黃煌教授臨證病案:20080029精神分裂癥案

某男，15歲
初診：2008-05-24。體型胖，面色暗。
2006年發(fā)病，經(jīng)縣醫(yī)院診斷為精神分裂癥，曾患幻聽(tīng)幻視，藥后好轉(zhuǎn)。
刻下：行為能力低下，懶惰，嗜睡，反應(yīng)遲鈍，目光呆滯。感覺(jué)精神空虛，精力下降。平時(shí)多汗，流口水，手足顫動(dòng)，容易激動(dòng)，煩躁，夜里打鼾。服西藥后谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶偏高，血紅蛋白186g/L。舌淡潤(rùn)，舌顫，苔白。脈滑90次/分。
黃師處方：【1】

二診：2008-06-28。覺(jué)藥味麻辣，主癥改善。仍有嗜睡，腰酸痛。
前方加兩味藥：【2】
2008-08-30。之前患者又到診兩次，處方同前。最近患者藥后惡心嘔吐，病情反復(fù)。懶言，乏力，嗜睡。對(duì)外界事物缺乏興趣，思維緩慢，注意力下降，多疑。自覺(jué)本病由手yin引起。偶爾上網(wǎng)，食欲旺盛，多食后打寒戰(zhàn)。便干。舌淡紅體大，苔白膩。稍動(dòng)則自覺(jué)腰痛。2008年7月24日心電圖提示：心率53次/分，心動(dòng)過(guò)緩�？滔旅}84次/分。身高170cm，體重100kg。
處方：【3】

2008-10-14 。上方服用效果明顯，感如常人，學(xué)習(xí)成績(jī)班級(jí)第一名。但停藥后有所反復(fù)。2008年10月2日輔助檢查：竇性心律過(guò)緩，左室高電壓，心率53次/分，總膽紅素28.1umol/L，直接膽紅素11.4 umol/L, 谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶正常范圍內(nèi)。舌紅苔薄白。
處方：上方藥量調(diào)整。
（請(qǐng)回答，要求寫出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀�的用方思路及�?duì)本案的思考)

1、柴加龍牡湯加梔子、連翹、甘草；
2、加炙麻黃、炮附子；
3、溫膽湯合麻黃附子細(xì)辛湯。

1.真武湯合當(dāng)歸芍藥散合五苓散
2.+麻黃、細(xì)辛
3.柴胡加龍骨牡蠣湯加甘草

縱觀此案，患者乃痰蒙清竅，痰濕作祟，治則化痰祛濕為主。
1.“手足顫動(dòng)，容易激動(dòng)，煩躁，夜里打鼾”乃真武湯證
?? 汗出流口水可視為水液代謝紊亂乃五苓散證
2.嗜睡腰痛乃麻黃附子細(xì)辛湯證；味麻辣可推測(cè)為附子湯方
3.方有桂甘龍牡蠣湯之意，專治手yin后遺癥

1.麻黃附子細(xì)辛合理中湯
3.柴胡溫膽湯

1.柴胡加龍牡湯合除煩湯：患者有癲證的表現(xiàn)，加之有多汗，流口水，手足、舌顫動(dòng)等水液代謝不利的表現(xiàn)，可用苓桂劑，柴胡加龍牡湯較合適。容易激動(dòng)，煩躁，夜里打鼾，脈滑數(shù)提示又有熱象，故可合除煩湯。
2.嗜睡是精神不能充分興奮的表現(xiàn)，同意加麻黃、附子
3.同意李小榮方，此患者應(yīng)屬半夏、麻黃復(fù)合體質(zhì)

1真武湯合桂甘龍牡蠣湯，或常規(guī)劑量四逆湯合桂甘龍牡蠣湯，2加杜仲，仙靈脾3合溫膽湯

.在黃師處方期間是否還在服西藥?藥量是否有調(diào)整?因?yàn)榇嘶颊吆枚喟Y狀似是服西藥所致.服西藥所致的反應(yīng)是否也是中醫(yī)辨證論治的著眼點(diǎn)?

