呼吸內科病歷 病歷書寫規(guī)范

　　入 院 病 歷

姓名 林長生 工作單位職別 上海越劇院退休琴師
性別 男 住址 上海市新豐路351弄4號
年齡 68歲 入院日期 1990-12-7
婚否 已 病史采集日期 1990-12-7　14:30
籍貫 浙江省嵊縣 病史記錄日期 1990-12-7
民族 漢 病史陳述者 本人

　　主訴　反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月。

　　現病史　患者自1969年始，每遇天氣轉冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽較劇，痰量少，白色粘稠。無氣急、氣喘、咯血及盜汗。每次持續(xù)約7～10天，經服四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧（咳必清）等藥即可好轉。每年發(fā)作2～3次，多在秋末冬初時。工作、生活不受影響。1981年以來，咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇，有時伴氣急。每日痰量約10～20ml，為白色泡沫樣。紅青霉素等藥物治療可緩解。每次持續(xù)約3個月以上，天氣轉暖時上述癥狀緩解。上樓、干重活有心悸、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診，診斷為慢性氣管炎、肺氣腫。常服用止咳、化痰、平喘藥。1989年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，無明顯季節(jié)性。時有發(fā)熱（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍為白色泡沫樣。發(fā)熱時，痰呈黃色膿性，痰量可增至100ml左右，伴有氣急、心悸、胸悶、雙下肢浮腫。動則氣急、心悸加重。去年在本市東海醫(yī)院住院三次，診斷均為慢性肺源性心臟病。經青霉素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等藥物治療，心悸、氣急好轉，浮腫消退。出院后日常生活不能自理，有時靜臥亦覺氣急。

　　今年11月23日受涼后，上述癥狀又發(fā)作。痰為黃色膿性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、尿量減少，口唇、指端發(fā)紺，進食少許即覺上腹部飽脹不適，伴惡心，無嘔吐。經慶大霉素、氨茶堿、消咳喘、氫氯噻嗪治療未見好轉。今日下午來我院就診，血像：白細胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透視提示慢性支氣管炎、兩下肺感染、肺氣腫，今日下午收容入院。醫(yī).學全.在.線 m.bhskgw.cn

　　過去史　平素身體較差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10歲患“流腦”，1965年患“流感”。近10年未作預防接種。

　　系統(tǒng)回顧

　　五官器：無畏光、迎風流淚及經常流膿涕史，無嗅覺及聽力障礙史。牙因齲病拔除。

　　呼吸系：過去無咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困難史。

　　循環(huán)系：過去無心悸、氣急、發(fā)紺、浮腫、心前區(qū)疼痛史。

　　消化系：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、黑便史。1978年經X線鋇餐攝片檢查，診斷“胃下垂”。目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹感。

　　血液系：無頭暈、鼻出血、齒齲出血及皮下瘀斑史。

　　泌尿系：無尿頻、尿急、尿痛史，1980年因排尿困難，曾診斷“前列腺肥大”。目前尚有排尿困難，夜間尿頻。

　　 神經精神系：無頭痛、頭昏、昏厥、抽搐及意識障礙史。

　　運動系：無游走性關節(jié)疼痛、運動障礙、骨折史。

　　內分泌系：無怕熱、多汗多飲、多食、視力障礙史。

　　外傷、手術史：無

　　中毒及藥物等過敏史：無

　　個人史　出生原籍，23歲來滬，至今未去外地。無血吸蟲疫水接觸史。吸煙40年，每日10支左右，1981年已戒煙無飲酒史。擔任琴師40年，有長期松香接觸史。1976年退休。妻健在。

　　家族史　父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺氣腫。否認家族中遺傳病史及慢性傳染病史。一子三女身體均健康。

　　體格檢查

　　一般情況　體溫36.1℃，脈搏104/min,呼吸32/min,血壓12.0/8.0kPa發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡臥位。呼吸及言語困難，煩躁，體檢欠合作。

　　皮膚　色澤尚正常，彈性較差，無水腫、皮疹或皮下出血，未見血管蛛及皮下結節(jié)　。

　　淋巴結　兩頜下及兩腹股溝均可觸及黃豆大的淋巴結1～2個，質軟，無壓痛或粘連。其余淺表淋巴結未觸及。

　　頭部

　　頭顱：無畸形，發(fā)花白、較稀疏，頂稍禿。

　　眼部：眉毛無脫落，眼瞼無水腫及下垂，無倒睫。眼球無突出、凹陷及震顫，運動自如。瞼結膜稍充血，無出血、水腫、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側等大同圓，對光反應、調節(jié)反應靈敏。

