(jiàn)局限性狹窄。對(duì)冠狀動(dòng)脈主要觀察有無(wú)血管狹窄與閉塞以及受累分支和狹窄的范圍與程度。

造影時(shí)還要分析心腔與大血管顯影的順序。因?yàn)樾那淮笱�管結(jié)構(gòu)異常時(shí)，可出現(xiàn)造影劑充盈順序與時(shí)間上的異常；①不應(yīng)顯影的解剖部位顯影，例如主動(dòng)脈造影時(shí)，肺動(dòng)脈顯影；②提早顯影，例如右心造影時(shí)，主動(dòng)脈提早與肺動(dòng)脈同期顯影；③重復(fù)顯影，例如某房、室或大血管顯影后再次顯影。這些表現(xiàn)代表兩側(cè)心房、心室間或主肺動(dòng)脈間有溝通；④排空延遲，代表前進(jìn)通道上有狹窄、梗阻，例如在肺動(dòng)脈狹窄時(shí)，右心室排空延遲，表現(xiàn)為右心室顯影時(shí)間延長(zhǎng)；⑤反向充盈，代表瓣膜關(guān)閉不全，例如左心室造影時(shí)，左心房逆行充盈，說(shuō)明二尖瓣有關(guān)閉不全，不能阻止血液反流。

四、心、大血管疾病X線表現(xiàn)與診斷

（一)風(fēng)濕性心臟病　風(fēng)濕性心臟�。╮heumaticheart disease)可分為急性或亞急性風(fēng)濕性心臟炎及慢性風(fēng)濕性瓣膜病兩大類。前者是風(fēng)濕熱的主要組成部分。X線檢查對(duì)其病原診斷幫助不大，后者則是風(fēng)濕性瓣膜炎的后遺損害，為常見(jiàn)心臟病之一。多發(fā)生于20～40歲，女性略多。各個(gè)瓣膜均可損害，但以二尖瓣為常見(jiàn)，其次為主動(dòng)脈瓣及三尖瓣，而肺動(dòng)脈瓣少見(jiàn)。

1．二尖瓣狹窄　三尖瓣狹窄（mitral stenosis)的主要病理改變?yōu)榘戥h(huán)瘢痕收縮，瓣葉增厚融合，瓣膜表面粗糙硬化，有小贅生物以及腱索縮短和粘連。二尖瓣狹窄時(shí)，左心房的血液進(jìn)入左心室發(fā)生障礙，左心房?jī)?nèi)壓力升高，左心房擴(kuò)張和肥厚，并出現(xiàn)肺瘀血現(xiàn)象。長(zhǎng)期的二尖瓣狹窄，使左心室內(nèi)血流量減少，左心室及主動(dòng)脈均可萎縮。

臨床上輕度二尖瓣狹窄，癥狀不明顯或主要為勞累后心悸。重度狹窄則可出現(xiàn)咯血、端坐呼吸、肝大、下肢水腫等。主要體征為心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)。心電圖有二尖瓣P(guān)波，常有心房顫動(dòng)。超聲心動(dòng)圖可顯示二尖瓣前葉曲線在舒張期噴射下降速度減慢，二尖瓣前后葉的同向運(yùn)動(dòng)，左心房和右心室擴(kuò)張，左心室不擴(kuò)張但后壁運(yùn)動(dòng)幅度減低等表現(xiàn)，對(duì)診斷二尖瓣狹窄有重要的參考價(jià)值。

單純二尖瓣狹窄X線表現(xiàn)（圖3-2-15)為：①心臟增大，左心房和右心房增大，左心耳常明顯增大；②主動(dòng)脈球縮小，主要原因是左心室血液排出量減少，主動(dòng)脈發(fā)育障礙或心和大血管向左旋轉(zhuǎn)時(shí)，主動(dòng)脈弓折疊；③左心室縮小，心尖位置上移，心左緣下段較平直；④二尖瓣瓣膜鈣化，系直接征象；⑤肺瘀血和間質(zhì)性水腫。上肺靜脈擴(kuò)張，下肺靜脈變細(xì)。有時(shí)還可見(jiàn)肺野內(nèi)出現(xiàn)直徑1～2mm大小的顆粒狀影，為含鐵血黃素沉著。

二尖瓣狹窄只有在診斷困難，要考慮手術(shù)或介入治療，需明確病變程度時(shí)，才進(jìn)行造影檢查。以左心房造影為宜。造影可見(jiàn)左心房腔擴(kuò)大，心室舒張期二尖瓣呈圓頂狀凸出，左心室腔呈部分充盈。造影劑通過(guò)狹窄的二尖瓣口呈窄帶狀影。

