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9．提問：對該病人測定殘余尿可靠的方法有哪些？
A．直腸指檢
B．排尿后經(jīng)尿道插尿管入膀胱測量尿量
C．膀胱區(qū)叩診
D．超聲探測
E．下腹部雙合診
F．膀胱鏡檢查
G．膀胱穿刺
H．膀胱造影
I．腹部平片
提示：擬手術(shù)治療。
10．提問：下述哪些是前列腺增生手術(shù)的適應(yīng)證？
A．經(jīng)藥物治療，尿頻及排尿困難仍明顯，影響夜間休息
B．前列腺檢查發(fā)現(xiàn)硬結(jié)，為防癌變,作前列腺預(yù)防性切除
C．反復(fù)出現(xiàn)尿潴留
D．引起上尿路擴(kuò)張致腎功能損害
E．殘余尿量40ml
F．依靠B超測定前列腺大小來決定
G．前列腺增生合并膀胱結(jié)石
提示：病人經(jīng)抗高血壓治療，血壓維持在23／12kPa（180／90mmHg)，血尿素氮15.0mmol／L（42mg／dL)，血肌酐211μmol／L（2.5mg／dL)。肺最大通氣量為50％。尿培養(yǎng)有變形桿菌生長，>100×10[~6.gif]菌落／L（>100×10[~3.gif]菌落／ml，藥敏試驗(yàn)為卡那霉素+++、慶大霉素+++、羧芐青霉素++。擬行恥骨上前列腺切除術(shù)。
11．提問：對該病人術(shù)前應(yīng)作哪些準(zhǔn)備？
A．使病人肺最大通氣量維持在60％較好
B．使病人肺最大通氣量維持在85％較好
C．術(shù)前6～8天應(yīng)停服抗高血壓藥物
D．可繼續(xù)適當(dāng)服用抗高血壓藥物至手術(shù)日
E．選用卡那霉素抗感染
F．選用慶大霉素抗感染
G．選用羧芐青霉素抗感染
提示：病人行恥骨上前列腺摘除術(shù)，術(shù)中出血約400ml，輸血300ml，術(shù)后第3天感腹脹、咳嗽、肛門不排氣，腸鳴音弱并嘔吐出多量棕褐色液體。膀胱造瘺管流鮮紅色液體，血塊逐漸阻塞引流管，R28次／分、P116次／分、BP12/8kPa（90／60mmHg)。嘔吐物潛血試驗(yàn)陽性。
12．提問：可采取下列哪些方法進(jìn)行搶救？
A．加快輸血、輸液
B．立即靜滴異丙腎上腺素
C．靜脈用止血藥物
D．停用降壓藥
E．持續(xù)胃腸減壓
F．再次手術(shù)清除膀胱血塊
G．經(jīng)尿道窺鏡下吸血塊并行電凝止血
H．靜滴阿托品或激素
答題思路病歷摘要：患者男，69歲。排尿不出16小時，下腹脹痛，坐立不安，于22時急診就醫(yī)。四年前始出現(xiàn)尿頻，夜尿2～4次。三天前出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，尿道有燒灼感，排尿困難加重。平日勞動后有心悸、氣促。既往有高血壓病10年，平時血壓23／13kPa（172／98mmHg)左右，最高達(dá)28／14kPa（210／106mmHg)。無外傷史。體檢：T38.4℃，P98次／分，R26次／分，BP24／13kPa（180／98mmHg)，皮膚干燥、彈性差，右腎區(qū)叩痛，膀脫區(qū)膨隆。m.bhskgw.cn
詳細(xì)閱讀病歷摘要，可歸納出以下特點(diǎn)：①老年男性病人；②以排尿異常為主訴，突出的是尿頻，逐漸發(fā)展為排尿困難，以至排尿不出16小時;③伴有感染現(xiàn)象；④無血尿病史和外傷史;⑤有高血壓病史10年；⑥體檢有血壓高，膀胱區(qū)膨隆，皮膚干燥、彈性差；③22時急診就醫(yī)。
13．提問：急診最好應(yīng)先進(jìn)行哪些檢查？
A．排空膀胱后直腸指檢了解前列腺情況
B．先直腸指檢以盡快了解前列腺情況
C．心電圖
D．血清鉀、鈉、氯
E．血清肌酸磷酸激酶、乳酸脫氫酶、前列腺酸性磷酸酶
F．腎圖
