病例分析影像診斷學(xué)檢查病例示范

第三節(jié) 影像診斷學(xué)檢查

一、X線檢查

（一）X線檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫要求

1.透視和普通攝片檢查申請(qǐng)單由住院醫(yī)師接申請(qǐng)單規(guī)定逐項(xiàng)填寫。特殊造影檢查須由主治醫(yī)師簽署。復(fù)查者應(yīng)填前次X線號(hào)碼，并扼要寫明前次檢查后的病情變化，以供影像診斷科醫(yī)師參考。情況特殊，如患者不能站立，敷料不能除去，需特定攝片體位者，或患者不能移動(dòng)，須到病室檢查者，應(yīng)在申請(qǐng)單上注明。

2.經(jīng)治醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)負(fù)責(zé)督促患者按時(shí)就診，并認(rèn)真執(zhí)行影像診斷科有關(guān)醫(yī)囑。復(fù)查者，以前的X線片或透視報(bào)告就隨同申請(qǐng)單一同送影像診斷科，以便對(duì)比。

3.危重患者，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員伴送。特殊造影應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同進(jìn)行。

4.急癥或病情危重者，須在申請(qǐng)單左上角注明“急”字，以便優(yōu)先處理。患者因故不能按約時(shí)間來(lái)科，或病情變化須提前檢查者，均由預(yù)選與影像診斷科聯(lián)系。

5.門診透視或攝片，應(yīng)當(dāng)日完成；攝片報(bào)告次日發(fā)出。急癥和病情危重，或有特殊情況者先發(fā)臨時(shí)報(bào)告。

6.X線片和特殊造影檢查報(bào)告單須復(fù)寫兩份，正頁(yè)送交有關(guān)病室或門診部，納入病案，副頁(yè)貼附申請(qǐng)單隨同X線片納入片袋保存。透視報(bào)告寫一份，可記于透視申請(qǐng)單或門診病歷。

7.寫檢查報(bào)告單應(yīng)注意：①報(bào)告單所列各項(xiàng)應(yīng)正確填寫，字跡端正清楚。②按一定順序描寫報(bào)告內(nèi)容，正常者的酌情簡(jiǎn)化。③病變描寫要詳盡，以說(shuō)明問(wèn)題、如實(shí)反映情況為原則。透視報(bào)告最好附簡(jiǎn)圖說(shuō)明。④應(yīng)提出明確的診斷意見，必要時(shí)可行討論或提出鑒別診斷及進(jìn)一步檢查的建議。⑤復(fù)查病例應(yīng)注意前后對(duì)比。⑥做好診斷索引。

（二）X線檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單舉例

X線片號(hào)  910503 收費(fèi) 全費(fèi)√ 部分

超聲號(hào)         X線檢查申請(qǐng)單      門診號(hào)

心電圖號(hào)           住院號(hào) 204809

姓名 李希順  性別 男  年齡 50歲 送檢醫(yī)院本院科別  神經(jīng)  病區(qū) 二 床號(hào) 29

工作單位、職別  上海市商業(yè)局人事科干部  住址 上海市威海路65弄182號(hào)

申請(qǐng)日期  1991-3-30

臨床診斷

1.左大腦半球血栓形成

2.高血壓病Ⅲ期

3.高脂血癥

攝片部位及目的  左頸內(nèi)動(dòng)脈造影

病歷摘要  今年3月26日晨突發(fā)右半身癱瘓伴不全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)頭痛、嘔吐，亦不發(fā)熱，以往有高血壓史7年，高脂血癥3年。醫(yī) 學(xué) 全 在線 m.bhskgw.cn