2．二尖瓣關(guān)閉不全　二尖瓣病變中，約有一半是二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全（mitral insufficiency)，而單純二尖瓣關(guān)閉不全少見(jiàn)。

二尖瓣關(guān)閉不全，左心室收縮時(shí)，部分血液反流至左心房，使左心房血量增加而擴(kuò)張。如左心房代償功能不足，則肺瘀血即很顯著。左心房因?yàn)榻邮苡煞窝�環(huán)回流的血液和由左心室反流的血液，負(fù)擔(dān)加重而肥厚，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生左心衰竭。

圖3-2-15　二尖瓣狹窄

A.右前斜位：右心室增大，肺動(dòng)脈段突出（↑)，心前間隙變窄（↑)，左心房輕度增大；B.后前位：心增大，呈二尖瓣型，右心室增大，肺動(dòng)脈段突出，左心耳增大，出現(xiàn)第三弓（↓)，有肺瘀血表現(xiàn)；C.左前斜位：右心室增大，左心房增大不明顯；左心室不增大。

輕度二尖瓣關(guān)閉不全患者可無(wú)癥狀，中度以上乏力和心悸，勞動(dòng)時(shí)有呼吸困難，也可有咯血等。聽(tīng)診心尖區(qū)有收縮期吹風(fēng)樣雜音，且可傳導(dǎo)至腋中線。

X線表現(xiàn)（圖3-2-16)，二尖瓣回流較輕，心代償功能良好時(shí)，心大小和形狀無(wú)明顯改變，僅見(jiàn)左心房和左心室輕度增大，當(dāng)二尖瓣回流在中度以上，心肌代償功能較差時(shí)，則左心房明顯增大，在心室也增大，透視下可見(jiàn)左心室收縮時(shí)因瓣膜關(guān)閉不全而左心房有強(qiáng)烈的搏動(dòng)。肺有瘀血，右心室亦可增大。主動(dòng)脈球正�；蚵孕�。

左心室造影可見(jiàn)造影劑逆流入左心房。根據(jù)造影劑進(jìn)入左心房的多少和左心房腔的大小可以估計(jì)關(guān)閉不全的程度。

圖3-2-16 二尖瓣關(guān)閉不全并狹窄

心增大呈二尖瓣型，右心室增大，肺動(dòng)脈

段突出，左心耳增大，有肺瘀血

圖3-2-17 慢性肺原性心臟病

心呈二尖瓣型，右心室增大，肺動(dòng)脈突出，但無(wú)左心耳增大。肺動(dòng)脈擴(kuò)張，尤以右下肺動(dòng)脈為明顯，有肺門(mén)截?cái)喱F(xiàn)象，說(shuō)明有肺動(dòng)脈高壓。肺紋理增強(qiáng)，肺透明度增加，膈平而低，說(shuō)明有慢性支氣管炎和肺氣腫

（二)慢性肺原性心臟病　慢性肺原性心臟�。╟hronicpulmonary heart disease)是由于長(zhǎng)期肺實(shí)質(zhì)和肺血管的原發(fā)病變或嚴(yán)重的胸廓畸形所引起的心臟病。肺的原發(fā)疾病以慢性支氣管炎為常見(jiàn)。有肺動(dòng)脈高壓或右心功能不全等表現(xiàn)，一般認(rèn)為肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生是由于肺部長(zhǎng)期慢性病變引起廣泛纖維化及肺氣腫，肺血管床逐漸閉塞，使肺循環(huán)阻力增加所致。但是近年來(lái)則認(rèn)為，缺氧所引起的肺小動(dòng)脈痙攣較血管床的器質(zhì)性閉塞和減少更為重要。肺動(dòng)脈壓力升高，使右心室肥厚和擴(kuò)張或右心衰竭。

臨床上有長(zhǎng)期咳嗽、咳痰、咯血、哮喘和勞動(dòng)時(shí)心悸、氣喘等。體檢有肺氣腫和支氣管炎體征，如輕度紫紺，杵狀指和干、濕性啰音，常有桶狀胸，肺動(dòng)脈區(qū)第下音亢進(jìn)，心電圖示右心室肥厚和心肌勞損等改變。

X線表現(xiàn)（圖3-2-17)為肺動(dòng)脈高壓和肺部慢性病變的改變：①肺動(dòng)脈高壓，常出現(xiàn)于心形態(tài)改變前之前；②右心室增大，心呈二尖瓣型，心胸比率大于正常者不多，部分病例心比正常為小，與肺氣腫、膈低位等因素有關(guān)。左心室如增大則常為心力衰竭所致。右心房增大少見(jiàn)，常由于右心室壓力增高，右心房排血困難所致，右心房不增大；③肺部慢性病變，有慢性支氣管炎，廣泛肺組織纖維化及肺氣腫等表現(xiàn)。