據(jù)患者反反映：初診前服用西藥，轉(zhuǎn)氨酶比較高。9月初到10月14日，開(kāi)始服用中藥時(shí)效果明顯。后來(lái)因家在外地、黃師出國(guó)等原因停中藥，找西醫(yī)治療，但病情反復(fù)。
樓上所言很有道理。臨床上，或者棄而不用西藥，但中醫(yī)治療水平要高，效果要確切，能夠獨(dú)當(dāng)一面；或者要中藥西藥聯(lián)合使用，西藥所致的反應(yīng)也應(yīng)是中醫(yī)辨證論治的著眼點(diǎn)。西藥的使用，對(duì)辨證會(huì)形成一定的影響。是否聯(lián)合應(yīng)用中西藥及怎樣具體操作，必須對(duì)兩者都有比較深的把握，一切從療效出發(fā)。但還有很多工作需要去做，需要解決的問(wèn)題也很多。
做一個(gè)好中醫(yī)是比較難的，希望大家聯(lián)合起來(lái)，交流臨床經(jīng)驗(yàn)，共同提高。謝謝。

引用第5樓zure于2008-10-17 00:03發(fā)表的  :
1.柴胡加龍牡湯合除煩湯：患者有癲證的表現(xiàn)，加之有多汗，流口水，手足、舌顫動(dòng)等水液代謝不利的表現(xiàn)，可用苓桂劑，柴胡加龍牡湯較合適。容易激動(dòng)，煩躁，夜里打鼾，脈滑數(shù)提示又有熱象，故可合除煩湯。
2.嗜睡是精神不能充分興奮的表現(xiàn)，同意加麻黃、附子
3.同意李小榮方，此患者應(yīng)屬半夏、麻黃復(fù)合體質(zhì)

同意處方1的分析。對(duì)于2，3不能認(rèn)同。我覺(jué)得經(jīng)過(guò)處方1的治療，癥狀好轉(zhuǎn)，但嗜睡未除，當(dāng)減西藥量�？咕�神病藥大多有嗜睡的副作用，憑麻黃、附子興奮提神既不可取，也不可能。且處方1提示有熱象，處方2時(shí)豈無(wú)熱象？加麻黃、附子似乎有失考慮。我認(rèn)為患者應(yīng)屬半夏體質(zhì)，可與溫膽湯加減。

在黃師處方期間是否還在服西藥?藥量是否有調(diào)整?因?yàn)榇嘶颊吆枚喟Y狀似是服西藥所致.服西藥所致的反應(yīng)是否也是中醫(yī)辨證論治的著眼點(diǎn)，有道理。應(yīng)該考慮到西藥的副作用。但還是要辨證論治。中藥一樣可以消除減輕毒副反應(yīng)

抗精神分裂癥的藥常用吩噻嗪類，代表藥物是氯丙嗪，這類藥的常見(jiàn)不良反應(yīng)是椎體外系反應(yīng)。表現(xiàn)震顫、流涎、運(yùn)動(dòng)障礙、甚至抽搐，用苯海索可對(duì)抗。其他也可出現(xiàn)無(wú)力、嗜睡、體位性低血壓等。
1方選真武湯，柴胡加龍牡適用于躁狂者，抑郁狀態(tài)不太適合。
2加麻黃，細(xì)辛。
3溫膽湯和麻附細(xì)辛湯。

一、7樓提示很值得重視！
二、同意樓主分析的“西藥所致的反應(yīng)也應(yīng)是中醫(yī)辨證論治的著眼點(diǎn)�！�
三、此患者半夏體質(zhì)的判定當(dāng)無(wú)異議！但半夏體質(zhì)的選方除溫膽湯系列外，還有諸如柴加龍牡湯、半夏厚樸湯、解郁湯、除煩湯、外臺(tái)茯苓飲、半夏白術(shù)天麻湯等等。
四、體胖，平時(shí)多汗；懶惰、嗜睡、精力下降，食欲旺盛，懶言，乏力。可排除麻黃體質(zhì)；是否要考慮夾雜黃芪體質(zhì)？后期的治療黃師是否會(huì)考慮對(duì)體質(zhì)用方藥而合用黃芪類方？如果合用會(huì)選擇那張方？
五、至于柴加龍牡湯用下去得看體質(zhì)狀態(tài)，其方證對(duì)應(yīng)者，躁狂或抑郁或躁狂-抑郁混合型均當(dāng)有效。