G．引流尿培養(yǎng)致病菌、細(xì)菌計(jì)數(shù)及藥敏試驗(yàn)
H．引流尿液涂片作革蘭氏染色
此時考生是在急診室，夜間22時接診該病人。在答題前要理解提問中有幾個關(guān)鍵詞和字“急診”、“最好”、“先”、“哪些檢查”。這就向考生提出了應(yīng)選擇最必要的檢查，以盡快輔助診斷，而且檢查至少有兩種以上。此問有8項(xiàng)備選答案，其中第1、4、7、8項(xiàng)是正確的。因?yàn)椋蹦c指檢時只有排空膀胱后檢查前列腺才能不受影響，否則無法摸清前列腺的情況。老年病人16小時排尿不出，皮膚干燥、彈性差提示有脫水，作血清電解質(zhì)檢查是必要的。病人有感染的癥狀和體征，應(yīng)作尿培養(yǎng)，但培養(yǎng)結(jié)果一般情況下難以馬上報(bào)告，而尿液涂片作革蘭氏染色檢查則馬上可出結(jié)果，以指導(dǎo)臨床選用抗生素。第2項(xiàng)備選答案是錯誤的。第5、6項(xiàng)備選答案是不必進(jìn)行的。第3項(xiàng)心電圖檢查則不是必需進(jìn)行的，因此不做不算錯。但對一位老年高血壓病人夜間來急診，雖然主要病因不是心血管方面的問題，做心電圖檢查也未免不可，做了也不錯，這是一項(xiàng)在當(dāng)時可做可不做的檢查。故作為無效答案。在回答此問時，最易發(fā)生的錯誤在第7項(xiàng)備選答案，很多醫(yī)師可能在急診室不一定進(jìn)行尿液培養(yǎng)，更何況在深夜，這是習(xí)慣問題。但在考試時，考生不應(yīng)以平時的習(xí)慣為理由，而應(yīng)遵循正確的原則，對有尿路感染的病人，在使用抗生素之前應(yīng)先留尿作培養(yǎng)，否則，用了抗生素之后再培養(yǎng)尿液，往往影響培養(yǎng)結(jié)果。
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14．提問：在急診室應(yīng)盡快作什么處理？
A．導(dǎo)尿后留置導(dǎo)尿管
B．導(dǎo)尿后不留置導(dǎo)尿管
C．肌注阿托品
D．肌注新斯的明
E．肌注速尿
F．肌注鎮(zhèn)靜劑
在急診室處理問題一般應(yīng)遵循三條基本原則：一是首先處理對病人生命有威脅的疾患；二是盡快處理給病人帶來最大痛苦的疾患；三是及時處理伴隨的疾患和預(yù)防原有疾患的發(fā)展或可能發(fā)生的新疾患。根據(jù)病史和體征，該病人最突出的問題是排尿不出16小時所致的下腹脹痛，膀胱區(qū)膨隆。假如考生在臨床上親自接診過尿潴留的病人都會留下深刻印象，此時的病人非常痛苦，坐立不安，有些病人還出現(xiàn)煩躁。因此，在急診室應(yīng)盡快排空尿液。就排空尿液的問題命題者提出了兩種方法，一種是導(dǎo)尿后留置尿管；另一種是導(dǎo)尿后不留尿管。雖然診斷尚未明確，但對老年尿潴留病人第一次導(dǎo)尿后往往難以馬上恢復(fù)自解小便的功能，常需引流一段時間并同時進(jìn)行治療，才有可能逐漸恢復(fù)自解小便，導(dǎo)尿后即拔管是不妥的。肌注阿托品是錯誤的，阿托品為膽鹼能抑制劑，可解除因副交感神經(jīng)興奮所引起的平滑肌痙攣與內(nèi)臟絞痛，但病人下腹脹痛是因尿潴留致膀胱過度充盈所引起，而尿潴留的原因中，有相當(dāng)大的部分是膀胱頸及近側(cè)尿道的平滑肌收縮所致，此部分平滑肌主要是受交感神經(jīng)支配而不是副交感神經(jīng)支配，因此，用解副交感的阿托品無效，反而相對地增強(qiáng)了膀胱頸與后尿道括約肌的張力，并使逼尿肌張力減低，使排尿更加困難。新斯的明其有抗膽鹼酯酶作用，能引起副交感神經(jīng)興奮，使膀胱逼尿肌收縮而促進(jìn)排尿，但由于尿潴留的原因尚不明確，在多數(shù)情況下，急性尿潴留是由于下尿路梗阻所引起，而由膀胱逼尿肌無力引起的可能性很小，因此，用新斯的明不僅不能解除尿潴留，反而可能增加病人的痛苦。靜注或肌注速尿同樣錯誤。該病人并不是少尿或無尿，而是有尿排不出，用速尿只能更增加病人的痛苦。病人出現(xiàn)煩躁，將隨著尿潴留的緩解而逐漸消失，故不必用鎮(zhèn)靜劑。