（三)心包炎　心包炎（pericarditis)是心包膜臟層和壁層的炎性病變，以結(jié)核性、風(fēng)濕性、化膿性及病毒性為常見(jiàn)，尤以結(jié)核性最為常見(jiàn)。心包炎可分為干性和濕性兩種。前者是心包臟、壁層出現(xiàn)以纖維蛋白為主的滲出物，使心表面粗糙而呈絨毛狀，但X線無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，后者則伴有積液。

1．心包積液　心包積液（pericardialeffusion)的液體可為漿液性、漿液血性、血性、化膿性及乳糜性等。心包積液時(shí)，心包腔內(nèi)壓力升高，當(dāng)達(dá)到一定程度時(shí)，便可壓迫心臟，使心房和腔靜脈壓力升高，以至靜脈回流受阻，同時(shí)，心室舒張及血液充盈亦受阻，心臟收縮期排血量減少，因而出現(xiàn)心包填塞癥狀。

臨床上有發(fā)熱、疲乏、心前區(qū)疼痛和心包填塞癥狀，如面色蒼白、紫紺、腹脹、水腫和端坐呼吸等。心界向兩側(cè)擴(kuò)大、心音遙遠(yuǎn)、頸靜脈怒張、靜脈壓升高、血壓和脈壓均降低。心電圖示T波變低、平坦或倒置和低電壓。超聲心動(dòng)圖能作出診斷，且能測(cè)出積液的多少。

X線表現(xiàn) （圖3-2-18)，不論積液的性質(zhì)和病原如何，都可以顯示其共同特點(diǎn)：①心包積液在300ml以下者，心影大小和形狀可無(wú)明顯改變，X線難以發(fā)現(xiàn)。中等量積液，液體從心包囊最下部分向心兩側(cè)擴(kuò)展，后前位可見(jiàn)心影向兩側(cè)普遍增大，心緣正�；《认�失，心形狀呈燒瓶狀，如積液緩慢增多，則呈球形；②心包積液可使體靜脈血液回流至右心房受阻，致使上腔靜脈增寬；③由于心包在心底部的附著處高于心與大血管的交界下，增大的心影可以超過(guò)心、大血管交界處，增大的心影可以超過(guò)心、大血管交界以上，故使主動(dòng)脈影縮短；④心緣搏動(dòng)減弱或消失，而主動(dòng)脈搏動(dòng)則表現(xiàn)正常；⑤體靜脈血液回流到右心房受阻，右心室排血量減少，因而肺紋理減少或不顯。如合并左心衰竭，則有肺瘀血現(xiàn)象。

圖3-2-18　心包積液（后前位)

心影向兩側(cè)普遍增大，心緣正�；《认�失，

上腔靜脈增寬，主動(dòng)脈影縮短，肺紋理減少

心包積液如吸收不徹底，可引起心包肥厚、粘連，并可逐漸發(fā)展成縮窄性心包炎。

當(dāng)診斷困難，考慮外科治療時(shí)，可行造影檢查。行腔靜脈或右心房插管，造影應(yīng)包括心腔充盈的全過(guò)程。造影表現(xiàn)為各心腔無(wú)擴(kuò)張，但心腔周?chē)�組織影像普遍明顯增厚。心內(nèi)循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)。腔靜脈擴(kuò)張。

2.縮窄性心包炎　縮窄性包炎（constrictive pericarditis)為心包臟、壁兩層之間發(fā)生粘連，并形成堅(jiān)實(shí)的纖維結(jié)締組織，明顯限制心的收縮和舒張活動(dòng)。大多是由于急性心包炎未能及時(shí)有效治療發(fā)展而來(lái)。增厚的心包如同盔甲，包裹在心臟上，厚度可達(dá)1cm以上，一般以心室面，包括膈面增厚、粘連為著，而心房和大血管根部較輕。

右心室受壓，舒張受限，靜脈回流到右心房被阻，引起靜脈壓升高、頸靜脈與上腔靜脈擴(kuò)張、肝大、腹水和水腫等。左心室受壓，舒張受限，在舒張期進(jìn)入左心室的血量減少，導(dǎo)致左心房和肺靜脈壓升高。心排血量亦隨之減少。造成脈壓下降。當(dāng)二尖瓣口部位被心包纖維瘢痕包繞時(shí)，可引起肺循環(huán)淤滯，左心房亦可增大。