　　耳部：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突部無壓痛，聽力正常。

　　鼻部：鼻翼無扇動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛。

　　口腔：無特殊氣味。唇發(fā)紺，無皰疹及口角糜爛�？谇徽衬�無潰瘍、出血及色素沉著，

　　缺齒。齒齦顏色正常，無出血、腫脹、溢膿及色素沉著。伸舌居中。扁桃體不腫大，懸雍垂居中，咽部急性充血，聲音略嘶啞。

　　頸部　對稱，頸無抵抗，未見頸動脈搏動，可見頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性。氣管居中。甲狀腺不大，未觸及細震顫，無血管雜音。

　　胸部　胸廓桶狀，肋間隙增寬，輔助呼吸肌參與呼吸運動。胸壁無靜脈怒張及壓痛。雙乳部無壓痛，未觸及腫塊。

　　肺臟　視診：呼吸運動兩側對稱，節(jié)律規(guī)則。

　　 觸診：兩側語顫減弱，無胸膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。

　　 叩診：兩肺反響增強，呈過清音，兩側肺下界在肩胛下角線第11肋間，呼吸移動度不明顯。

　　 聽診：兩肺呼吸音較弱，呼氣音延長，兩側肩胛下區(qū)可聞及細濕羅音，兩肺上部可聞及干羅音。未聞及胸膜摩擦音。

　　 心臟　視診：心前區(qū)無隆起。劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散。

　　 觸診：劍突下可觸及心尖搏動，未觸及細震顫。

　　 叩診：心濁音界叩不清。

　　 聽診：心音弱，心率104/min，律齊，各瓣音區(qū)未聞病理性雜音。

　　腹部　視診：腹部平坦，腹壁無靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹式呼吸存在。

　　 觸診：腹壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛；肝下緣在鎖骨中線肋緣下3，質中等，邊緣鈍，觸痛輕；脾未觸及。全腹未觸及包塊。

　　 叩診：肝上界右鎖骨中線第6肋間，無移動性濁音，兩季肋部及腎區(qū)無叩擊痛。

　　 聽診：腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)未聞摩擦音，未聞及血管雜音。

　　外陰及肛門　發(fā)育正常，無包皮過長，尿道口無壓痛，無分泌物，陰囊皮膚無脫屑、皸裂、腫脹、睪丸正常，無觸痛。肛門無痔、瘺。直腸指診，前列腺Ⅱº肥大，質中，表面光滑，中央溝消失。

　　脊柱及四肢　脊柱無畸形，無壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形，無杵狀指、趾，無靜脈曲張；雙下肢小腿以下有凹陷性浮腫，肌張力及肌力正常，未見肌萎縮；關節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動脈搏動正常，血管壁硬度無特殊。

　　神經系　 四肢運動及感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射，肱三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射均可引出，兩側對稱。巴彬斯奇征及克尼格征陰性。

　　檢驗及其他檢查

　　血像：紅細胞計數4.8×1012/L(480萬/μl),血紅蛋白156g/l ,白細胞計數11×109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,單核2%，嗜酸2%，嗜堿1%。

　　胸部X線片：兩肺透亮度增加，紋理增多、紊亂，肋間隙增寬，右肺下動脈干橫徑18mm。心影大小正常。

　　小結

　　患者因反復咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰發(fā)作，7～10天即可好轉，每年發(fā)作2～3次，1974年以來逐漸加重，每次持續(xù)三個月以上，天氣轉暖方可緩解。上樓、干重活時有氣急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰終年不停，受涼后加重，伴有心悸、氣急、下肢浮腫。近兩年靜臥亦覺氣急，日常生活不能自理。半月前受涼后，上述癥狀又發(fā)作。于今日收容入院。母因“肺氣腫”于1950年病故�；颊邠�任琴師40余年，有長期松香接觸史。體檢：體溫36.1℃，脈搏104/min，呼吸32/min。血壓12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端發(fā)紺。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，肺氣腫征。兩肺上部可聞干羅音，兩肩胛下區(qū)聞細濕羅音。心尖搏動劍突下明顯。肝肋緣下3cm，質中、邊緣鈍，脾未及。雙下肢凹陷性浮腫。血像：白細胞計數11×109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性氣管炎，肺氣腫；右肺下動脈干橫徑18mm。

最后診斷（1990-12-8） 初步診斷
1.慢性支氣管炎急性發(fā)作 1.慢性支氣管炎急性發(fā)作
　 慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭 　慢性阻塞性肺氣腫，呼吸衰竭
　肺功能Ⅳ級 　慢性肺源性心臟病，心力衰竭Ⅲ度
　慢性肺源性心臟病，心力衰竭， 2.胃下垂
　 心功能Ⅳ級 3.前列腺肥大
2.胃下垂 4.缺齒，
3.前列腺肥大
4.缺齒，

上一頁  [1] [2] [3] 下一頁