編號：046
病例摘要：
男性，42歲，右腰部外傷，肉眼血尿6小時
患者于6小時之前因蓋房，不慎從房上跌落，右腰部撞在地上一根木頭上，當即右腰腹
疼痛劇烈，伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程肉眼血尿，伴有血塊。急送當地
醫(yī)院，經輸液病情穩(wěn)定后轉入我院。
平素體健，否認肝炎、結核病史，無藥物過敏史。
查體：T37.3℃, P 100次/分，BP 96/60mmHg。發(fā)育營養(yǎng)中等，神清合作，痛苦病容。
鞏膜皮膚無黃染，頭顱心肺未見異常。腹部稍膨隆，上腹部壓痛、反跳痛，未捫及包塊，移
動性濁音(-)，腸鳴音弱。
右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩診實音，尿道口有血跡。
化驗：①WBC 10.2×109/L, HGB 98g/L, 尿常規(guī)：RBC滿視野，WBC 0-2個/高倍。②B
超：右腎影增大，結構不清,腎內回聲失常,包膜不完整,腎周呈現大片環(huán)狀低回聲。③胸片
正常
時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。
評分要點：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷 1.腎外傷（右腎) 3分
2.輕度腦震蕩 1分
(二)診斷依據 1.右腰部外傷史 1分
2.右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快 1分
3.肉眼血尿，尿鏡檢紅細胞滿視野 1分
4.受傷后神志一度不清 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.肝臟破裂：通過體檢，體征，B超檢查可排除 3分
2.腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體 2分
三、進一步檢查( 4分)
1. 大劑量造影劑排泄尿路造影：可評價腎損傷程度
與范圍，并了解對側腎功能情況 2分
2.CT：可清晰顯示腎實質損傷，尿外滲和血腫范圍 2分
四、治療原則( 3分)
1.絕對臥床，觀察生命體征(BP，P、R，T等) 。經
積極治療后病情仍無改善，需急診手術探查 1分
2.抗休克、抗感染及對癥處理 1分
3.注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液
顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細胞容積 1分
備注：
編號：047
病例摘要：
女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時，于2001年3月12日入院
患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡
心，自服654-2等對癥治療，未見好轉，并出現嘔吐胃內容物，發(fā)熱及腹瀉數次，為稀便，
無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素
等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來
就診，查血象WBC21×109/L ，急收入院。
既往體健，無肝腎病史，無結核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經史13(1/27-28)，
末次月經2001.2.25。
查體：T38.7℃, P120次/分，BP 100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出
血點及皮疹，淺表淋巴結不大，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，
心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未
及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。
輔助檢查：Hb 162g/L, WBC 24.6×109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(-),大便常
規(guī):稀水樣便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。
時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。
評分要點：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷 急性闌尾炎 3分
（化膿性) 1分
(二)診斷依據
1.轉移性右下腹痛 1.5分
2.右下腹固定壓痛、反跳痛 1.5分
3.發(fā)熱，白細胞增高 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.急性胃腸炎、菌痢 2分
2.尿路結石感染 2分
3.急性盆腔炎 1分
三、進一步檢查(4分)
1.復查大便常規(guī)，血常規(guī) 2分
2.B 超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài) 2分
四、治療原則(3分)
1.抗感染治療 1分
2.開腹探查、闌尾切除術 2分
備注：
編號：048
病例摘要：
男性，45歲，反復黑便三周，嘔血一天
三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉，但發(fā)現大便色黑，
次數大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不
適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當即暈倒，家人急
送我院，查Hb 48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。
70年代在農村插隊，79年發(fā)現HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認高
血壓、心臟病史，否認結核史，藥物過敏史。
查體：T37℃,P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點，面頰可見
蜘蛛痣2個，淺表淋巴結不大，結膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律
齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，
脾肋下10cm，并過正中線2cm，質硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動性濁音陽性，腸鳴音3-5
