第十九節(jié) 胸部外科門(mén)診記錄

門(mén)診記錄

姓名 趙樹(shù)森 性別 男 年齡 58      門(mén)診號(hào) 920122

初診記錄

1992-1-22  刺激性咳嗽3月余，痰中帶血絲伴發(fā)熱1月余。

患者于去年10月初出現(xiàn)陣發(fā)性嗆咳，有少量痰液，且伴右側(cè)胸悶不適，并覺(jué)發(fā)熱。當(dāng)時(shí)在本廠醫(yī)務(wù)室醫(yī)治，服用止咳藥片，未見(jiàn)明顯效果。去年12月中旬開(kāi)始痰中間斷出現(xiàn)少量鮮紅血絲。本月上旬開(kāi)始咳嗽加重，痰量增多，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱，體溫38℃左右。經(jīng)浙江溫州市人民醫(yī)院攝胸片，認(rèn)為“右上肺不張”，用青、鏈霉素肌注治療，1周后熱退，但仍有咳嗽、咯痰、氣急和痰中帶血。父于31年前死于“肺結(jié)核”，其他家屬無(wú)肺結(jié)核病史。

體檢  體溫36.5℃，脈搏96/min，呼吸20/min，血壓16/10.7kPa，一般情況正常，表淺淋巴結(jié)不腫大，五官器正常，頸部正常，胸廓無(wú)特殊，右上胸叩診呈輕度濁音，呼吸音減低，可聞及管樣呼吸音。其他部位無(wú)特殊。心臟未見(jiàn)異常，P₂＞A₂.

檢驗(yàn) 血、尿、糞常規(guī)無(wú)異常，痰液找癌細(xì)胞一次陰性。

X線胸片正側(cè)位及體層片發(fā)現(xiàn)右上肺密度普遍增高，有條索狀及點(diǎn)狀密度高低不均陰影，其下緣S狀。體層片發(fā)現(xiàn)右上葉支氣管根部阻塞。

處理

入院診治

初步診斷

   1.肺不張，右上葉

   2.支氣管肺癌，右上葉

吳申常

出院小結(jié)醫(yī) 學(xué) 全 在 線 m.bhskgw.cn

1992-2-29  男性工人，58歲，因刺激性嗆咳3月，痰中帶血伴發(fā)熱月余，經(jīng)X線胸片顯示右上葉肺不張、疑有支氣管肺癌于上月22日入院。入院后經(jīng)纖維支氣管鏡檢查及活檢，確診為右肺上葉支氣管鱗癌。2月5日在靜脈復(fù)合麻醉及氣管插管下行右上肺葉切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)右肺上葉呈不張、實(shí)變，右肺上葉支氣管距Ⅱ級(jí)隆突約1.5cm處有2×2cm腫塊，質(zhì)硬，病理報(bào)告為支氣管鱗癌，肺門(mén)及縱膈淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。術(shù)后曾用化療環(huán)鱗酰胺靜滴治療2次，目前一般情況良好，胸透見(jiàn)兩肺完全膨脹，胸腔無(wú)積液。血常規(guī)正常。明晨出院，共住院39天。

出院診斷

1.支氣管肺癌，原發(fā)性鱗狀上皮型，右上葉T3N0M0Ⅱ期

2.肺不張，右上葉

3.齲病6|78。

建議

1.繼續(xù)化療：50%葡萄糖液500ml+環(huán)磷酰胺40mg+5-Fu500mg維生素B6100mg靜滴，1周。

2.化療期間查白細(xì)胞計(jì)數(shù)每周1次，如＜4×10⁹/L，宜即時(shí)停止化療。

3.3個(gè)月后X線胸片復(fù)查，齲病可去口腔科門(mén)診診治。

4.門(mén)診隨訪。

申少常/陳素芝

復(fù)診、隨訪記錄

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