皮外五官與經(jīng)方:槐杏醫(yī)話(四十一)也談柴胡桂枝干姜湯中牡蠣干姜之用意

李國棟先生論證了牡蠣之用，乃泄痰飲水氣，好見解！散結(jié)者，散痰飲水氣之結(jié)，可引痰濕水飲歸胃腸而去，（此點(diǎn)在網(wǎng)友fo手的復(fù)氣辯證法運(yùn)用中似也提及)。加干姜之溫，以拒引來之水入脾為患。因本有津傷，脾胃本無水，更用天花粉清熱生津，則干姜之用，當(dāng)為預(yù)護(hù)之先招，非化脾胃既有之水飲痰濕，乃化少陽胸脅從脾而走之痰飲水濕。見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾寓之也。如是觀之，此方當(dāng)有通利二便之能。胡老認(rèn)為此方應(yīng)用應(yīng)當(dāng)以大便干為宜。其理可解矣！既能使水濕痰飲從脾胃之通道而去，則通利二便當(dāng)在意料中事。大便干屬柴胡桂枝干姜湯證者，更明痰飲水濕在體內(nèi)之停留，且其停留部位不在胃腸道，不在脾胃，在少陽胸脅。胸脅滿微結(jié)者，痰濕水飲之結(jié)也。如在脾胃，當(dāng)不致津傷，口渴引飲，不嘔不逆。且若脾胃虛寒，本有水飲，則便干難以解釋。若解為陽虛便干，則又不當(dāng)有口渴引飲。是以胡老認(rèn)為以大便干為宜，實(shí)真解也！
所以柴胡桂枝干姜湯的方證中，大便不成形或腹瀉，是否有值得商榷的地方？如果存在爭論，屬于各自體會，但大便偏干，其他方證存在，是否能用該方？按胡老說法肯定能用的，則可理解為大便干或不成形甚至腹瀉是或有癥狀，仲景但言小便不利，示為水濕內(nèi)停，而未及大便情狀�？芍�大便不為方證之關(guān)鍵。二者皆可用。那么作為規(guī)范化的方證描述中提出關(guān)于大便的問題，就顯得不妥。又能體會到，此方對大便可能還有雙向調(diào)節(jié)作用，不成形或腹瀉的，可以成行或止瀉，大便偏干的，可以軟化通暢�？赡苁菍Ω山�之用意未能解透，而推測或有大便不成形腹瀉的癥狀存在。如果是必然存在，則仲景不可能不明示。如白術(shù)附子湯證：若大便堅，小便自利者，（桂枝附子湯)去桂加白術(shù)湯主之。又小便不利，大便反快是一種什么情況呢？當(dāng)解為有濕在里。而當(dāng)知柴胡桂枝干姜湯之痰飲水濕不在里，在少陽也。以胡老觀點(diǎn)，當(dāng)為大便堅，小便不利者，為本方證大便之描述。所以，關(guān)鍵在于如何認(rèn)識干姜的使用。
本是那個柴胡桂枝干姜湯帖子中的回帖，覺得有必要整理后重開一貼，提請各位思考。

大便干應(yīng)該是天花粉證，大便溏是干姜證，柴胡桂枝干姜湯證大便干者有之，不成形者也有之。

    

槐杏兄，我治療本人腸炎，服藥不可謂不多。曾有膽石癥膽囊切除手術(shù)史，可是術(shù)后右脅脹痛悶痛不適困擾我多年，用過消炎利膽片數(shù)十瓶，效果一點(diǎn)點(diǎn)，最后無效，用過火硝，扎過針，服過大柴胡，四逆散，服用大柴胡，半夏瀉心，大黃附子，葛根芩連胃里都很難受，脅痛不解反加重，這時又用銀針來緩解，斷斷續(xù)續(xù)自療7年，也是自學(xué)中醫(yī)的7年。終于有一天用上了柴胡桂枝干姜湯，一副藥脅痛除，是金錢草無法比擬的，曾經(jīng)大便溏瀉粘液粘凍泡沫或稀水，也有先干后溏甚至夾血，粘液總是有，數(shù)劑藥后好轉(zhuǎn)，但是脅痛賴此藥每每收效，后來至現(xiàn)在脅痛幾乎沒有，腹瀉依然我行我素，好轉(zhuǎn)后又反反復(fù)復(fù)，想破啦我的腦子，決定用甘草瀉心湯收復(fù)腸粘膜，終于見效，現(xiàn)在大便每日一次，很多時候正常，只是有時左后腰腹微微酸脹�，F(xiàn)在交替使用柴胡桂枝干姜湯及甘草瀉心湯作為調(diào)理，感覺不能合方。
我一個柴胡桂枝干姜湯體質(zhì)患者對柴胡桂枝干姜湯的理解---------柴胡黃芩疏泄肝膽調(diào)達(dá)氣機(jī)，本人長期口苦可證；牡蠣疏肝散結(jié)，治療脅痛，12克足矣，多則胃中難受（每當(dāng)我抓一把牡蠣粉，就能感覺到它很松散，不如龍骨之內(nèi)斂，其特性可想可知)本人學(xué)醫(yī)之前就有胃痛，可證，現(xiàn)在愈；桂枝干姜的氣味我特別喜歡，聞之覺香，用之胃里好受，嚼之滿口生津，這種感覺不是黃連大黃所有，我厭惡大黃黃連的味道；花粉理解不深，本人口苦同時也有輕微口干，不明顯，或許能生津止渴吧.
何必理解為水飲在脅，但方證對應(yīng)耳