臨床癥狀主要為心悸、呼吸困難、頸靜脈怒張、腹脹、肝大、腹水、面部和下肢水腫、血壓偏低、脈壓變小和靜脈壓升高。體征為心音減低，心界不大或稍增大。心電圖示肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓，T波變平或倒置和雙峰P波。

X線表現(xiàn)（圖3-2-19)為：①心影大小正常或輕度增大，也可中度增大，增大的原因?yàn)樾陌�增厚、心包腔�?nèi)少量積液或心室舒張障礙，使右心房壓力升高而出現(xiàn)右心房增大；②心包增厚粘連使兩側(cè)或一側(cè)心緣變直，各弓影分界不清，心外形常呈三角形或近似三角形，亦可呈球或其他形狀，有時(shí)由于右心房增大，使心右緣呈一個(gè)大弧，而心左緣則平直；③心搏動(dòng)一般明顯減弱或消失，但在心包增厚不顯著的部位，心可局部膨大，搏動(dòng)明顯增強(qiáng)；④心包鈣化是縮窄性心包炎的特征性表現(xiàn)，國(guó)內(nèi)資料占縮窄性心包炎的1.23%～1.56%。鈣化可呈蛋殼狀、帶狀、斑片狀或結(jié)節(jié)狀等。鈣化多分布于房室溝、右心房室的周?chē)�、右心室的胸骨面及膈面等處。其次為左心室除心尖以外的部位。一般，鈣化不易在后前位上發(fā)現(xiàn)，切線位用高千伏攝影最有效，可選擇側(cè)位或斜位投照；⑤由于靜脈壓升高，而使上腔靜脈擴(kuò)張；⑥左心房壓力增高時(shí)，出現(xiàn)肺瘀血現(xiàn)象；⑦胸膜增厚、粘連。

縮窄性心包炎無(wú)需心血管造影檢查。

圖3-2-19　縮窄性心包炎

心影增大,心右緣呈一個(gè)大弧,心左緣各弧分界不清,

未見(jiàn)鈣化,肺紋理增多

（四)心肌病　侵犯心肌的病變統(tǒng)稱為心肌�。╟ardiomyopathy)，病因有多種。可分為兩大類：

原發(fā)性心肌病，病因不明，可分為三型，即擴(kuò)張型、肥厚型和限制型（閉塞型)。擴(kuò)張型最常見(jiàn)，病變主要侵犯心室，尤其是左心室，以心腔擴(kuò)張為主；肥厚型，病變主要累及室間隔肌部及乳頭肌，肥厚的肌部間隔可向兩側(cè)心室突出，使心室流出道變窄；限制型主要為心內(nèi)膜增厚和心內(nèi)膜下肌纖維化，侵犯心室流入道和心尖，心室壁明顯增厚，心腔填塞。

繼發(fā)性心肌病，為已知病因或合并其他疾病的心肌損害，是全身性疾病的一部分，包括各種感染所致的心肌炎、中毒、營(yíng)養(yǎng)缺乏、代謝障礙、內(nèi)分泌性疾病、結(jié)締組織病、神經(jīng)肌肉性疾病等，同時(shí)累及心臟。

臨床上常有心悸、氣促、胸痛、眩暈、心律失常及心力衰竭等癥狀。超聲心動(dòng)圖可顯示左心室流出道無(wú)狹窄以及室間隔和左心室后壁有無(wú)增厚，對(duì)診斷原發(fā)性肥厚型心肌病提供可靠的征象。

X線表現(xiàn)（圖3-2-20)，早期心大小和形狀可以正常，以后心中度至高度增大，一般為雙心室增大，但以左心室增大為顯著，呈主動(dòng)脈型；心搏動(dòng)普遍減弱；肺血管紋理正常或增多，心力衰竭時(shí)，出現(xiàn)肺瘀血及間質(zhì)性肺水腫；主動(dòng)脈球一般不增大，有時(shí)因心排血量減少而縮小。繼發(fā)性心肌病，病變好轉(zhuǎn)后，心影恢復(fù)正常。

圖3-2-20　原發(fā)性心肌病(擴(kuò)張型)

心明顯增大,以向左側(cè)增大明顯,

主動(dòng)脈球較小,肺紋理正常

心血管造影對(duì)肥厚型心肌病有診斷價(jià)值，可明確心肌肥厚的部位、范圍及程度，對(duì)治療計(jì)劃的制定與預(yù)后估計(jì)有較大幫助。應(yīng)行左心室造影。造影可見(jiàn)由于肌部間隔肥厚所致左心室腔的倒圓錐狀狹窄，心室腔變形，輪廓不整。

