病例分析超聲檢查 病例示范

第四節(jié) 超聲檢查

一、普通超檢查

（一）普通超聲檢查申請單、報告單內容及書寫要求

1.超聲檢查申請單由經治醫(yī)師填寫，內容包括姓名、性別、年齡、工作單位及職務、地址、電話、郵政編碼、醫(yī)檢醫(yī)院、科別、病區(qū)、床號、門診號、住院號、申請日期、簡要病史、體征、X線片等有關檢查的結果等項均應認真填寫清楚。

（1）病史應包括與超聲檢查有關的癥狀、體征、檢驗及有關醫(yī)技科室的檢查結果。

（2）臨床診斷  寫出有關的主要診斷名稱及種類。

（3）檢查部位及目的 要具體寫出需檢查的臟器及部位，如肝、膽囊、胰、脾、腎、膀胱、胃、十二指腸結腸某部、子宮、卵巢、前列腺等，避免籠統(tǒng)地寫“上腹部”。檢查目的亦須明確，如腫瘤、膿腫、結石等。

2.超聲檢查報告單 由檢查者填寫，內容包括姓名、性別、年齡、送檢醫(yī)院、科別、病區(qū)、床號、門診號或住院號、超聲號、檢查日期、檢查結果及檢查者姓名等項。

檢查結果有陽性發(fā)現時，須具體描寫：

（1）檢查部位，探頭切面

（2）病變所在部位、外形、邊界、內部回聲及病變本系統(tǒng)的相應變化。

（3）病變與周圍組織的關系及病變所導致的其他改變。

（4）必要時畫示意圖，并探明探頭所在的體表位置。

（5）診斷 盡可能表明病因、部位、性質、分型、程度。

檢查陰性，報告可以從簡。

（二）超聲檢查申請單、報告單舉例

X線片號      收費 全費√部分

超聲號 超聲檢查申請單          門診號

心電圖號  住院號

姓名 趙軍 性別 男 年齡 28歲 醫(yī)檢醫(yī)院 本院 科別 普外 病區(qū) 床號

工作單位職別    住址          電話           郵政編碼

申請日期1992年10月12日

簡要病史  右上腹痛伴發(fā)熱。反復發(fā)作2年余，加劇2天。

體檢  右上腹壓痛、輕度�、�，莫菲征陽性。

檢驗  WBC 12.4×10⁹/L N91%，L9%

X線片檢查

放射性核素檢查

臨床診斷  慢性膽囊炎，急性發(fā)作

檢查部位及目的  肝、膽（請注意膽道情況）

申請醫(yī)師  張少珊

（下聯(lián)復印后送申請科納入病案）

（續(xù)上頁）

超聲檢查（1992-10-12）結果  急性膽囊炎，膽囊穿孔，并肝膿腫

         超聲檢查報告單          

超聲號   住院號      門診號    

姓名 趙軍 性別 男 年齡28歲 送檢醫(yī)院 本院 科別 普外 病區(qū) 11 床號 2

儀器型號  日本Aloka-SSD630型        檢查日期1992年10月12日

檢查結果

膽  左側臥位，肋下縱切。見膽囊增大達88×33cm，壁毛糙、增厚達5mm，近膽囊床中部，膽囊壁連續(xù)中斷（孔達11mm）且該處膽囊壁增厚達7mm，內呈網絡狀改變，膽汁透聲差，內有稀疏至較密粗光點。按壓探頭，光點稍見飄移，病人感壓痛，膽道無擴張。醫(yī).學.全在線 m.bhskgw.cn

與膽囊床相鄰處肝內有一約54×43mm、邊界不規(guī)則低回聲區(qū)，內亦為稀疏至較密粗光點，無肝正�；芈�，內亦為稀疏至較密粗光點。無肝正�；芈暎�后緣增強，腹腔無積液。

診斷  急性膽囊類 膽囊穿孔，并肝膿腫

檢查者 賈珍銘

[1] [2] [3] 下一頁