次/分
時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。
評分要點：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷 1.上消化道出血： 2分
2.食管靜脈曲張破裂出血可能性大 1分
3.肝硬化門脈高壓、腹水 1分
(二)診斷依據
1.有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水)2分
2.出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便 1分
3.腹部移動性濁音（+) 1分
二、鑒別診斷(5分)
1.胃十二指腸潰瘍 2分
2.胃癌 1分
3.肝癌 1分
4.膽道出血 1分
三、進一步檢查(4分)
1.肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī) 2分
2.影像學檢查：B 超、CT，緩解時可作食管造影 1分
3.內鏡檢查 1分
四、治療原則(3分)
1.禁食、輸血、輸液 1分
2.三腔二囊管壓迫 1分
3.經內鏡硬化劑注射及血管套扎術止血 1分
4.賁門周圍血管離斷術 1分
編號：049
病例摘要：
男性，35歲，尿頻、尿急、尿痛伴血尿6月余
6個月前無明顯誘因漸出現尿頻、尿急、尿痛，約一小時排尿一次，排尿初始及終末為
肉眼血尿，偶伴小血塊，無低熱、盜汗、腰痛。在當地醫(yī)院行尿液檢查有多數紅、白細胞，
給予“氟呱酸”“環(huán)丙沙星”等口服，療效不明顯�，F膀胱刺激癥狀反而加重，約半小時排
尿一次。發(fā)病以來食欲正常，大便正常。
平素體健，否認肝炎、肺結核等病史，無藥物過敏史。吸煙15年，1包/天；飲酒10
年，半斤/天。家族史無特殊。
體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大。心、肺、腹未見異
常。左腎區(qū)輕微叩擊痛。雙腎未捫及。雙輸尿管走行區(qū)無壓痛，未捫及包塊，膀胱區(qū)無壓痛，
左陰囊附睪尾可捫及直徑2.5cm大小不規(guī)則硬結，與陰囊皮膚無粘連，壓痛不明顯，雙輸精
管粗硬，不光滑。直腸指診：前列腺不大，質地較硬，表面不光滑。脊柱四肢未見異常。
化驗：血常規(guī)正常，尿蛋白（++)，紅細胞滿視野，白細胞20-30個/高倍，血沉15mm/h，
肝腎功能無異常。胸片：右上肺陳舊結核病灶.B超：左腎內部正常結構消失，可探及多個
大小不等液性區(qū)，腎實質變薄并有破壞。右腎未見異常，右輸尿管下段擴張，膀胱容量小于
50ml。腹平片(-),靜脈尿路造影：左腎未顯影，右腎顯影，結構功能正常，右輸尿管全長顯
影，下段擴張明顯。膀胱顯影，容量小。
時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。
評分要點：(總分20分)
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷 左腎結核、左附睪結核、前列腺結核、膀胱攣縮 4分
(二)診斷依據 1.男性，尿頻、尿急、尿痛伴初始及終末血尿 1分
2.尿常規(guī)有較多紅、白細胞，尿蛋白(++)，一般
抗感染藥物無效 1分
3.左副睪尾硬結，雙側輸精管粗硬，前列腺不
大質硬，不光滑 1分
4.胸片：右上肺有陳舊性結核病灶 0.5分
5.B 超、IVP 提示左腎結核 0.5分
二、鑒別診斷(5分)
1.非特異性膀胱炎 2分
2.泌尿系腫瘤 2分
3.泌尿系外傷 1分
三、進一步檢查(4分)
晨尿檢查結核桿菌，連續(xù)三天 4分
四、治療原則(3分)
1.聯合用抗結核藥物治療兩周后行左腎切除 1分
2.術后繼續(xù)聯合用藥抗結核治療， 1分
3.左附睪尾結核經抗結核治療后，無效時可手術切除 1分
備注：
編號：050
病例摘要：
男性，55歲，右側腰痛伴血尿3個月
3個月前，右側腰部脹痛，持續(xù)性，活動后出現血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)
院就診，反復化驗尿中有較多紅細胞、白細胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現右腎積水，
來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸
尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。
近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有“痛風”，未作進一步檢查。
否認肝炎，結核等病史。吸煙30余年，1包/日
查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結不大，心肺無異常。
腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深
壓痛。
化驗：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+)，RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝
141umol/L,尿素8.76mmol/L, 醫(yī).學.全.在線.網.站.提供.尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L),肝功能正常，電解質無
異常。24hr尿酸定量1260mg（正常<750)。B超：右腎盂擴張，皮質厚度變薄，未見結石影,
右輸尿管上段擴張,內徑1.2-1.5cm。左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影,插
管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損,上段輸尿
管顯著擴張。
時間：準備5分鐘，口述回答10分鐘。
評分要點：(總分20分)
一、 診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷 1.右輸尿管結石(尿酸結石) 2分
2.右腎積水，腎功能輕度受損 2分
(二)診斷依據 1.右側腰痛,活動后血尿,既往疑有“痛風”病史 1分
2. 右腎區(qū)壓、叩痛,右輸尿管走行區(qū)有深壓痛 1分
3. B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，
上段輸尿管擴張 1分
4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。 1分
二、鑒別診斷(5 分) 1.輸尿管腫瘤 2分
2.闌尾炎 2分
3.尿路感染 1分
三、進一步檢查(4 分) 1.CT檢查 2分
2.輸尿管鏡檢查 2分
四、治療原則(3分) 1.碎石治療或輸尿管切開取石 2分
2.術后積極采取預防結石復發(fā)的措施 1分
備注：