（五)先天性心臟病　先天性心臟�。╟ongenital heart　disease)按其血液動(dòng)力學(xué)改變，可分為左向右分流，右向左分流和無(wú)分流三類。臨床上一般將其分為有紫紺和無(wú)紫紺兩大類。X線上則可根據(jù)肺血管表現(xiàn)分為肺血管紋理增多、肺血管紋理減少和肺血管紋理無(wú)明顯改變?nèi)�類。X線檢查是診斷先天性心臟病的一種重要方法，對(duì)于常見(jiàn)的先天性心臟病，普通X線檢查，緊密聯(lián)系臨床資料，可作出較為正確的診斷。但普通X線檢查，對(duì)于復(fù)雜的畸形畢竟有一定的限度，還須進(jìn)一步作心導(dǎo)管檢查和心血管造影，才能了解心內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)及血液動(dòng)力學(xué)改變�，F(xiàn)以房間隔缺損和Fallot四聯(lián)癥為例，說(shuō)明普通X線檢查的診斷問(wèn)題。

1.房間隔缺損　房間隔缺損（atrial septal　defect)是成人最常見(jiàn)的先天性心臟病，女性多于男性。

根據(jù)缺損的部位，可分為第一孔（原發(fā)孔)型、第二孔（繼發(fā)孔)型和其他類型。第二孔型多見(jiàn)，缺損多在卵圓孔，大小為1～4cm。當(dāng)有心房間隔缺損時(shí)，左心主房的血液分流入右心房，因此右心房除接受體循環(huán)來(lái)的靜脈血外，還接受左心房分流的動(dòng)脈血，右心房、右心室及肺動(dòng)脈內(nèi)的血流量明顯增加，引起右心房及右心室負(fù)擔(dān)過(guò)重而肥厚、擴(kuò)張。久之可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭，右心房?jī)?nèi)壓力可接近或超過(guò)左心房的壓力，出現(xiàn)雙向分流甚至右向左的分流。第一孔型少見(jiàn)，缺損是由于心內(nèi)膜墊發(fā)育障礙所引起，缺損位于房間隔下部，常伴有二尖瓣或三尖瓣裂缺，而產(chǎn)生瓣膜關(guān)閉不全。

臨床上常有勞累后心悸、氣促，易患呼吸道感染，無(wú)發(fā)紺，兒童癥狀不明顯，多數(shù)在青年期才出現(xiàn)癥狀，心力衰竭常出現(xiàn)于30歲以后。體檢在胸骨左緣第2～3肋間可聽(tīng)到收縮期吹風(fēng)樣雜音，無(wú)震顫，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)、分裂。心電圖顯示右心室和右心房肥厚及右束支傳導(dǎo)阻滯。

X線表現(xiàn)，當(dāng)缺損小，分流量少時(shí)，心大小和形狀正�；蚋淖儾幻黠@。缺損較大即有以下改變（圖3-2-21)：①心呈二尖瓣型，常有中度增大；②右心房及右心室增大，尤以右心房顯著增大為心房間隔缺損的主要特征性改變；③肺動(dòng)脈段突出，搏動(dòng)增強(qiáng)，肺門(mén)血管擴(kuò)張，常有“肺門(mén)舞蹈”現(xiàn)象；④左心房一般不增大，第二孔型左心室和主動(dòng)脈球變小，而第一孔型左心室增大；⑤肺充血，后期可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。

房間隔缺損只有在診斷困難，懷疑有心內(nèi)膜墊缺損或并發(fā)其他畸形時(shí)，才行心血管造影。

2.Fallot四聯(lián)癥　Fallot四聯(lián)癥（tetralogy of　Fallot)是紫紺型先天性心臟病中最常見(jiàn)的一種，占50%以上，包括四腫畸形：肺動(dòng)脈狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨和右心室肥厚，其中以肺動(dòng)脈狹窄及室間隔缺損為主要畸形。系由于原始動(dòng)脈干分為不均等的粗大主動(dòng)脈和細(xì)小的肺動(dòng)脈及心球發(fā)育障礙所致。肺動(dòng)脈狹窄以右心室漏斗部狹窄為常見(jiàn)，其次為漏斗部及瓣膜部均狹窄。漏斗部狹窄多為肌肉肥厚呈管狀或環(huán)狀狹窄。室間隔缺損絕大多數(shù)在膜部，一般直徑為1～2.5cm。主動(dòng)脈多數(shù)向前、向右方移位，騎跨于兩心室之上，管徑較粗大。為細(xì)小肺動(dòng)脈的3～4倍。右心室肥厚繼發(fā)于肺動(dòng)脈狹窄。

