黃煌教授臨證病案:20070057尿路感染常反復(fù)發(fā)作案

G/HY，女，63歲。形體中等偏瘦。有支氣管擴(kuò)張、胃下垂病史，尿路感染常反復(fù)發(fā)作。常服用涼藥后臉色發(fā)青。
就診時(shí)患者尿路感染發(fā)作，下腹部不適脹痛，尿頻尿急，腰痛。檢查尿常規(guī)：隱血（+++)，尿沉渣定量：紅細(xì)胞形態(tài)，多形性�；颊呷菀灼�勞，手足常冷，胸悶不適，時(shí)有胸痛，稍有疲勞或受涼便有膿痰，飯后常有飽脹感。脈軟，舌暗胖苔薄。
（請(qǐng)您處方，說(shuō)明理由，并談?wù)勀鷮?duì)所選處方的認(rèn)識(shí))

四逆散加豬苓湯

四逆散，豬苓湯，加桔梗

用瓜蔞瞿麥丸法。
瞿麥30　豬苓30　茯苓30　車(chē)前草30　懷山藥20　炮附子15　肉蓯蓉9　仙茅9　仙靈脾9

我覺(jué)得不能一見(jiàn)尿頻尿急就上豬苓湯.要知道豬苓湯是陽(yáng)明用方，是育陰利水的.此老婦常服用涼藥后臉色發(fā)青且容易疲勞，手足常冷，明明一派陰象，所以用方時(shí)望聞問(wèn)診后即要心中有底，要用陽(yáng)藥才會(huì)雖失不遠(yuǎn)，不會(huì)在用方出錯(cuò)時(shí)給患者帶來(lái)更大的傷害.
查＜鄭欽安醫(yī)書(shū)闡釋?zhuān)疽粫?shū)中，唐步騏先生在治療老年人尿頻時(shí)，意膀胱與腎有寒，治以大劑附子理中湯加小茴＼安桂＼益智仁.所以如果是我出方，我會(huì)先放棄胸悶及受涼有膿痰之癥，先以唐老之方用之，觀察一劑之后尿頻尿急之狀是否有部分緩解，如有緩解，可在此基礎(chǔ)上再加上麻黃附子細(xì)辛湯溫陽(yáng)化飲.癥狀緩解后還應(yīng)要求患者練習(xí)健身氣功及太極拳加強(qiáng)自身體質(zhì)，這才是根本.
首開(kāi)方如下：制附子10克　炙甘草10克　干姜10克　人參10克　白術(shù)10克　小茴香10克　安桂10克　益智仁10克
為什么附子理中湯如上排列，這是我自己的心得，我把附子理中湯理解成是四逆湯加人參加白術(shù)（或者如茯苓四逆湯那樣改叫白術(shù)四逆湯，因?yàn)檐蜍咚哪鏈�就是四逆湯加人參加茯�?，在這樣方根為四逆湯的情況下，一樣一樣地加，每加一樣我都知道可以增加什么功效.

為什么我以四逆湯為方根，我在＜傷寒網(wǎng)＞曾有一貼＂從＜神農(nóng)本草經(jīng)＞解讀＜傷寒論＞",里有提到自己對(duì)四逆湯等方的理解，火神派以附子為尊，但整本＜鄭欽安醫(yī)書(shū)闡釋?zhuān)緟s講四逆湯類(lèi)方，而不是只講附子的使用（有別于現(xiàn)今仿火神派一味只強(qiáng)調(diào)附子的作用)，在一次抄寫(xiě)＜本草經(jīng)＞時(shí)，前面的序言觸動(dòng)了我的靈感，使我瞬間明白了古人的一種組方規(guī)律.即
四逆湯：炙甘草（上品)干姜（中品)附子（下品)，一方三味藥上中下三品，管人身上中下三焦，而人三焦本是一焦，是人的整體.所以，四逆湯是一方調(diào)理人全身的藥，當(dāng)然，它調(diào)理的是人內(nèi)在的陽(yáng)氣.
麻黃附子細(xì)辛湯：細(xì)辛（上品)麻黃（中品)附子（下品)，意解同上，也是調(diào)理全身的，它重在驅(qū)除外受的寒氣.
有了以上認(rèn)識(shí)，再來(lái)用四逆湯和麻黃附子細(xì)辛湯，是不是感覺(jué)適用范圍大了很多，而且用起來(lái)心不慌，只要在劑量上謹(jǐn)慎一些，就可敢于大膽使用.

四逆散合半夏厚樸湯

腎氣丸加黃芪,茅根小薊碳,阿膠

我剛治療一例.截癱后插尿管導(dǎo)致的感染,尿培養(yǎng)均抗藥.用麻黃附子細(xì)辛湯加苡米.一付知三副痊愈,這例可效仿,

適用柴胡桂枝合劑。
病在太少兩經(jīng)，擬用柴胡桂枝湯合豬苓湯。

覺(jué)得有些茫然，神農(nóng)派說(shuō)得有道理，如果我開(kāi)可能是真武湯

真武湯 加 中等量 黃芪、桂枝。ok

真武湯 加 栝樓\薤白

豬苓湯合附子湯小合陷胸加減
豬茯苓各10g 白術(shù)10g澤瀉10g滑石10g附子5g生曬參10g赤白芍各10g制半夏15g
瓜蔞10g阿膠20g（烊化)

黃師處方：柴胡10克，白芍12克，枳殼12克，六一散12克（包煎)，茯苓12克，豬苓12克，澤瀉12克，阿膠12克（另烊)。每劑藥自加生姜3片紅棗10枚。藥后半個(gè)月患者胸悶痛不明顯，尿頻尿急改善，此方加減服用兩個(gè)月患者臉色泛紅，尿常規(guī)：隱血（+)，服藥期間沒(méi)有感冒，尿頻尿急腰痛已經(jīng)不明顯，腹脹改善，胸悶痛不明顯，疲勞感減輕。

黃師把四逆散對(duì)體質(zhì)豬苓湯作為專(zhuān)病專(zhuān)方用。
我方證不明錯(cuò)選了8味活血湯。
求教：該案例如何排除血瘀方證？

祛痰，抗感染，促進(jìn)呼吸動(dòng)力