經(jīng)方辯證問診單
注意：吃了我的藥，請(qǐng)停服其他任何保健品，中藥之類的，包括食療。所在省市：廣東深圳
職 業(yè)：行政
婚 否：否
性別，年齡：男，25歲
現(xiàn)在主要癥狀：睡覺睡不好。眼睛迷糊，就是感覺眼屎很多，睡不踏實(shí)。晚上有時(shí)想起事情就難以入睡，半夜醒來，也難以入睡。另外，以前有睡中午覺的習(xí)慣，現(xiàn)在是中午睡不著了，躺在沙發(fā)上睡不著，但是趴在桌子上卻睡上十來分鐘。感覺有些累。睡醒后會(huì)口干，有時(shí)也口苦。睡不好時(shí)第二天眼睛的眼角很干，很澀。還有
手掌心有時(shí)會(huì)很熱。
主癥特點(diǎn)（哪些條件可使癥情加重或減輕？相關(guān)伴隨癥狀。)：睡不好第二天沒勁，沒精神。而且眼睛眼角干、澀
現(xiàn)正在服用的藥：無
哪些情況能加重病情：多慮后難以入睡
現(xiàn)在是否艾灸：否
是否接種過什么疫苗？何年何月何日接種的？否
最初發(fā)病的年份月份（請(qǐng)一定認(rèn)真填寫):應(yīng)該是一個(gè)月前吧。2015年7月初，時(shí)好時(shí)壞。有時(shí)睡得好，第二天精神就好。
病情加重的年份月份（請(qǐng)一定認(rèn)真填寫):最近這幾天，老感覺睡不踏實(shí)。中午覺睡不著。
發(fā)病的時(shí)辰:
發(fā)病時(shí)的典型癥狀
西醫(yī)病名：
發(fā)病季節(jié)：
發(fā)病原因：
是否長期用過激素：否 是否大量用過消炎藥： 否 是否做過手術(shù)：否
以下括號(hào)內(nèi)屬于自己的癥狀用紅筆標(biāo)注面色：（與平常是否不同？紅，黃，白，黑，青，有無光澤？)：
眼象：（白睛顏色：色青，色黃等，有無血絲？有無瘀斑？有無黑點(diǎn)？有無干澀，脹感，眼下顏色)：
出汗情況（有，無，少汗，多汗，白天汗，醒時(shí)出汗，睡后出汗，出汗時(shí)伴
發(fā)熱？活動(dòng)時(shí)出汗？)：
部位（全身，頭汗，手足心汗，心汗，半身汗)：
耳（鳴，聾，癢，痛，左，右)：
目（紅，腫，痛，青，黃，血絲，瘀斑，黑點(diǎn)，干澀，昏花，
眩暈，流淚，左，右，眼下顏色)：
口（口干、渴否？口苦？口膩？口甜？有無泛酸？有無異味？潰瘍否？腫痛否？睡時(shí)是否流口水？)：
嘔吐（有，無，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，嘔吐為未消化食物？酸水，干嘔而不吐)：
鼻（不通，流涕，左孔，右孔)：
咽（干，痛，癢，吞咽困難)：
胸（滿，悶，脹，痛，熱，涼)：
乳（脹，痛，增生，腫塊，左，右)：
脅（脹，痛，熱，涼，左，右)：
腹（腫，脹，痛，滿，硬，涼，熱，喜按，拒按，喜冷，喜熱，有無膨隆，腹部有無靜脈曲張，有無腸鳴音)：
外陰（腫，脹，痛，熱，涼，如燒，墜脹，攣縮)：
心（煩，悸，慌，緊，痛，涼，熱，跳快) ：
心下（滿，堵，脹，燒)：
胃（脹，痛，滿，酸，涼，熱，疼痛性質(zhì))：
頭（痛，暈，麻，木，昏，沉重，在頭頂，兩太陽穴，后枕部，前額部，全頭)：
項(xiàng)（僵，痛，酸，重，脹)：
肩（痛，凝，酸，麻，脹，涼，熱，左，右)：
臂（痛，涼，熱，酸，麻，左，右)：
手（涼，熱，干燥，出汗，麻，抖，左，右)：
背（痛，酸，重，麻，脹，涼，熱，左，右)：
腰（酸，重，痛，麻，涼，熱，脹，左，右，中間)：
腿（痛，酸，重，麻，木，腫，脹，涼，熱，僵，軟，左，右，內(nèi)，外)：
膝（痛，腫，脹，酸，麻，涼，熱，軟，骨痛，左，右)：
足（痛，麻，脹，涼，熱，，左，右)：
足跟（痛，涼，熱，麻，脹，左，右)：
足趾（麻，痛，脹，涼，熱，左，右，部位)：
3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況——
括號(hào)內(nèi)屬于自己的癥狀用紅筆標(biāo)注飲（多，少，喜冷飲，喜熱飲，喜溫，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：
食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油膩，厭油膩)：
睡眠（多，少，平時(shí)是否易困倦？是否
失眠？多夢？不易入睡？或睡后易醒？時(shí)時(shí)驚醒？醒后入睡是否容易或困難？)：
大便（次數(shù)，干，濕，粘，膩，
便秘，失禁，顏色，溏瀉，是否成形？解時(shí)肛門有無灼熱？有無不消化食物？有無蟲卵？有無膿血？是否感覺總欲大便，但便出不爽？)：
小便（次數(shù)，量多，少，不暢，不禁，顏色，頻數(shù)，有無
血尿？有無渾濁？有無灼熱感？小便時(shí)有無疼痛？通暢否？氣味有無異常？尿后遺瀝不盡？夜尿繁多？)：
房事：（有無 多少 性欲旺盛，性冷淡
陽痿 早泄 手yin，幾年手yin史 曾墮胎)
是否遺精——十年左右的手yin史皮膚情況（有無斑疹，斑疹顏色？皮膚顏色？有無腫脹，腫塊？質(zhì)地，瘡
癤，局部顏色，癢否？痛否？膚溫？冷？)： 腳趾縫上有癬類的瘙癢，目前在用一種藥膏。
月經(jīng)（周期，多，少，提前，延期，深紅，黯暗，鮮紅，淡紅，濃稠，清稀，有無血塊？有無
痛經(jīng)？)：
白帶（有，無，多，少，白，黃，赤，腥，臭)：
胎產(chǎn)情況（有無經(jīng)歷胎產(chǎn)？孕幾產(chǎn)幾？有無
流產(chǎn)史？)：
4、請(qǐng)回答身體有如下哪些癥狀（
屬于自己的用紅體字標(biāo)注)
發(fā)熱，出汗，怕冷，怕風(fēng)，怕熱，哮，喘，咳，氣短，有痰，打嗝，嘔逆，惡心，
腹瀉，
便血，
尿血，
吐血，鼻血，
牙齦出血，心煩，易恐，肢體
震顫，肢體僵硬，乏力倦怠，頭重腳輕，少氣懶言，嗜臥，不喜臥，半身不遂，時(shí)冷時(shí)熱，長期低燒，淋巴節(jié)腫大，胸骨刺痛，站立覺累，靜脈曲張，骨發(fā)空，骨發(fā)熱，夢遺，早泄，陽痿，不孕。
5、七情何者為重
（喜悅，憤怒，憂郁，思慮，悲傷，恐懼，驚悸)
6、過去曾服過的藥物及療效。
7、體溫 呼吸 心率 血壓
8、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查情況（血常規(guī)，大小便，肝腎功能，x片檢查，b超，內(nèi)窺鏡檢，CT，核磁)：