圖3-2-21　房間隔缺損

右前斜位：右心室增大，肺動(dòng)脈段突出，心前間隙變窄，無(wú)左心房增大后前位：心增大，呈二尖瓣型，右心房及右心室增大，肺動(dòng)脈段突出，肺紋理增強(qiáng)左前斜位：右心房及右心室增大，左心室被增大的右心室推向后

臨床上，患者發(fā)育一般遲緩，紫紺出現(xiàn)早，大多數(shù)在1歲以內(nèi)，有氣促，喜蹲踞，杵狀指趾和暈厥史。于胸骨左緣第2～4肋間可聞到較響亮的收縮期雜音，且可捫及震顫。肺動(dòng)脈第二音減弱或消失，心電圖顯示右心室肥厚。

四聯(lián)癥分為三型，X線表現(xiàn)如下：

（1)常見(jiàn)型：（圖3-2-22)肺動(dòng)脈狹窄較重，室間隔缺損較大，紫紺明顯。X線表現(xiàn)為①心一般無(wú)明顯增大，心尖圓鈍、上翹呈羊鼻狀，心腰凹陷，如有第三心室形成，則心腰平直或輕度隆起；②右心室增大；③左心室因血流量減少而縮小，左心房一般無(wú)改變，右心房由于回心血流增多及右心心室壓力增高而有輕度到中度增大；④肺門(mén)縮小，肺野血管紋理纖細(xì)；⑤主動(dòng)脈增寬，并向前、向右移位。

圖3－2－22　Fallot四聯(lián)癥

心增大，心尖圓鈍上翅，心腰平直，右心室增大，

肺門(mén)縮小，肺紋理纖細(xì)，稀少

（2)重型：肺動(dòng)脈高度狹窄或閉鎖，室間隔缺損較大，全部為右向左分流，出生后即出現(xiàn)紫紺，與常見(jiàn)型相似，但更嚴(yán)重。心臟大多數(shù)有中度以上增大，右心室增大顯著肺門(mén)顯著縮小甚至無(wú)明顯肺動(dòng)脈主干影，肺野有支氣管動(dòng)脈形成的網(wǎng)狀側(cè)支循環(huán)影。有時(shí)可見(jiàn)左上腔靜脈或右位主動(dòng)脈弓。

（3)輕型（無(wú)紫紺型)：室間隔缺損較小，肺動(dòng)脈狹窄較明顯時(shí)，其X線表現(xiàn)與單純肺動(dòng)脈狹窄相似；室間隔缺損較大，肺動(dòng)脈狹窄不明顯時(shí)，X線表同則與室間隔缺損相似。

心血管造影可明確四聯(lián)癥畸形及其程度，為手術(shù)治療提供重要參考資料。以選擇性右心室造影為宜。造影可見(jiàn)在右心室及肺動(dòng)脈充盈顯影的同期或稍后有左心室及主動(dòng)脈的提早顯影，代表心室水平的右向左分流和主動(dòng)脈騎跨。室間隔缺損于側(cè)位上顯示，居主動(dòng)脈瓣下方，常較大，升主動(dòng)脈擴(kuò)張。漏斗部狹窄多較長(zhǎng)，呈管狀，肺動(dòng)脈瓣狹窄在心室收縮期呈魚(yú)口狀突向肺動(dòng)脈。肺動(dòng)脈干及左右分支常有不同程度的細(xì)小。右心室肥厚。右心房與腔靜脈擴(kuò)張。

第二節(jié)　超聲心動(dòng)圖診斷

超聲心動(dòng)圖（ultrasoundcardiography)是近代發(fā)展起來(lái)的新型診斷技術(shù)。它利用雷達(dá)掃描技術(shù)和聲波反射的特性，在熒光屏上顯示超聲波通過(guò)心各層結(jié)構(gòu)時(shí)發(fā)生的反射，形成灰階圖像，借以觀察心、大血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)和搏動(dòng)狀態(tài)，了解房室收縮、舒張與瓣膜的關(guān)閉和開(kāi)放活動(dòng)的規(guī)律，為臨床提供具有重要價(jià)值的參考資料。由于對(duì)某些心臟病診斷的準(zhǔn)確性高、重復(fù)性強(qiáng)、方法簡(jiǎn)單且無(wú)損傷和痛苦，而受到臨床的歡迎和重視。

一、檢查方法

超聲心動(dòng)圖有以下三種檢查方法：

二維超聲心動(dòng)圖（two-dimensional echocardiography)：能顯示心、大血管的斷面輪廓和各種結(jié)構(gòu)空間關(guān)系的斷面形態(tài)，大小、聯(lián)結(jié)關(guān)系與活動(dòng)狀態(tài)，為斷面灰階圖像（圖3-2-23、24)。