體檢：右側(cè)中樞性面癱、舌癱及偏癱，右半身淺、深感覺(jué)障礙，眼底正常，腰穿正常。腦電圖提示左側(cè)半球慢波增多。

申請(qǐng)醫(yī)師  羅烈

（下聯(lián)復(fù)印送申請(qǐng)科納入病安案）

X線攝片（1991-3-31）左大腦中動(dòng)脈血栓形成，并可見側(cè)支循環(huán)。

X線片號(hào)   收費(fèi) 全費(fèi) √ 部分

超聲號(hào)   X線攝片報(bào)告單          門診號(hào)

心電圖號(hào)  住院號(hào) 204809

姓名 李希順 性別 男 年齡 50歲 送檢醫(yī)院 本院 科別 神經(jīng) 病區(qū) 二 床號(hào) 29

X線攝片片序及部位

片序1～6  左頸內(nèi)動(dòng)脈造影正側(cè)位片（動(dòng)脈期、毛細(xì)血管期、靜脈期）

照片所見及分析  動(dòng)脈期片顯示大腦中動(dòng)脈近端突然中斷，其前部升支充盈；大腦前動(dòng)脈充盈良好，在閉塞動(dòng)脈的遠(yuǎn)端末支，有較淺淡的血管充盈，為側(cè)支循環(huán)所致，乃由大腦前動(dòng)脈之胼周支等的交通所形成。

影像診斷醫(yī)師  趙得理

X線片號(hào) 900426   收費(fèi) 全費(fèi)√部分

超聲號(hào)           X線胃腸檢查申請(qǐng)單           門診號(hào)

心電圖號(hào)   住院號(hào) 205824

姓名  李法金  性別  男  年齡 60歲 送檢醫(yī)院  本院 科別 消化 病區(qū) 四  床號(hào) 32

工作單位、職別  上海市縫紉機(jī)四廠退休工人 住址  上海市，平望路20號(hào)

申請(qǐng)日期  1991-5-8

過(guò)去X線檢查史  有  無(wú)√    本院 別處

病人情況  能走√ 能坐  臥床  神志不清

臨床診斷  1.十二指腸球部潰瘍 2.肝腫大原因待查

攝片部位及要求  上胃腸道鋇餐檢查

病歷摘要  上腹痛反復(fù)發(fā)作20年，加重2月，發(fā)現(xiàn)肝腫大5個(gè)月。

體檢：一般狀況尚好，鞏膜無(wú)黃染，心臟正常，雙肺輕度氣腫征，中上腹有壓痛，肝在右肋下1.5cm，劍突下4cm，質(zhì)中，有觸痛。

檢驗(yàn)：血漿蛋白總量54g/L，A/G=1，HBsAg,ADP5U,AFP(RIEP)31ng/ml

申請(qǐng)醫(yī)師  劉林

（下聯(lián)復(fù)印送申請(qǐng)科入病案）

X線胃腸檢查（1991-5-9）慢性十二指腸球部潰瘍，伴胃竇炎

X線片號(hào) 900426 收費(fèi) 全費(fèi)√部分

超聲號(hào)        X線胃腸檢查報(bào)告單    門診號(hào)

心電圖號(hào)        住院號(hào) 205824

姓名 李法金 性別 男 年齡60歲 送檢醫(yī)院 本院 科別 消化 病區(qū) 四 床號(hào) 32

報(bào)告日期  1991-5-10

攝片片序及部位

片序1～4  胃及十二指腸點(diǎn)片，立位及臥位

檢查所見  食管正常，胃內(nèi)無(wú)食物滯留，胃呈魚鉤形，位置中，蠕動(dòng)正常，輪廓規(guī)則，張力中等，動(dòng)力正常，觸診柔軟。胃竇部皺襞肥大，擴(kuò)張度差。幽門管偏位。十二指腸充盈不佳，有激惹現(xiàn)象角度龕影，局部有壓痛。第二、三段、十二指腸圈及上部空腸正常。三小時(shí)后復(fù)查，胃已排空，鋇頭已達(dá)結(jié)腸肝曲，回盲部充盈良好，局部無(wú)壓痛。

檢查醫(yī)師  趙得理

（肖湘生  張覃泉）

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