“體胖，平時(shí)多汗；懶惰、嗜睡、精力下降，食欲旺盛，懶言，乏力”等表現(xiàn)幾乎都有可能是西藥的副作用，與其說(shuō)是黃芪體質(zhì)，不如說(shuō)是半夏體質(zhì)恰當(dāng)些，也就是說(shuō)，這類病人與其說(shuō)以氣虛為主，不如說(shuō)以痰濕為重，盡管兩者可以兼有。初診時(shí)“舌淡潤(rùn)，苔白”，我覺(jué)得對(duì)舌象的描述未必恰當(dāng)，應(yīng)當(dāng)是第二次的舌象更合乎實(shí)際些（呵呵。。。)，也就是“舌淡紅”，再?gòu)拿}滑，多汗，食欲旺盛看，似乎有內(nèi)熱，為石膏證。請(qǐng)各位參考。

處方3是否為瓜蒂散？因?yàn)椤白罱�患者藥后惡心嘔吐”說(shuō)明氣機(jī)有所上逆，用藥當(dāng)考慮“其在上者，因而越之”之可能。

佩服樓上！
西藥的副作用也是藥物作用于人體后表現(xiàn)的，也可以理解為這種體質(zhì)狀態(tài)或體質(zhì)反應(yīng)。
張錫純就有用阿司匹林制造石膏證的經(jīng)歷。
至于說(shuō)有“石膏證”的存在亦值得思考，但石膏證一般舌面偏干。

應(yīng)該認(rèn)為黃芪證而不是黃芪體質(zhì)！
謝謝仆本恨人 ！ 700)this.width=700;" >

因有 食欲旺盛 大便干 胖等
是不是可以考慮平時(shí)讓患者服 防風(fēng)通圣散 以通腑和減肥輔助緩解精神癥狀

哈哈。真是五花八門啊。精彩

非常同意經(jīng)方中的觀點(diǎn)！

1 行為能力低下，懶惰，嗜睡，反應(yīng)遲鈍，目光呆滯。感覺(jué)精神空虛，精力下降，舌淡潤(rùn)，苔白--------少陰證。  
  手足顫動(dòng)-----------真武湯證。
  易激動(dòng)，煩躁，脈滑-------石膏證
  處方1-------真武湯加石膏
2 腰酸痛-------少陰表證
  處方2--------處方1加麻黃、細(xì)辛
3 懶言，乏力，嗜睡。對(duì)外界事物缺乏興趣，思維緩慢，注意力下降，--------少陰證。  
  食欲旺盛，舌淡紅-------石膏證
  腰痛，寒戰(zhàn)-------少陰表證
  惡心嘔吐，舌體大，苔白膩-------半夏證
  處方3-------真武湯加麻黃、細(xì)辛，石膏，半夏
 

引用第11樓經(jīng)方中于2008-10-17 13:55發(fā)表的  :
1方選真武湯，柴胡加龍牡適用于躁狂者，抑郁狀態(tài)不太適合。
2加麻黃，細(xì)辛。
3溫膽湯和麻附細(xì)辛湯。

贊同！

同意樓上。

再重新分析本案如下：
1：患者行為能力低下（退縮表現(xiàn))，懶惰嗜睡，反應(yīng)遲鈍，目光呆滯，又感覺(jué)精神空虛，且精力下降，此乃一派陰寒之征，當(dāng)屬于抑郁證之表現(xiàn)：而其平時(shí)多汗，容易激動(dòng)煩躁，夜里打鼾，這又具躁狂特征，既有抑郁而又兼躁狂，這算不算雙相情感障礙呢？-所以我認(rèn)為該患者診為“精神 分裂癥”的正確性？！但具體再分析其臨床表現(xiàn)，其易激動(dòng)煩躁又當(dāng)是由于過(guò)分的抑郁而來(lái)，正所謂物極必反嘛，加之該患者的年齡正 處于“懵懂少年”時(shí)期，是否存在（比如由于某種原因，導(dǎo)致其精神上長(zhǎng)期的處于緊張或壓抑等)一些不良的精神刺激或可說(shuō)是打擊（有時(shí)也可以是意外的)，換句話說(shuō)其抑郁為本而躁狂為標(biāo)，故我考慮方選四逆湯合麻黃附子細(xì)辛湯：附片10（先煎30分鐘)   干姜10   生甘草5  麻黃9  細(xì)辛6
2：二診上方加入茯苓白術(shù)各15克
3：三診方我考慮用柴胡加龍牡湯合桃核承氣湯再加半夏
還有一點(diǎn)：該患者并非初診，且同時(shí)(之前)已經(jīng)服用抗精神病藥物，對(duì)于此種情況，其臨床表現(xiàn)很不容易區(qū)分哪些癥狀是原發(fā)的還是一些藥物造成的，以及這類疾病現(xiàn)在在臨床上并不鮮見(jiàn)，而在治療上我個(gè)人感覺(jué)很無(wú)把握！還請(qǐng)版主將黃師臨證這方面的經(jīng)方治療經(jīng)驗(yàn)以及一些需要注意的問(wèn)題和事項(xiàng)，以供咱們沙龍的學(xué)友們提高水平�。�！謝謝您了！