圖3-2-23　心超聲胸骨旁長(zhǎng)軸斷面示意圖

LA.左心房　MVL.二尖瓣　LV.左心室　AVL.主動(dòng)脈瓣 RV. 右心室

圖3-2-24　心超聲心尖四腔室斷面示意圖

LA.左心房　LV.左心室

RA.右心房　RV.右心室

TVL.三尖瓣　MVL.二尖瓣

脈沖多普勒超聲心動(dòng)圖（pulsed Dopplerechocardiography)：觀察血流的運(yùn)動(dòng)規(guī)律，確定血流紊亂的部位和方向。對(duì)于心間隔缺損、瓣膜的狹窄與關(guān)閉不全等具有較大的診斷價(jià)值。

造影超聲波心動(dòng)圖（contrastechocardiography)：將超聲檢查用造影劑（錠氰藍(lán)綠、雙氧水、二氧化碳、碳酸氫鈉+維生素C)經(jīng)靜脈或?qū)Ч茏⑸�。由于造影劑在血液�?nèi)產(chǎn)生微小氣泡，致使超聲波產(chǎn)生強(qiáng)烈的反射，形成云霧狀影像，能觀察各種心臟病的血液動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)臨床診斷具有重大價(jià)值。

二、臨床應(yīng)用

超聲心動(dòng)圖對(duì)下述心臟病有診斷價(jià)值：①心臟瓣膜��；二尖瓣狹窄和（或)關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂；三尖瓣和主動(dòng)脈瓣狹窄和（或)關(guān)閉不全。②心肌病變：心肌梗死特別是室壁瘤的發(fā)現(xiàn)；物發(fā)性心肌病，以心腔擴(kuò)張為主的擴(kuò)張型心肌病，以心壁增厚為主要表現(xiàn)的肥厚型心肌病。③先天性心臟病：能觀察到房室間隔缺損、大血管轉(zhuǎn)位和血液分流的情況。④其他；心包的增厚和積液。心臟內(nèi)和心旁的腫瘤，如心內(nèi)粘液瘤，心肌的腫瘤，心臟旁（縱隔)腫瘤等。

第三節(jié)　CT診斷

常規(guī)的CT設(shè)備由于掃描時(shí)間與成像時(shí)間長(zhǎng)，雖然行心血管造影并CT掃描，心內(nèi)結(jié)構(gòu)也顯示不清，因此，難于應(yīng)用CT檢查心，大血管。自從超高速CT設(shè)備和螺旋掃描技術(shù)問(wèn)世以來(lái)，才使CT檢查心、大血管成為可能。但仍需向血管內(nèi)注射造影劑，才能行CT掃描。因此是比較復(fù)雜而又有一定痛苦和危險(xiǎn)的方法，使心、大血管CT檢查的應(yīng)用仍然受到限制。

一、檢查方法

常規(guī)胸部CT掃描，能顯示心、大血管輪廓以及與縱隔內(nèi)器官，組織的毗鄰關(guān)系，對(duì)顯示心包積液、增厚、鈣化有一定幫助。

螺旋掃描與心血管造影并用可以得到心、大血管內(nèi)腔的三維重建圖像，能了解心、大血管腔內(nèi)的情況和心血管壁的厚度等。

超高速CT掃描與心血管造影并用，可顯示心、大血管內(nèi)腔的變化，對(duì)診斷心、大血管內(nèi)血栓、粘液瘤、瓣膜形態(tài)改變以及冠狀動(dòng)脈鈣化有一定幫助。對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化的發(fā)現(xiàn)優(yōu)于MRI。此外，還可行心肌厚度、血流量和組織內(nèi)灌注等的研究。由于掃描時(shí)間短，還可行心、大血管的動(dòng)態(tài)觀察。

二、臨床應(yīng)用

心、大血管的CT檢查對(duì)下述疾病有一定的診斷價(jià)值：

①心包疾病：心包炎引起的心包積液，CT值一般在12～40Hu，如果密度較高，表示心包積血或滲出液；如密度較高，表示心包積血或滲出液；如密度較低，則可為漏出液或淋巴液。心包增厚（數(shù)mm至50mm)或鈣化為慢性心包炎表現(xiàn)，惡性腫瘤的心包積液為血性的，有時(shí)可見(jiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)狀影。②心臟腫瘤：心腔內(nèi)腫瘤以良性居多，如粘液瘤，表現(xiàn)為心腔內(nèi)軟組織腫塊；心壁的腫瘤如心肌腫瘤，罕見(jiàn)。③缺血性心肌�。恍募」Ｋ�，此外，還有心臟室壁瘤、大血管動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤（圖3-2-25)。④特發(fā)性心肌�。盒那粩U(kuò)大為擴(kuò)張型心肌病，心腔縮小和心壁增厚為肥厚型心肌病。另外對(duì)于先天性心臟病，如間隔缺損等和瓣膜病，如二尖瓣病變等也有一定診斷價(jià)值。