提示：血白細(xì)胞13.0×10[~9.gif]／L，中性粒細(xì)胞0.78，胸片見心影仍大。
15．提問：初步診斷主要考慮哪些疾��？
A．急性前列腺炎并尿潴留
B．前列腺增生并感染、尿潴留
C．前列腺增生并膀胱后尿道結(jié)石
D．后尿道結(jié)石嵌頓并尿潴留
E．尿道狹窄
F．冠心病
G．高血壓性心臟病
此問的關(guān)鍵是要回答“主要考慮哪些疾病”，而不是考慮可能有哪些疾病。根據(jù)老年男性病人；尿頻、夜尿增多長達(dá)四年，排尿不出16小時；出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞明顯升高這幾個特點(diǎn)，應(yīng)主要考慮第2項(xiàng)診斷“前列腺增生并感染、尿潴留”。又根據(jù)病人有高血壓病史10年；胸片見心影擴(kuò)大，同時應(yīng)主要考慮第7項(xiàng)診斷“高血壓性心臟病”。第1項(xiàng)“急性前列腺炎并尿儲留”的診斷是可能存在的，但這一診斷不全面，炎癥不是導(dǎo)致尿儲留的主要病因。而第3項(xiàng)前列腺增生并膀胱后尿道結(jié)石的診斷是有可能的，但沒有結(jié)石的證據(jù)，診斷也不全面。第6項(xiàng)“冠心病”的診斷，也有存在的可能，但尚未做心電圖，沒有診斷的根據(jù)。故第1、3、6項(xiàng)均有存在的可能，但不應(yīng)是主要考慮的疾病，所以都列為無效答案。應(yīng)值得注意，作為一名醫(yī)師假若平時總是把關(guān)鍵的問題漏了，而把不重要的問題抓住，這是不妥的。第4項(xiàng)“后尿道結(jié)石嵌頓并尿潴留”，從病史上看，尿潴留的病因不是后尿道結(jié)石嵌頓所致，故此診斷不成立。第5項(xiàng)“尿道狹窄”，由于本病例無尿道外傷等造成尿道狹窄的病因，故這項(xiàng)診斷也不能成立。醫(yī).學(xué) 全在.線提供www.med126.com
提示：直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺中央溝消失，兩側(cè)葉增大。質(zhì)較硬。
16．提問：根據(jù)以上情況應(yīng)該進(jìn)一步作哪些檢查？
A．排泄性尿路造影
B．血沉
C．腹部平片
D．血清尿素氮、肌酐
E．膀胱鏡檢查及逆行腎盂造影
F．腎圖
G．雙腎、膀胱、前列腺B超
H．血前列腺酸性磷酸酶及前列腺特異抗原(PSA)
試題提問至此，“前列腺增生”的診斷愈加明朗了。此問有8項(xiàng)備選答案，考生應(yīng)從四個方面進(jìn)行檢查以助診斷，一是腎功能情況；二是尿路梗阻情況；三是有否合并尿路結(jié)石；四是有否存在前列腺癌。因此第1、2、3、4、7、8項(xiàng)備選答案是正確的。病人體溫高，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)也高，存在感染的情況，不宜行膀胱鏡檢查。否則易導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散。由于排泄性尿路造影較腎圖檢查能更好地反映腎功能情況和前列腺情況，因此，腎圖是可做可不做的項(xiàng)目、故為無效答案。
提示：病人入院后未服降壓藥治療，連續(xù)三天檢查血壓為22-24／12-15kPa（166～180／90～110mmHg)，心率80～98次／分，心電圖見ST段V4～V6水平壓低0.075毫伏。
17．提問：對該病人下列哪些檢查可以進(jìn)一步了解心臟功能？
