m.bhskgw.cn 神經(jīng)垂體暫時性或慢性疾病使血管加壓素缺乏，其特征是排泄大量極稀釋尿（其他均正常)和煩渴。
中樞性或血管加壓素敏感性尿崩癥（DI)，是下丘腦-垂體疾病，作為尿崩癥中討論，與腎性尿崩癥（NDI)區(qū)別，腎性尿崩癥腎臟對ADH不敏感。多尿可由于DI（ADH缺乏)，NDI或強迫性或習慣性（精神性)多飲（生理性ADH抑制，又稱為原發(fā)性煩渴或煩渴性尿崩癥)所致。m.bhskgw.cn
病因?qū)W和病理生理學
DI可以是完全性或部分性，永久性或暫時性。DI所有病理損害包括下丘腦視上核和旁室核或垂體柄的主要部分。單純垂體后葉破壞導致暫時性，非持久性尿崩癥。后葉是ADH貯存和釋放的主要部位，但ADH在下丘腦合成。只要下丘腦核和神經(jīng)垂體束完好，新合成激素還可釋放進入循環(huán)。僅約10%神經(jīng)元完好，就可避免中樞性尿崩癥發(fā)生。
DI可以原發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)的下丘腦核明顯減少或繼發(fā)（獲得性)于諸多病理損害，包括垂體切除，顱腦外傷，鞍上或鞍內(nèi)腫瘤（原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性)；朗格漢斯細胞型組織細胞增多癥（漢-許-克病)；肉芽腫（結(jié)節(jié)病，結(jié)核)；血管�。�動脈瘤和血栓形成)和感染（腦炎和腦膜炎)。第20號染色體血管加壓素基因遺傳異常與常染色體顯性型原發(fā)性DI有關，但許多原發(fā)性DI仍是特發(fā)性。m.bhskgw.cn
癥狀和體征
起病可以隱襲或突然，可見于任何年齡。原發(fā)性尿崩癥的僅有癥狀是多飲，多尿，獲得性尿崩癥同樣又有原發(fā)病損的癥狀和體征。攝入大量液體和排泄大量（3~30L/d)極度稀釋尿（比重＜1.005和滲透壓＜200mOsm/L)。DI和NDI幾乎總有夜尿，如不及時補充丟失的尿液，就會發(fā)生脫水和低血容量。m.bhskgw.cn
診斷
DI必須與其他原因的多尿加以鑒別。所有尿崩癥試驗是基于這一原理，即正常人血漿滲透壓增高，將導致排尿減少伴尿滲透壓增加。
禁水試驗是診斷DI最簡單和最可靠的方法，但必須在醫(yī)生監(jiān)護下進行。尿崩癥病人進行該試驗可有意外，而強迫性多飲者，又難以避免其飲水，除非盡力阻止其喝水。試驗早晨開始，先稱體重，抽取靜脈血測定電解質(zhì)濃度和滲透壓，以及尿滲透壓。每小時收集尿液測比重，最好測滲透壓，直至：（1)出現(xiàn)直立性低血壓和體位性心動過速；（2)體重減少5%或更多；（3)在連續(xù)收入尿標本中，尿液濃縮比重增加不＞0.001或30mOsm/L.這時重新測定血清電解質(zhì)和滲透壓，并皮下注射血管加壓素水劑5u.注射后60分鐘收集最后一次小便，測定比重和滲透壓。
正常反應是脫水后最大尿滲透壓（通常比重＞1.020或700mOsm/L)超過血漿滲透壓，注射加壓素后尿滲透壓增加不＞5%.DI病人一般不能使小便濃縮大于血漿滲透壓，用加壓素后尿滲透壓增加＞50%.部分性尿崩癥病人常常能使尿濃縮大于血漿滲透壓，但注射血管壓素后尿滲透壓增加＞9%.NDI病人，不能使尿濃縮大于血漿滲透壓，血管壓素加壓素注射后，未見尿進一步濃縮。m.bhskgw.cn
高滲鹽水試驗同樣用于尿崩癥試驗，然而不能耐受鹽負荷（如有限心臟貯備的病人)病人有危險性，有鹽利尿病人，該試驗難以解釋。因此這一試驗未被推薦。
放射免疫法測定血ADH是診斷DI最直接的方法。然而，這一試驗難以實現(xiàn)，不能常規(guī)提供，況且禁水試驗較為正確，無需直接測定ADH.血漿測定ADH作為診斷是放在禁水或高滲鹽水試驗之后。
鑒別診斷
