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病例分析胸部外科門診記錄病例示范 | |||||
文章來(lái)源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時(shí)間:2007-3-30 6:23:42 技能論壇 | |||||
第十九節(jié) 胸部外科門診記錄 門診記錄 姓名 趙樹(shù)森 性別 男 年齡 58 門診號(hào) 920122 初診記錄 1992-1-22 刺激性咳嗽3月余,痰中帶血絲伴發(fā)熱1月余。 患者于去年10月初出現(xiàn)陣發(fā)性嗆咳,有少量痰液,且伴右側(cè)胸悶不適,并覺(jué)發(fā)熱。當(dāng)時(shí)在本廠醫(yī)務(wù)室醫(yī)治,服用止咳藥片,未見(jiàn)明顯效果。去年12月中旬開(kāi)始痰中間斷出現(xiàn)少量鮮紅血絲。本月上旬開(kāi)始咳嗽加重,痰量增多,伴有胸悶、氣急、發(fā)熱,體溫38℃左右。經(jīng)浙江溫州市人民醫(yī)院攝胸片,認(rèn)為“右上肺不張”,用青、鏈霉素肌注治療,1周后熱退,但仍有咳嗽、咯痰、氣急和痰中帶血。父于31年前死于“肺結(jié)核”,其他家屬無(wú)肺結(jié)核病史。 體檢 體溫36.5℃,脈搏96/min,呼吸20/min,血壓16/10.7kPa,一般情況正常,表淺淋巴結(jié)不腫大,五官器正常,頸部正常,胸廓無(wú)特殊,右上胸叩診呈輕度濁音,呼吸音減低,可聞及管樣呼吸音。其他部位無(wú)特殊。心臟未見(jiàn)異常,P2>A2. 檢驗(yàn) 血、尿、糞常規(guī)無(wú)異常,痰液找癌細(xì)胞一次陰性。 X線胸片正側(cè)位及體層片發(fā)現(xiàn)右上肺密度普遍增高,有條索狀及點(diǎn)狀密度高低不均陰影,其下緣S狀。體層片發(fā)現(xiàn)右上葉支氣管根部阻塞。 處理 入院診治 初步診斷 1.肺不張,右上葉 2.支氣管肺癌,右上葉 吳申常 出院小結(jié)醫(yī) 學(xué) 全 在 線 m.bhskgw.cn 1992-2-29 男性工人,58歲,因刺激性嗆咳3月,痰中帶血伴發(fā)熱月余,經(jīng)X線胸片顯示右上葉肺不張、疑有支氣管肺癌于上月22日入院。入院后經(jīng)纖維支氣管鏡檢查及活檢,確診為右肺上葉支氣管鱗癌。2月5日在靜脈復(fù)合麻醉及氣管插管下行右上肺葉切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右肺上葉呈不張、實(shí)變,右肺上葉支氣管距Ⅱ級(jí)隆突約1.5cm處有2×2cm腫塊,質(zhì)硬,病理報(bào)告為支氣管鱗癌,肺門及縱膈淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。術(shù)后曾用化療環(huán)鱗酰胺靜滴治療2次,目前一般情況良好,胸透見(jiàn)兩肺完全膨脹,胸腔無(wú)積液。血常規(guī)正常。明晨出院,共住院39天。 出院診斷 1.支氣管肺癌,原發(fā)性鱗狀上皮型,右上葉T3N0M0Ⅱ期 2.肺不張,右上葉 3.齲病6|78。 建議 1.繼續(xù)化療:50%葡萄糖液500ml+環(huán)磷酰胺40mg+5-Fu500mg維生素B6100mg靜滴,1周。 2.化療期間查白細(xì)胞計(jì)數(shù)每周1次,如<4×109/L,宜即時(shí)停止化療。 3.3個(gè)月后X線胸片復(fù)查,齲病可去口腔科門診診治。 4.門診隨訪。 申少常/陳素芝 復(fù)診、隨訪記錄 |
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文章錄入:凌云 責(zé)任編輯:凌云 | |||||
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