病例分析骨科（矯形外科）門診記錄病例示范

第二十四節(jié) 骨科（矯形外科）門診記錄

急診記錄（一）

姓名 袁立民 性別 男 年齡 33     門診號 910503

初診記錄

1991-5-30  21：00

患者今晚8時許工作中失慎左小腿誤踩快速轉(zhuǎn)動的機(jī)器皮帶上，立即被拉跌于地，覺左小腿劇痛單腿站立及行走。無其他不適。被同事抬送本院急診。未經(jīng)其他處理，過去身體健康。

體檢  一般情況佳，T37℃，R16/min,P80/min,BP14.5/9.3kPa，頭部及五官器無特殊，頸部柔軟，心、肺及腹部無異常。左小腿中段顯著腫脹、壓痛，有假關(guān)節(jié)現(xiàn)象，皮膚完整，兩側(cè)足背動脈搏動及趾端血均無異常發(fā)現(xiàn)。其余體部未發(fā)現(xiàn)損傷。

處理

1.左下肢夾板固定

2.急診攝X線片：左脛骨中1/3及腓骨上端骨折

3.住院

初步診斷

1.閉合性螺旋形骨折，左脛骨中段

2.閉合性短斜形骨折，左腓骨上端

王定輝

出院小結(jié)

1991-5-29  男性33歲患者于本月3日左小腿被迅速轉(zhuǎn)動的皮帶拉跌，致左脛、腓骨閉合性骨折，急診入院，住院后經(jīng)局麻下閉合復(fù)位，左跟骨牽引3周，作下肢石膏固定，經(jīng)過順利，骨折對位良好，今日出院，共住院26天。

出院診斷

1.閉合性螺旋形骨折，左脛骨中段

2.閉合性短斜形骨折，左腓骨上端

囑咐

1.經(jīng)常作功能活動，暫不負(fù)重。

2.如無腫、痛或異常變化，則1個月后門診復(fù)查，否則提早來診。

朱大亮/王友輝

復(fù)診記錄

1991-6-29  閉合性左脛、腓骨骨折已經(jīng)2個月。

患者于今年5月3日因左小腿骨折急診入院，經(jīng)石膏固定等處理出院后已滿1月，出院后經(jīng)常作四肢功能活動，無疼痛或其他不適，飲食、大小便均如常。

體檢  一般情況良好，左小肢管形石膏固定良好，趾端感覺、血運(yùn)均無異常。

處理

1.繼續(xù)石膏固定及功能活動

2.如無腫痛等特殊變化，則3-4周后復(fù)診

李立

[1] [2] 下一頁