病例分析泌尿外科門診記錄病例示范

第二十節(jié) 泌尿外科門診記錄

門診記錄（一）

姓名 趙大強 性別 男 年齡 62       門診號920220

初診記錄

1992-2-20  眼觀血尿2天。

患者于昨天上午明顯誘因突然發(fā)現(xiàn)血尿，尿呈粉紅色，含血凝塊，無明顯尿頻、尿急、尿痛，也無排尿困難及發(fā)冷、發(fā)熱。3年來有夜尿增多，排尿費力、尿淋瀝，但無血尿史。昨日下午到中心醫(yī)院就診，肌注安絡血，不見好轉，今日仍有血尿。

體檢  T36.4℃,P80/min,R16/min,血壓18/10.7kPa，一般情況正常，頭顱、五官器、頸、胸均正常，心、肺均無特殊，腹平軟，肝、脾不腫大，無壓痛。雙腎未觸及，雙側輸尿管無壓痛，陰莖、陰囊正常，擠壓陰莖未見分泌物自尿道口溢出，右側附睪尾部有黃豆大小硬結，不移動，有輕壓痛。

肛門直腸指診  前列腺大約5×5.5cm，中央溝消失，表面光滑，壓痛不明顯。

檢驗  尿常規(guī)  蛋白+，紅細胞30～50/Hp，白細胞1～2/Hp。

處理

1.安絡血10mg 肌注，2/d 

  維生素K38mg肌注，2/d

2.預約膀胱鏡檢查，2周后復診

初步診斷

1.血尿、膀胱腫瘤？

2.前列腺肥大

3.附睪結核，右？

文江州

復診記錄

1992-3-4  上月20日因血尿2天來診，經肌注安絡血及維生素K3，2天后血尿消失，但此后血尿時有時無。

膀胱鏡檢查  左側輸尿管口上方3cm處有2.5×2.5×2.5cm菜花樣新生物一個，蒂部甚短，其余皆正常，擬診膀胱腫瘤。醫(yī) 學 全 在線 m.bhskgw.cn

處理  住院手術。

文江州

出院小結

1992-4-4  患者62歲，男性，工人，因間歇性眼觀血尿半月余，經門診膀胱鏡發(fā)現(xiàn)左側輸尿管中上方3cm處有菜花樣腫瘤1個，擬診膀胱乳頭瘤癌變，前列腺肥大及右側附睪結核？于3月6日入院。于3月18日在硬膜外麻醉下行膀胱腫瘤切除術，見腫瘤球形直徑2.5cm，蒂長0.5cm，在距蒂根部1.5cm處切除腫瘤。病理檢查為膀胱移行上皮乳頭狀癌，I級。術后7天拆線，切口愈合良好，15天拔除恥骨上膀胱造瘺管，目前一般情況良好，排尿通暢，瘺口已愈合。關于前列腺肥大及附睪疑似結核，因無明顯癥狀，病人拒絕手術，可暫用藥物治療，門診觀察。今日出院，共住院28天。

出院診斷

1.膀胱乳頭狀癌，I級

2.前列腺肥大，Ⅱ°

3.附睪結核，右側？

囑咐

1.定期復查尿常規(guī)。

2.3個月后膀胱鏡復查。

3.塞替哌50mg加生理鹽水40ml，行膀胱內灌注治療，每周1次，如白細胞計數(shù)＜3×10⁹/L，即停止灌注。

4.有關前列腺肥大及右側附睪結節(jié) ，可門診隨訪觀察，酌情處理。

黃照新/陳大音

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