病例分析眼科門診記錄病例示范

第二十五節(jié) 眼科門診記錄

門診記錄

姓名 馮立章 性別 男 年齡 15      門診號 910903

初診記錄

1991-9-3  右眼紅、痛、畏光、流淚3天。

患兒3天前晨起感右眼疼痛，似有異物，疑為“紅眼睛”，自滴“消炎眼藥水”無好轉，眼痛逐漸加重，伴畏光、流淚。病前4-5天曾患“感冒”。

體檢  遠視力  右眼0.8  左眼1.2

   近視力  右眼0.9  左眼1.2

右眼瞼痙攣，皮膚正常，球結膜混合充血++，角膜顳下方灰白色混濁，略呈樹株狀，F(xiàn)₁+，如右圖。KP，Tyn，瞳孔圓，稍小，對光反應靈敏。

左眼外眼  。

復診記錄

1991-9-6  右眼樹枝狀角膜炎患者，經(jīng)門診用藥治療3天，右眼疼痛較前減輕。

體檢  右眼球結膜充血+，角膜混濁，染色范圍較前縮小，KP，Tyn，瞳孔散大約6mm。

處理

1.3%碘酊燒灼潰瘍面，即

2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼墊包蓋，即

3.其他治療同前

祝雷

急診記錄（一）

姓名 馮求賢 性別 女 年齡 18       門診號 910917

1991-9-17  15：25

右眼疼痛睜不開約20分鐘。20分鐘前患者粉刷墻壁失慎，石灰漿濺入右眼，即感右眼劇痛、流淚、睜不開，用自來水沖洗后即來院急診。

體檢  視力  右眼0.1 左眼1.2

右眼瞼痙攣，球結膜混合充血++，下部球結膜水腫，部分呈蒼白色。下穹窿部少量白色粉沫狀物，上穹窿未見異物存留。角膜下方大片上皮脫落，F(xiàn)₁（+），如右圖。瞳孔大小正常。

急診記錄（二）

姓名 陳瑤琴  性別  女 年齡  60       門診號910917

初診記錄

1991-9-17  20：10

右眼脹痛、視力劇減，伴右側頭痛、惡心、嘔吐12小時。

今日清晨因家事心情不快，8時起右眼發(fā)脹、疼痛、視物模糊，自服去痛片2片，并滴消炎眼藥水，無好轉。午后起眼痛加劇，并感右側頭痛，不思飲食，惡心，曾嘔吐兩次。又服胃舒平、多酶片、去痛片各2片，癥狀仍不減，即來院急診。

以往在閱讀報刊或看電視稍久后，常感右眼酸脹、視物不清、額部輕痛，休息后癥狀消失。無糖尿病、藥物過敏史及不潔食物史。

體檢  視力：右眼手動1m 左眼0.4

右眼瞼稍腫，球結膜中度混合充血，角膜霧狀混濁，前房很淺，虹膜紋理不清，瞳孔中度散大，約5×6mm，呈豎橢圓形，對光反應消失，晶狀體皮質楔形混濁，眼底不能窺見。

左眼結膜不充血，角膜透明，前房淺，瞳孔圓形，直徑約3mm，對光反應靈敏，晶狀體皮質楔形混濁，視盤色澤正常，邊界清楚，C/D=0.5，視網(wǎng)膜動脈反光增強，動、靜脈比例正常，黃斑區(qū)。

測眼壓（修茲眼壓計）右眼5.5/0,75/1.0=6.6kPa(49.76mmHg)

左眼5.5/4.0=2.7kPa(22.55mmHg)

[1] [2] 下一頁