大便干應(yīng)該是天花粉證，大便溏是干姜證--------黃師言簡意賅精妙之言

好見解

謝謝黃老師指點(diǎn)及各位解讀。正如黃老師所言，便溏便干都有。

柴胡桂枝干姜湯治療下利，我使用了幾例，都無效。最后都是黃連干姜附子加化濕藥物取效。
三樓的下利使用該方無效也說明這一點(diǎn)。
我個人使用該方取效的或大便正常或大便干。
條文中的小便不利當(dāng)重點(diǎn)討論。

其實(shí)在小便不利的情況下，大便無非就是干稀或正常三種情形。稀，不成形，可解為干姜證。那么大便干是否仍可解為干姜證？道理在何處？用此方可解決方證中其他癥狀而不能解決下利，是否提示干姜在方中之用非為下利而設(shè)？如果否定，則此方方證中即不能把大便稀或腹瀉作為用方指證。

的確如此，

本方本來就是為了發(fā)汗后體液虧虛但熱不除且增加神經(jīng)亢奮之證。

后世的拓展應(yīng)用反而使得本方的應(yīng)用指征越來越模糊！

黃師所言極是！柴胡桂枝干姜湯證的脈象有一個非常顯明的特點(diǎn)，即兩關(guān)脈弦但不對等，病機(jī)提示為陽微結(jié)，屬肝脾不調(diào)，水熱互結(jié)。證見錯綜復(fù)雜，大便可稀溏可秘結(jié)，但小便異常色必黃，舌苔黃滑膩。

做過千例膽囊切除，后遺之長期腹瀉癥狀時有發(fā)生，西醫(yī)雖可解釋，但無任何辦法可治，無非苯乙哌啶谷維素，療效全無，只有待其自愈。今先生以自身經(jīng)歷開我茅塞。致敬！

  

好題，頂上

柴胡桂枝干姜湯證的脈象有一個非常顯明的特點(diǎn)，即兩關(guān)脈弦但不對等，病機(jī)提示為陽微結(jié)，屬肝脾不調(diào)，水熱互結(jié)。證見錯綜復(fù)雜，大便可稀溏可秘結(jié)，但小便異常色必黃，舌苔黃滑膩。
謝謝醫(yī)俠老師指點(diǎn)！

說的對，小便不利是重點(diǎn)。
柴胡桂枝干姜湯之證候表現(xiàn)中，其“小便不利”，是因水氣停在胸脅。小柴胡湯證或有小便不利者，是去黃芩，加茯苓，該證小便不利，是水氣停在心下，證屬寒多熱少。此證水氣在胸脅，證屬熱多寒少，故此小便不利，不與茯苓，也不去黃芩而加牡蠣。還有痞滿與痞硬的對比。脅下痞硬者，用牡蠣四兩；胸脅滿者，用牡蠣二兩，可見痞滿與痞硬反應(yīng)了水結(jié)程度的不同，故其用藥量也不同。
胸脅痞滿，是水氣客于胸脅部位，故與牡蠣（熬)消散之，與桂枝宣通之，與干姜溫化之。為什么與桂枝呢？因?yàn)樾孛{部位較高，宜從汗解。從其病證的解法：“初服微煩，復(fù)服汗出便愈。”可以看出，其病是以汗解。初服微煩，是因?yàn)橐押�、下傷津，此柴胡桂枝干姜湯，是以攻邪為主。津傷之體，被攻時，正氣略顯不支，故微發(fā)煩熱。干姜之用，是因“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，痰飲屬于陰邪，不與干姜，恐難以運(yùn)通。