還請(qǐng)版主介紹黃師臨證這方面的經(jīng)方治療經(jīng)驗(yàn)以及一些需要注意的問(wèn)題和事項(xiàng),對(duì)這一點(diǎn)我萬(wàn)分贊同.這個(gè)病人的西醫(yī)診斷沒(méi)有問(wèn)題.即使有問(wèn)題也不影響中醫(yī)的治療.我的問(wèn)題是,我們的治療是針對(duì)精神病本身,還是兼顧西藥的副作用?換句話說(shuō),如果同一個(gè)病人,在服西藥以前和以后用中醫(yī)治療會(huì)有什么不同?事實(shí)上,不同的精神病人,無(wú)論體質(zhì)如何不一樣,如果都給他服用氯氮平(一種高效的抗精神分裂癥藥)的話,那么90%或更多的患者會(huì)有流口水,肥胖,嗜睡,乏力等表現(xiàn).而這些證并非精神病所固有的,在論治時(shí),將這些證也一并考慮進(jìn)去的話,有些匪夷所思;不考慮進(jìn)去的話,又違背辨證論治的原則.還請(qǐng)版主介紹黃師臨證這方面的經(jīng)方治療經(jīng)驗(yàn)以及一些需要注意的問(wèn)題和事項(xiàng).

引用第11樓經(jīng)方中于2008-10-17 13:55發(fā)表的  :
抗精神分裂癥的藥常用吩噻嗪類，代表藥物是氯丙嗪，這類藥的常見(jiàn)不良反應(yīng)是椎體外系反應(yīng)。表現(xiàn)震顫、流涎、運(yùn)動(dòng)障礙、甚至抽搐，用苯海索可對(duì)抗。其他也可出現(xiàn)無(wú)力、嗜睡、體位性低血壓等。
1方選真武湯，柴胡加龍牡適用于躁狂者，抑郁狀態(tài)不太適合。
2加麻黃，細(xì)辛。
3溫膽湯和麻附細(xì)辛湯。

柴胡加龍牡適用于躁狂者，抑郁狀態(tài)不太適合。我的看法正好相反,一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè),說(shuō)的似乎就是抑郁者意志活動(dòng)下降的表現(xiàn).躁狂者不會(huì)如此,表現(xiàn)為意志活動(dòng)增強(qiáng),多動(dòng),多話,情緒高漲.當(dāng)然,從一句話強(qiáng)分彼此,或易附會(huì),故提出來(lái)請(qǐng)大家參考.

還有，經(jīng)方不是針對(duì)某一兩個(gè)臨床癥狀去用藥，而是一種體質(zhì)狀態(tài)，比如煩躁，如果草率的就只想到石膏我認(rèn)為是不太正確的，因?yàn)橹髦螣┰甑挠趾沃故�膏呢，如黃師常用的黃芩黃連梔子連翹等均可用來(lái)治療煩躁�？偢杏X(jué)這里面有很深的學(xué)問(wèn)，有待臨床細(xì)心體會(huì)和研究。