第四節(jié)　MRI診斷

心、大血管MRI檢查的優(yōu)點(diǎn)是：①由于血流的流空效應(yīng)，心大血管內(nèi)腔呈黑的無(wú)信號(hào)區(qū)，與心血管壁的灰白信號(hào)形成良好的對(duì)比，能清楚地顯示心內(nèi)膜、瓣膜、心肌、心包和心包外脂肪；②MRI為無(wú)損傷性檢查；③可從冠狀面、矢狀面、橫斷面以及斜面來(lái)顯示心、大血管的層面形態(tài)。

一、檢查方法

心、大血管是有搏動(dòng)的運(yùn)動(dòng)器官，在MRI成像方面有特殊的要求：①心電門(mén)控或心電觸發(fā)技術(shù)能夠獲得心動(dòng)周期中預(yù)定點(diǎn)上的圖像，同是也可作為檢查中監(jiān)視患者情況的一種手段；②成像序列，自旋回波為常規(guī)的脈沖序列�？焖俪上褡孕�回波序列對(duì)于心血管成像具有重要意義，能細(xì)致觀察心肌收縮與舒張的變化，更準(zhǔn)確地測(cè)量心功能；能觀察瓣膜的功能狀態(tài)和心內(nèi)血液分流情況；能鑒別血管和含氣的空腔、血流和血栓。

表3-2-1　心、大血管信號(hào)強(qiáng)度特征

心、大血管的磁共振信號(hào)，在常規(guī)自旋回波序列中，由于血液的流空效應(yīng)，其內(nèi)腔呈黑的無(wú)信號(hào)或極低信號(hào)區(qū)，而心肌、血管壁呈灰的低信號(hào)（表3-2-1)。

在橫斷面圖像上能顯示房室間隔、房室壁之前后部、乳頭肌和腱索，有時(shí)可見(jiàn)右冠狀動(dòng)脈主干；冠狀面圖像上能顯示右心房、右心室、左心室側(cè)壁、部分心室間隔、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、頭臂動(dòng)脈、肺動(dòng)脈主干及左右肺動(dòng)脈，上下腔靜脈進(jìn)入右心房，有時(shí)可見(jiàn)左冠狀動(dòng)脈主干（圖3-2-26)。矢狀面圖像，能顯示心臟，主動(dòng)脈的升、弓、降部和肺動(dòng)脈主干。斜面圖像上，可顯示房室壁的厚度和心臟各房室的大小和房室間隔。

在快速成像序列，心、大血管的血流呈白的高信號(hào)，心肌為中等弱信號(hào)，瓣膜信號(hào)較心肌信號(hào)稍低。

圖3-2-26　正常心、大血管MRI（SE序列)

冠狀面圖像←主動(dòng)脈瓣，pm乳頭肌，

V.主動(dòng)脈Valsalva竇 S.上腔靜脈

二、臨床應(yīng)用

MRI是無(wú)創(chuàng)傷性檢查方法，對(duì)下述疾病有診斷價(jià)值：①大血管病：主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，能顯示真假腔和內(nèi)膜片；主動(dòng)脈瘤，可見(jiàn)主動(dòng)脈腔擴(kuò)大，壁薄及瘤內(nèi)血栓；主動(dòng)脈的異常，如縮窄和擴(kuò)張以及腔靜脈的狹窄和梗阻。②先天性心臟�。悍渴议g隔缺損、主動(dòng)脈縮窄、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和復(fù)雜性先天性心臟病。③心肌病變；心肌梗死、室壁瘤（圖3－2－27)、瘤內(nèi)血栓形成、特發(fā)性心肌�。▓D3－2－28)。④心臟腫瘤：良性粘液瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、血管肉瘤和肌肉瘤等。⑤心包病變：心包積液，心包肥厚和心包腫瘤等。

圖3－2－27　左心室室壁瘤

MRI顯示左心室室壁瘤（↑)，呈心壁變溥，局限性膨隆

圖3－2－28　特發(fā)性心肌病

心MRI，SE序列橫斷面圖像，左心室壁及室間隔肥厚（*)，LA左心房