病例分析整形外科門診記錄病例示范

第二十三節(jié) 整形外科門診記錄

門診記錄

姓名  李玉蘭  性別  女  年齡 30  門診號920201

初診記錄

1992-2-1  頸部燒傷后疤痕，影響抬頭及左右轉動1年。

 一年前工作中失慎火焰燒傷頸部及雙手，燒傷總面積約9%，深度不許。經當?shù)蒯t(yī)院急診收治，傷手2周雙手背創(chuàng)面自愈，手部活動不受限。頸前部創(chuàng)面經換藥2個月方完全愈合，但頸前部遺留疤痕，因疤痕牽拉妨礙抬頭及左右轉動，故來院要求手術治療，希望在抬頭及左右轉動時免除疤痕牽拉。

檢查  頸前有一片疤痕，約17×8cm，呈黃褐色，明顯隆起于皮膚，凹凸不平，質略硬，基底可移動。由于頸部被疤痕牽拉，抬頭及左右轉動受限，下唇有輕度外翻。

處理

1.疤痕切除+胸前皮瓣轉移術

2.待床住院

診斷

頸部疤痕攣縮，燒傷后

高為華

出院小結

1991-3-14  患者女性30歲因頸部燒傷后疤痕攣縮，妨礙抬頭及頸部左右轉動，于今年2月11日入院治療。入院后于2月16日疤痕切除，胸前皮瓣轉移+中厚皮片移植術。術后30天拆線，創(chuàng)口愈合良好，皮瓣及皮片全部成活，頭部左右轉動與抬頭無牽拉，下唇也不外翻，功能及外貌恢復滿意，供皮區(qū)亦已痊愈。今日出院，共住院33天。醫(yī) 學 全 在 線 m.bhskgw.cn

出院診斷  頸部疤痕攣縮，燒傷后，已治愈。

囑咐  出院后繼續(xù)應用頸圍，注意加強鍛煉，防止皮片收縮。供皮區(qū)彈性繃帶壓迫，2周后門診復查。

高青華

復診記錄

1991-3-28

患者頸部疤痕攣縮，經整形手術后，效果滿意，無其他不適。

處理  繼續(xù)應用頸圍3～6個月。

高為華

（袁相斌）

臨床醫(yī)學病歷書寫示范