柴胡加龍骨牡蠣湯具有雙向調(diào)節(jié)作用，對(duì)于亢奮性精神異�？梢枣�(zhèn)靜，對(duì)于抑郁型同樣可以疏肝解郁。

????????目前找中醫(yī)治療的病癥多已接受過(guò)西醫(yī)治療，這使得很多原本或許簡(jiǎn)單的病癥變得錯(cuò)綜復(fù)雜，這給當(dāng)今中醫(yī)用藥及療效評(píng)價(jià)帶來(lái)很大困難。

???? 黃教授臨證，對(duì)于使用西藥而評(píng)價(jià)為無(wú)效者，則多建議患者停服西藥，而僅用中醫(yī)治療，以便觀察療效；而對(duì)于使用西藥毒副作用大而不能耐受的患者，則根據(jù)具體情況或停服西藥僅用中藥治療，或用中藥配合以改善癥狀，減少西藥的副反應(yīng)。

???? 如黃師曾治療一再生障礙性貧血患者，使用激素治療后出現(xiàn)明顯的副作用，滿月臉、水牛背、多毛、多汗、四肢肌肉減少等，一開(kāi)始處以大劑量生地之炙甘草湯，后效果不明顯，因得知患者一直在服用激素，而出現(xiàn)小便有隱血難消時(shí)，黃師便改從調(diào)節(jié)免疫入手，使用小柴胡合豬苓湯，效果明顯，患者很快指標(biāo)正常，激素副作用減輕，而漸漸恢復(fù)健康。

???? 又如黃師治一例膽汁淤積性肝硬化患者，患者經(jīng)驗(yàn)：停服中藥芍藥甘草湯純用西藥則大便干結(jié)難解、腰腿疼痛、腿抽筋、堿性磷酸酶等指標(biāo)上升，而純用中藥指標(biāo)亦上升，表明熊去氧膽酸與中藥對(duì)此患者有協(xié)同作用。

????   在腫瘤治療方面，黃師臨證發(fā)現(xiàn)患者放化療期間服用經(jīng)方與未服用中藥者相比，服用經(jīng)方者放化療的反應(yīng)明顯減小，而患者也有體會(huì)，服用中藥進(jìn)行放化療與某療程未服用中藥自我感覺(jué)也有明顯不同。這說(shuō)明經(jīng)方放化療期間配合服用經(jīng)方能減少放化療的反應(yīng)。

????   中西藥并存，前人這方面沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)可供我們參考，需要臨床者與患者一起摸索，希望大家在這方面多留意，多總結(jié)，多交流，把成功的案例，好的經(jīng)驗(yàn)讓更多的人分享。

中西醫(yī)怎么結(jié)合
是個(gè)問(wèn)題？

柴加龍牡湯

用經(jīng)方，有時(shí)著重于點(diǎn)，但見(jiàn)一證便是，不必悉俱。有時(shí)著重于面，觀其脈證，隨證治之。
如何掌握這個(gè)尺度？難��！須反復(fù)驗(yàn)證。我用柴胡加龍牡湯的出的經(jīng)驗(yàn)就是：對(duì)于興奮的優(yōu)于抑制的，當(dāng)然不一定正確。

1.真武湯合五苓散
2.+麻黃、細(xì)辛
3.惡寒、全身困重、心悸氣短而脈緩者，桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯。故處方：桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯合溫膽湯

“惡心嘔吐，多疑，舌淡紅體大，苔白膩”，乃溫膽湯證
“懶言，乏力，嗜睡。對(duì)外界事物缺乏興趣，思維緩慢，注意力下降。多食后打寒戰(zhàn)稍動(dòng)則自覺(jué)腰痛。2008年7月24日心電圖提示：心率53次/分，心動(dòng)過(guò)緩�？滔旅}84次/分。身高170cm，體重100kg”符合經(jīng)文：惡寒、全身困重、心悸氣短而脈緩者，桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯。
故處方3用 桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯合溫膽湯。

黃師處方，請(qǐng)參考：
[1]生麻黃10g  制附片20g （先煎1小時(shí))北細(xì)辛10g 干姜12g 生甘草10g  紅棗20g

[2]葛根30g  肉桂6g

[3]制半夏30g 茯苓30g 陳皮10g 生甘草5g 枳殼30g 竹茹10g 干姜10g 紅棗20g

此案值得好好學(xué)習(xí)，我們都想得太多了，方證把握得不好。

請(qǐng)版主分析一下,謝了.

