病例分析神經(jīng)外科門診記錄病例示范

第十八節(jié) 神經(jīng)外科門診記錄

門診記錄（一）

姓名 鄭金娥 性別 女 年齡 30     門診號(hào)910508

初診記錄

1991-5-8  右眼視力進(jìn)行性減退、眼球突出、失明7年，閉經(jīng)2年。

患者于1984年3月15日工作中不慎，右眼被石棉塊擊中，當(dāng)時(shí)無(wú)明顯異常，2周后發(fā)現(xiàn)右眼視力突然減退，視物模糊，且有視物成雙。同年12月初發(fā)現(xiàn)右眼球突出、外斜，并感右眼脹痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，診斷右眼視神經(jīng)萎縮，經(jīng)眼藥、針灸、埋線等多法治療無(wú)效，視力繼續(xù)減退。1985年7月右眼失明，右眼球明顯突出。1987年生產(chǎn)一女孩，1（ 1/2）歲斷乳后兩側(cè)乳腺仍有泌乳，且閉經(jīng)2年。病后乏力、怕冷、性欲減退。近期在上海浦西中心醫(yī)院就診，經(jīng)行右側(cè)頸總動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)右側(cè)蝶骨嵴內(nèi)1/3部位有占位性病變，經(jīng)會(huì)診后轉(zhuǎn)來(lái)本院。

體檢  右眼失明，左眼0.8，右眼稍突出。視野粗試左眼正常，右眼眼底視盤蒼白，邊緣模糊，左側(cè)視盤隆起3D，右眼瞼下垂，向內(nèi)運(yùn)動(dòng)受限，右瞳孔對(duì)光反射消失。右角膜反射遲鈍。其他神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。

處理

住院進(jìn)一步診治

初步診斷

眼球突出，右側(cè)，原因待查。

陳茂林

出院小結(jié)

1991-6-27  患者為30歲女工，廣西賓陽(yáng)縣人，因右眼視力減退至失明伴有眼球突出、外斜7年余，閉經(jīng)、泌乳2年入院。檢查發(fā)現(xiàn)：右眼失明，無(wú)光感，左眼0.8。右側(cè)視神經(jīng)萎縮，左側(cè)視盤水腫，右側(cè)Ⅲ、Ⅳ對(duì)顱神經(jīng)有損害，經(jīng)腦血管造影及CT、MRI檢查證實(shí)為右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤，于5月21日在全麻下行腦膜瘤大部切除，術(shù)后8天拆線，恢復(fù)順利，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，眼球突出消失，但視力仍未恢復(fù)，月經(jīng)亦未來(lái)潮。腸蛔蟲病已用丙苯咪唑治愈。目前病情穩(wěn)定，病人要求回原籍休養(yǎng)，于今日出院，共住院51天。醫(yī) 學(xué) 全 在 線 m.bhskgw.cn

出院診斷

1.腦膜瘤，纖維型，蝶骨嵴內(nèi)1/3，右

2.眶上裂綜合征，右

3.垂體前葉功能減退癥，繼發(fā)性

4.蛔蟲病

丁金山/任美娟

囑咐  3～6個(gè)月后門診復(fù)查

復(fù)診、隨訪記錄

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