強迫性飲水在鑒別診斷上可能存在困難。每天病人可以攝入和排泄6L液體，常有情緒障礙。不像DI和NDI，一般無夜尿，也不會晚間因口渴而醒。煩渴導致水分攝入增加，抑制內(nèi)源性ADH，結(jié)果多尿。因為長期大量飲水減少了腎臟髓質(zhì)張力，同樣發(fā)展了對ADH不敏感。雖然有些病人有正常的禁水反應，而另一些人尿滲透壓增加至高張，但未達最大水平，反應類似于部分DI病人。相反，強迫性（精神性)多飲者，像NDI病人，在禁水試驗后，對外源性血管加壓素未見有進一步反應。在這種情況下如果繼續(xù)進大量水，可能會導致威脅生命的低血鈉。經(jīng)長期限制水分攝入≤2L/d，正常濃縮功能恢復，但這一過程可能需要數(shù)周。
治療
激素治療 中樞性DI可用激素替代治療，但應該先或同時對DI的器性病因作特殊處理。DI不作適當治療，結(jié)果會導致永久性腎臟損害。因為血管加壓素是小分子肽，口服無效，血管加壓素水劑5~10u皮下注射或肌內(nèi)注射，抗利尿作用通常持續(xù)≤6小時。因此，這些藥物很少用作長期治療，但可用于暈迷病人起始治療和進行外科手術(shù)的DI病人。合成血管加壓素可每日2~4次鼻吸入，劑量和間隔時間因人而異。
醋酸去氨加壓素（desmopressinacetate，1-deamino-8-D-argininevasopressin，DDAVP)為人工合成精氨酸加壓素類似物。對大多數(shù)病人有延長抗利尿活性持續(xù)12~14小時，鼻吸，皮下注射或肌內(nèi)注射。DDAVP對成人和兒童應為首選制劑，有兩種形式鼻內(nèi)溶液能夠提供。有刻度鼻管滴瓶，優(yōu)點是給予劑量可從5~20μg，但使用不方便。0.1ml含有10μgDDAVP噴霧瓶使用方便，但給藥劑量恒定。每一病人必須確立某一劑量的作用持續(xù)時間，因為個體之間有很大差異。經(jīng)觀察定時尿量和滲透壓，作用持續(xù)時間即可確立。每晚劑量是避免夜尿的最小需要量。早晨和晚間劑量應分別校準。成人一般劑量介于10~40μg，大多數(shù)成人需要量為20μg/d，分2次給予。3個月~12歲兒童，通常劑量介于5~30μg/d.過量可導致液體潴留和血漿滲透壓降低，少數(shù)兒童可有意識不清。此時可用速尿利水。有些臨床醫(yī)生推薦用長效DDAVP每周1~2次，直至由于持續(xù)抗利尿出現(xiàn)某種程度水潴留再予利尿。頭痛是討厭的副反應，但一般講，如劑量減少，頭痛會消失。偶爾DDAVP可引起輕度高血壓。鼻粘膜吸入可有腐蝕性，特別有上呼吸道感染和過敏性鼻炎時。當鼻內(nèi)途徑不適當，可用1/10鼻內(nèi)劑量皮下注射，緊急情況，DDAVP亦可靜脈推注。
合成賴氨酸加壓素（lysine-8-vasopressin)需要時每3~8小時鼻內(nèi)噴霧。柔酸加壓素油劑肌內(nèi)注射，劑量為0.3~1ml（1.5~5u)，可控制癥狀96小時。m.bhskgw.cn
非激素治療 至少有兩種類型藥物已應用于減少尿量：（1)各種利尿劑，主要是噻嗪類和（2)ADH釋放藥物，如氯磺丙脲，卡馬西平和安妥明。這類藥物對部分性尿崩癥特別有效，避免外源性ADH的過敏反應和潛在的血管影響。噻嗪類反常地減少部分性和完全性DI以及NDI的尿量，主要是由于減少細胞外液容量和增加近端腎小管重吸收結(jié)果。每天給常用劑量噻嗪類可減少尿量25%~50%（如給氯噻嗪每日15~25mg/kg)。限制鈉鹽也有幫助，因為減少溶質(zhì)負荷而減少了尿量排泄。
當有殘余ADH時，氯磺丙脲，卡馬西平和安妥明可減少或免除某些部分性DI對血管加壓素的需要。對NDI無效。氯磺丙脲（每日3~5mg/kg口服或每日2次口服)，不僅引起ADH釋放，并可加強ADH對腎臟的作用。安妥明（500~1000mg每日2次口服)或卡馬西平（100~400mg每日2次口服)僅用于成人。由于氯磺丙脲，卡馬西平，安妥明的作用不同于噻嗪類，取其中之一結(jié)合利尿劑應用可顯示相加效應和在治療上起到互補作用。然而低血糖癥是氯磺丙脲重要的副反應，而且血液學病變，包括再生障礙性貧血用卡馬西平時有發(fā)生，安妥明在嚙齒類動物中已注意到有惡性病變。這些副反應提示用該類藥物要慎重。m.bhskgw.cn
前列腺素抑制劑，如消炎痛（每日1.5~3.0mg/kg分次口服)能輕度減少尿量（一般不多于10%~25%)，多半是通過減少腎血流量和腎小球濾過。用消炎痛同時限制鈉鹽和噻嗪類利尿劑有助于進一步減少NDI尿量。