還是王曉軍的方案 與黃老師的接近。

  一診中:"行為能力低下，懶惰，嗜睡，反應(yīng)遲鈍，目光呆滯。感覺(jué)精神空虛，精力下降。舌淡潤(rùn)，舌顫，苔白。"與麻黃附子細(xì)辛湯方證還能對(duì)應(yīng)得起來(lái)。但“平時(shí)多汗，流口水，手足顫動(dòng)，容易激動(dòng)，煩躁，夜里打鼾。脈滑90次/分�！焙孟駥�(duì)不起來(lái)，流口水似乎是細(xì)辛的藥證。請(qǐng)樓主談?wù)匋S師治精神病的體會(huì)？謝謝！

多 食后畏寒,不知道什么道理?

正邪互爭(zhēng)嗎

經(jīng)方治病不是對(duì)癥狀用藥，而是對(duì)疾病及對(duì)體質(zhì)狀態(tài)用藥，千萬(wàn)不要對(duì)某一兩個(gè)癥狀糾纏。

下面我據(jù)隨師學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本案談?wù)勎覍?duì)精神分裂癥的經(jīng)方治療的認(rèn)識(shí)，錯(cuò)誤之處，懇請(qǐng)大家批評(píng)指正。

精神分裂癥是一組病因未明的精神病，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)以及精神活動(dòng)與環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征的一種最常見(jiàn)的精神病。

患者的主要癥狀特征包括思維障礙，知覺(jué)障礙，情感平淡，緊張癥，自知力障礙等。

根據(jù)臨床癥狀群的不同，可劃分單純型、青春型、緊張型、偏執(zhí)型及未分化型五類。關(guān)于精神分裂癥信息，下面網(wǎng)頁(yè)供參考：
http://www。widekast。com/cpo/xlzl/cjxljb/jsflz.htm


柴胡加龍骨牡蠣湯、麻黃附子細(xì)辛湯、溫膽湯等是目前黃師臨證治療精神分裂癥的常用方。

------柴胡加龍骨牡蠣湯乃調(diào)神安神方，精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常用方。此方不僅可以治療以“胸滿、煩、驚、譫語(yǔ)”為特征的如躁狂癥、焦慮癥等，也可以治療以“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”為特征的抑郁癥、慢性疲勞綜合癥等，同時(shí)還是既可表現(xiàn)為抑郁又有躁狂的雙相情感障礙患者的常用方。精神分裂癥患者的各種表現(xiàn)均可視為柴胡加龍骨牡蠣湯主治，而以伴有寒熱往來(lái)、胸脅苦滿、失眠、動(dòng)悸、驚恐等為特征的柴胡體質(zhì)患者為首選。常與桃核承氣湯、黃連解毒湯、梔子厚樸湯等合方使用。

------麻黃附子細(xì)辛湯：溫?zé)嵝灾雇磁d奮劑，可治療以極度疲倦感為特征的疾病。精神分裂癥患者的情感平淡，運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)和行為的緊張、自覺(jué)身體困重、意欲低下時(shí)，首先使用麻黃附子細(xì)辛湯振奮身體機(jī)能，是黃師臨證治療精神分裂癥的常用途徑，特別適合于形體粗壯，臉色黃暗，肌肉易酸痛，反應(yīng)不靈敏者。

------溫膽湯是壯膽化痰方，主治以驚恐不眠為特征的感覺(jué)異常類疾病。精神分裂癥患者的思維障礙、知覺(jué)障礙等屬于感覺(jué)異常，如同時(shí)伴有惡心嘔吐、口中多粘痰、眩暈、恐高、心悸、失眠多噩夢(mèng)、易驚者，本方甚為合適。

本案患者形體胖而較壯實(shí)、臉色黃暗、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等較明顯，可視為麻黃附子細(xì)辛湯所主之極度疲倦感，故黃師首診選用麻黃附子細(xì)辛湯合麻黃附子甘草湯方，以振奮身體機(jī)能。
二診因患者腰背不適，屬葛根所主，加肉桂，則暗合了桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯方，因桂、草能定悸，故本方較單用麻黃附子細(xì)辛湯更為安全。
三診患者病情好轉(zhuǎn)，故服藥不適，伴見(jiàn)惡心嘔吐，故換方溫膽湯。

