黃煌教授臨證病案:20070074更年期卵巢切除術(shù)后怕冷案

L/YY，女，54歲
形體中等較充實(shí)，02年子宮肌瘤手術(shù)病史。
06年卵巢囊腫兩側(cè)卵巢切除后開始渾身怕冷，手足冷甚，疲勞乏力。曾經(jīng)身體甚好，自覺術(shù)后整個(gè)人都變了一樣。
就診時(shí)患者神疲乏力，精神狀態(tài)不佳。自覺記憶力減退，渾身怕冷，手足冷甚，眼皮重而抬不起來(lái)，烘熱汗出，人變得脆弱，喜歡哭泣，或愛發(fā)脾氣，大便有不消化物，3-4次/日。睡眠不佳。舌暗胖嫩紅苔白，脈沉。
（請(qǐng)您處方，說(shuō)明理由，并談?wù)勀鷮?duì)所選處方的認(rèn)識(shí))

寒痰淤互結(jié)，附子理中丸＋溫膽湯＋當(dāng)歸芍藥散

?? 在缺乏其他資料僅按樓主現(xiàn)有陳述，（婦科如無(wú)腹診很難準(zhǔn)確判斷)一樓建議可行，當(dāng)歸芍藥散作散劑服效果甚微，以葭杭先生經(jīng)驗(yàn)改湯劑 當(dāng)歸18克? 芍藥36克 川芎18克 茯苓24克 白術(shù)24克 澤瀉48克
? 本人若接手先從煩悸、不眠入手，以苓桂甘證考慮擬方，
?? 一：桂枝茯苓丸料加甘草
?? 二：甘草瀉心湯合梔子豉湯。
?? 三：真武湯、四逆湯、小柴胡亦可(需注意；通脈四逆湯證為整體性虛寒，下利清谷不過(guò)是證侯群中一侯，若析里字以為專指消化器官[部位]診病為腸疾患是要誤事的。)如無(wú)其它術(shù)后腹證或婦科證，隨現(xiàn)證用方極多。

? ? （ 改第三條編輯一次)

虛證，考慮用溫經(jīng)湯＋甘麥大棗湯

溫經(jīng)湯（手掌煩熱)怕是不適用此患者，甘麥大棗湯僅針對(duì)藏燥、喜悲傷、欲哭運(yùn)用合方效果更好。

四逆散＋桂枝茯苓丸

少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉，麻黃附子細(xì)辛湯主之。故予麻黃細(xì)辛湯加干姜、白術(shù)。
此病人從西醫(yī)角度考慮為卵巢切除后，機(jī)體處于低代謝狀態(tài)

熟地15克,山芋肉12克,山藥12克,補(bǔ)骨脂15克,兔絲子15克,韭菜子10克.仙芒15克,鹿角膠12克,附子6克.肉桂5克,杞子15克,巴結(jié)肉12克.甘草5克,桑椹子20克.證為腎之陰陽(yáng)兩虛.[性激素不足]

溫膽湯

若病人脈診沉而細(xì)，可用溫?zé)釓?qiáng)壯藥。如麻黃附子細(xì)辛湯仙靈脾、仙茅、巴戟天、肉桂、熟地黃等。

氣機(jī)郁滯，
柴胡 枳殼 白芍 甘草
半夏 厚樸 茯苓 蘇梗
干姜 紅棗

溫經(jīng)湯

同意10樓，術(shù)后綜合征表現(xiàn)各異，大多因手術(shù)大傷元?dú)舛�致氣滯血瘀，怕冷，脾氣躁，解郁湯試試，再合�?dāng)歸芍藥散。

陽(yáng)虛，陽(yáng)郁是該證的關(guān)鍵，陽(yáng)虛用四逆湯，陽(yáng)郁用四逆散．我偏向陽(yáng)郁，用八味除煩湯．

覺得這個(gè)病例挺難的。從形體中等較充實(shí)來(lái)看，似不應(yīng)全從虛證考慮。
試著歸納一下患者的癥狀：
1.精神癥狀：神疲乏力，精神狀態(tài)不佳，自覺記憶力減退，睡眠不佳。人變得脆弱，喜歡哭泣，或愛發(fā)脾氣。
2.四肢和外在軀體癥狀：乏力，渾身怕冷，手足冷甚，眼皮重而抬不起來(lái)，烘熱汗出。
3.內(nèi)臟癥狀：大便有不消化物，3-4次/日。
4.舌脈：舌暗胖嫩紅苔白，脈沉。
5.西醫(yī)疾�。焊�年期卵巢切除術(shù)后，子宮肌瘤手術(shù)史。
從病史來(lái)看，患者的癥狀與卵巢切除有著直接的關(guān)系。那么，可否認(rèn)為患者所有的癥狀都跟內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)有關(guān)呢？再說(shuō)更年期本來(lái)就是內(nèi)分泌系統(tǒng)走向老化的轉(zhuǎn)型期。
我想到了柴胡加龍骨牡蠣湯去大黃，或者可合甘麥大棗湯
睡眠不佳，記憶力減退，精神狀態(tài)不佳，愛哭或發(fā)脾氣，頗象柴胡體質(zhì)的精神狀態(tài)。不過(guò)似乎半夏體質(zhì)也可出現(xiàn)這些癥狀。但患者四肢冷，又象柴胡體質(zhì)。烘熱汗出如經(jīng)常發(fā)作，可用小柴胡湯治療。再加上眼皮重符合“一身盡重”，情緒不穩(wěn)定較明顯，睡眠不佳，又符合“胸滿煩驚”的表現(xiàn)�；颊叩南吕�可能是腸易激綜合征的表現(xiàn)，也可看作水液代謝失調(diào)吧？

麻黃附子細(xì)辛湯

四逆散.

必須從溫補(bǔ)腎陽(yáng)上著手。

解郁湯合二仙湯

附桂理中湯和酸棗仁湯.

四逆散合甘麥大棗湯.

柴胡加龍骨牡蠣湯去大黃＋半夏厚樸湯，癥狀有神經(jīng)性的，也有消化性的，看像柴胡體質(zhì)。

處方：生麻黃5g，制附片10g（先煎)，北細(xì)辛5g，生黃芪30g，肉桂10g（后下)，白芍20g，干姜10g，炙甘草5g，巴戟天12g，杜仲12g，仙靈脾12g，枸杞子30g，鹿角膠10g（另烊)，紅棗30g患者藥后舒適，一月后自覺精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，怕冷有好轉(zhuǎn)情緒穩(wěn)定，大便日1-2次。后以此方加味熬膏冬令服用，病情穩(wěn)定。

解郁湯合二仙湯

本例完全是一派陰寒病癥，
火神派的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒：先用桂枝法，然后用大劑量四逆湯治療之。

樓主能講講方證思路嗎？

總而言之本例應(yīng)該是屬于虛證與郁相合的情況.

此乃麻黃附子細(xì)辛湯合黃芪建中湯再加溫補(bǔ)腎陽(yáng)的方法,可謂是安奠先后二天的妙法,學(xué)習(xí)了.

黃師此方之于此證,真是針鋒之治,不二之選!

或喜歡哭泣，或喜歡發(fā)脾氣；哈哈