樓主曰：“又小便不利，大便反快是一種什么情況呢？當(dāng)解為有濕在里。而當(dāng)知柴胡桂枝干姜湯之痰飲水濕不在里，在少陽也�！笨梢姌侵魇炝�(xí)傷寒精神。

  精辟！不為病名所迷惑。

謝謝分享

有病人反映服此方后便溏。

回樓上：此即少陽水濕痰飲服藥后從里而走的表現(xiàn)。若病尚未除，轉(zhuǎn)方時可調(diào)整天花粉和干姜的配伍比例。

便溏便干都有。

1胡希恕的經(jīng)驗(yàn)全部來自他臨床，我驗(yàn)證過的
2附子理中湯可治陽虛便秘（唐步祺)
3柴胡，黃芩治少陽火，天花粉，牡蠣治膽火傷精液，桂枝作用重在解表和治上沖。干姜為治脾陽虛而設(shè)
4治腹瀉，需調(diào)整劑量（詳見劉渡舟經(jīng)驗(yàn))
5本方重點(diǎn)是少陽，烏梅丸重點(diǎn)厥陰
6一家之言，不成系統(tǒng)

1本方治膽熱脾寒（劉渡舟)
2我用小柴胡合吳茱萸湯治膽熱胃寒

1此方?jīng)鏊幈容^多，干姜為防涼藥傷中而設(shè)，張仲景處處體現(xiàn)這種思想
2裴永清解釋柴胡桂姜湯比較好
3此方和小柴胡一樣臨床非常多見，我認(rèn)為凡少陽經(jīng)府見寒熱錯雜證皆可應(yīng)用

我認(rèn)為凡少陽經(jīng)府見寒熱錯雜證皆可應(yīng)用,有道理！

r109:做過千例膽囊切除，后遺之長期腹瀉癥狀時有發(fā)生，西醫(yī)雖可解釋，但無任何辦法可治，無非苯乙哌啶谷維素，療效全無，只有待其自愈。今先生以自身經(jīng)歷開我茅塞。致敬！?(2011-12-19 17:03)?700)this.width=700;" >

哦, 原來您是拿刀的, 怪不得您在另一個帖子反應(yīng)如此大.

1此方?jīng)鏊幈容^多，干姜為防涼藥傷中而設(shè)，張仲景處處體現(xiàn)這種思想
2裴永清解釋柴胡桂姜湯比較好
3此方和小柴胡一樣臨床非常多見，我認(rèn)為凡少陽經(jīng)府見寒熱錯雜證皆可應(yīng)用
4陽虛病人和飲邪內(nèi)停病人萬萬不可用此方，此方著眼點(diǎn)為少陽

陽虛病人和飲邪內(nèi)停病人萬萬不可用此方，此方著眼點(diǎn)為少陽 怎么理解啊

用過好多次，有一個長期飲酒的患者服后腹瀉，日3次，但脅痛，口苦等癥明顯減輕。

柴胡桂枝干姜湯仲景原意是治療陽微結(jié)即大便干傷寒論原文中已有明確解釋，這是不容辯駁的事實(shí)。但為什么大便干還要用干姜呢？我認(rèn)為應(yīng)從兩方面回答：一是，干姜量用得比較小，只用了二兩，是理中湯的三分之二兩，故在此方用干姜之旨是以溫養(yǎng)脾陽而已，而與大量溫中散寒之用有別。二是，與大量柴胡【8兩】以及天花粉配伍，并且柴胡在本經(jīng)中治療心腹腸胃中結(jié)氣，飲食聚聚，寒熱邪氣以及還具備推陳致新之功，再加上花粉的滋陰之能，綜合考慮本方用于大便稀是其常，用于大便干是其變。這就好比腎氣丸用于腎陽虛的小便不利可也，小便不通已具有捷效。

好貼，當(dāng)收藏

近來借鑒網(wǎng)友一三生經(jīng)驗(yàn)，以此方加味治療痤瘡數(shù)例，效果不錯。但用炮姜似乎比干姜好，希望同道驗(yàn)證。

真乃好貼

學(xué)習(xí)中，謝謝