我覺(jué)得溫膽湯有效的其中一個(gè)原因是健脾胃的功效，其安神的功效也有可能是間接的
有的老中醫(yī)講過(guò)虛不受補(bǔ)的人首先要顧脾胃，消化功能好對(duì)飲食營(yíng)養(yǎng)和藥物的吸收也會(huì)變好。我想李東垣寫脾胃論有臆測(cè)也有根據(jù)吧。

桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯 源于金匱，但所治之證好像和此案不相關(guān)，請(qǐng)問(wèn)黃波老版主是怎么看這個(gè)方的？下面附此方的有關(guān)金匱條文：

30．師曰∶寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。趺陽(yáng)脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷；手足逆冷，則榮衛(wèi)不利；榮衛(wèi)不利，則腹?jié)M腸鳴相逐。氣轉(zhuǎn)膀胱；榮衛(wèi)俱勞。陽(yáng)氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼；陽(yáng)前通則惡寒，陰前通則痹不仁。陰陽(yáng)相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散。實(shí)則失氣，虛則遺溺，名曰氣分。
31．氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍加麻辛附子湯主之。
桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯方
桂枝（三兩) 生姜（三兩) 甘草（二兩) 大棗（十二枚) 麻黃 細(xì)辛（各二兩) 附子（一枚，炮) 上七味，以水七升，煮麻黃，去上沫，納諸藥，煮取二升，分溫三服。當(dāng)汗出，如蟲(chóng)行皮中即愈。

請(qǐng)問(wèn)黃波“惡寒、全身困重、心悸氣短而脈緩者，桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯”，難道不是宋本傷寒金匱上的條文？

引用第42樓aykm于2008-10-23 16:34發(fā)表的  :
我覺(jué)得溫膽湯有效的其中一個(gè)原因是健脾胃的功效，其安神的功效也有可能是間接的
有的老中醫(yī)講過(guò)虛不受補(bǔ)的人首先要顧脾胃，消化功能好對(duì)飲食營(yíng)養(yǎng)和藥物的吸收也會(huì)變好。我想李東垣寫脾胃論有臆測(cè)也有根據(jù)吧。

溫膽湯是在二陳湯的基礎(chǔ)上加味而成的，應(yīng)屬宣劑，宣可解郁，精神病人多有心情不暢的情況，方中茯苓《本經(jīng)》主憂恚、驚邪。有很好的解郁作用。生姜、半夏、陳皮就更不用說(shuō)了。

怪病多痰，久病多瘀，其實(shí)溫膽湯著重于“痰”上。

引用第43樓空穴來(lái)風(fēng)于2008-10-23 17:55發(fā)表的  :
桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯 源于金匱，但所治之證好像和此案不相關(guān)，請(qǐng)問(wèn)黃波老版主是怎么看這個(gè)方的？下面附此方的有關(guān)金匱條文：
30．師曰∶寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。趺陽(yáng)脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷；手足逆冷，則榮衛(wèi)不利；榮衛(wèi)不利，則腹?jié)M腸鳴相逐。氣轉(zhuǎn)膀胱；榮衛(wèi)俱勞。陽(yáng)氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼；陽(yáng)前通則惡寒，陰前通則痹不仁。陰陽(yáng)相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散。實(shí)則失氣，虛則遺溺，名曰氣分。
31．氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍加麻辛附子湯主之。
桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯方
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桂枝茯苓丸仲景是用來(lái)下死胎方，如果而今我們?nèi)园丛�文使用，那現(xiàn)該躺在角落里啰！

桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯是仲景經(jīng)方之一，應(yīng)用研究和討論的文獻(xiàn)資料相對(duì)較少，而且存在不少爭(zhēng)議。我們師兄做過(guò)此方的方證研究，他發(fā)現(xiàn)本方在條文的歸屬、原文的闡述注解、方證及適應(yīng)病癥的歸納、癥狀的解釋等方面都存在較大的分歧。

為什么呢？

受時(shí)代局限及醫(yī)家思維模式的影響，古代方證，包括《傷寒論》中體現(xiàn)的方證的表述是不完整的。它們一般使用自然語(yǔ)言，包括古代的方言等，并帶有醫(yī)家的主觀性。往往寥寥數(shù)語(yǔ)，將此方應(yīng)用的最關(guān)鍵的指征點(diǎn)了出來(lái)。有的方證，就是某個(gè)病，或疾病的某個(gè)階段；有的方證，則是針對(duì)幾個(gè)病的，其方證概括了幾個(gè)病的共同特征；也有的方證，是對(duì)某種體質(zhì)的，方證應(yīng)對(duì)患者的外貌特征和疾病趨向性給予描述。還有許多方證，是既對(duì)病，又對(duì)人，這種方證的表述就要求較高，如果表述過(guò)于簡(jiǎn)略，很容易造成他人理解上的困難。

時(shí)代在前進(jìn)，醫(yī)學(xué)在發(fā)展，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)也在不斷深入。我們不能苛求古人，但是現(xiàn)在卻要嚴(yán)格要求自己，即對(duì)每張經(jīng)方的方證構(gòu)成要逐步加以規(guī)范，因此黃教授提出研究現(xiàn)代方證的目的，主要是要回答三個(gè)問(wèn)題：
第一，該方對(duì)何種癥狀或體征有效？
第二，該方對(duì)何種疾病或何種癥候群有效？
第三，該方對(duì)何種體質(zhì)狀態(tài)或體質(zhì)有效？
傳統(tǒng)的用藥經(jīng)驗(yàn)，對(duì)回答“該方對(duì)何種體質(zhì)的人有用”起到了有力的支撐；而現(xiàn)代的報(bào)道，對(duì)回答“何方對(duì)何病，尤其對(duì)哪些現(xiàn)代疾病有效”有重要的指導(dǎo)意義。在古代經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)代報(bào)道的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐搞清楚這些問(wèn)題，才能總結(jié)出現(xiàn)代意義上的方證，方劑才能在臨床運(yùn)用中被準(zhǔn)確地選擇應(yīng)用并取得理想的療效。

從通過(guò)對(duì)仲景原文分析及對(duì)臨床驗(yàn)案34例進(jìn)行回顧性的相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯的應(yīng)用已超出仲景原文論述的范圍，治療的病種范圍除了治療水氣病外已有所擴(kuò)大。當(dāng)然，不同疾病下，方證表述自然不一樣。對(duì)于本方現(xiàn)代報(bào)道較少的情況，則需要更多人的臨床研究。黃師將桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯運(yùn)用于精神分裂癥患者的治療，便是一種開(kāi)拓。

　　看到黃師處方后，一直不很理解，因初診患者有熱象，初診方卻未有清熱之藥，按說(shuō)煩躁，多汗，脈滑數(shù)應(yīng)該加石膏才對(duì)啊。再看到王曉軍的分析，“抑郁為本躁狂為標(biāo)”“過(guò)分的抑郁導(dǎo)致躁狂，物極必反”，再結(jié)合患者的舌、體質(zhì)和行為、反應(yīng)的表現(xiàn)，才逐漸理解本患者應(yīng)該是以陰寒的麻黃體質(zhì)為主，而煩躁、易激動(dòng)屬于次要癥狀（或后發(fā)癥狀)，所以黃師沒(méi)有加清熱之藥，以避免掣肘。同時(shí)對(duì)以上各位（特別是四樓的方證辨得很準(zhǔn)確)直接開(kāi)出附子類方的網(wǎng)友表示佩服。
　　另外我的想法，精神類病人，除了那些完全的白癡或嚴(yán)重思維退化的精神病患者會(huì)表現(xiàn)出單純的持續(xù)抑郁或持續(xù)躁狂的癥狀外，其它較輕的病人都會(huì)表現(xiàn)出抑郁、躁狂（焦慮)這兩種傾向，只是有顯隱和多少之別，因?yàn)檫@是精神活動(dòng)的兩個(gè)方面。由此也可以推測(cè)本病人的煩躁是過(guò)度抑郁而來(lái)（不過(guò)也可能是抗精神病藥物所致，這方面我沒(méi)有什么經(jīng)驗(yàn)，請(qǐng)大家指點(diǎn))。