A．磷酸肌酸激酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶
B．血脂
C．心臟B超
D．心臟血池顯像
E．心肺阻抗圖
F．心臟收縮時間間期測定（STI)
G．踏車試驗(yàn)
H．照胸片
I．冷加壓試驗(yàn)
J．心肌顯像
此問關(guān)鍵是要考生判別出哪些檢查是屬于了解心臟功能的。第1、2、9、10項(xiàng)均不能達(dá)到了解心臟功能的目的，因此是錯誤的。第3、4、5、6均可了解心臟功能，檢查無禁忌證，是正確的，難點(diǎn)是該病人能否做踏車試驗(yàn)。首先要考生判斷，ST段V4～V6水平壓低0.075毫伏是否有意義。正常情況下，ST段向下偏移不應(yīng)超過0.05毫伏，該病人已壓低0.075毫伏，表明有心肌缺血，對休息時有明顯心肌缺血的病人應(yīng)禁忌作踏車試驗(yàn)。故第7項(xiàng)備選答案是錯誤的。這一點(diǎn)考生很易疏忽，往往不加思考就會作出踏車試驗(yàn)是心功能檢查的判斷，而沒有想到對該病人不合適。因此，答題時應(yīng)特別注意提問的針對性，必須與提示和病史結(jié)合在一起綜合分析后作出判斷。第8項(xiàng)照胸片可測量心臟大小以間接了解心功能，但此項(xiàng)檢查的目的不在于了解心功能，故作為無效答案。
提示：病人入院后未服降壓藥治療，連續(xù)三天檢查血壓為22～24／12～15kPa（166～180／90～110mmHg)。心率80～98次／分，心電圖見ST段V4～V6水平壓低0.075毫伏。
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18．提問：對該病人高血壓病最好采取哪些治療措施？
A．每日鹽攝入量控制在6～10克
B．單純用利尿劑
C．ATP、肌苷
D．硝苯吡啶10～20毫克，3次／天
E．硝酸異山梨醇（消心痛)10～20毫克，3次／天
F．心得安10毫克，3次／天
此問是測量相關(guān)專業(yè)的知識，對泌尿外科專業(yè)的醫(yī)師有一定的難度。因此，要求考生在平時的工作中要注意積累。應(yīng)特別重視常見相關(guān)專業(yè)的知識。第1項(xiàng)“每日鹽攝入量控制在6～10克”也是不妥的，對高血壓病人一般以中度限制鈉攝入為宜，食鹽每日6克左右，而每日食鹽10克的量就明顯偏高了。“單純用利尿劑”這是傳統(tǒng)治療中的第一階段治療，對該病人已患高血壓病10年，單用利尿劑降壓效果往往不理想，所以不是最好的措施。由于提問為“對該病人高血壓病最好采取哪些治療措施？”，而不牽涉其他疾病，所以用“消心痛”治療也不是最好的藥物，因?yàn)樵撍幉唤祲海侵委?a class="channel_keylink" href="/tcm/2009/20090113022921_77135.shtml" target="_blank">心絞痛的，但就該病人來說，用“消心痛”也未免不可。故此備選答案不給分，也不扣分，將其作為無效答案是合適的。關(guān)于“ATP、肌苷”的應(yīng)用不是必須的，但有條件也可以使用，故為無效答案。此問正確的答案是第4、6項(xiàng)。硝苯吡啶是鈣離子拮抗劑，其主要是通過阻滯鈣離子向細(xì)胞內(nèi)移動而影響平滑肌細(xì)胞收縮，使外周阻力血管擴(kuò)張，阻力降低，使血壓下降。此藥因使血管擴(kuò)張而容易引起反射性心動過速，故少量合用心得安，就可以兩藥取長補(bǔ)短，既達(dá)到治療目的，又減少了副作用。關(guān)于降壓藥的使用問題可有各種不同的方案或方法，考生在考試時應(yīng)立足于試題本身所提供的條件，否則答題時無從下手。
提示：入院四天以來，精神差，不思飲食，24小時尿量780ml。Hb120g／L，血尿素氮15.0mmol／L（42mg／dl)，血肌酐221μmol／L（2.5mg／dl)。尿培養(yǎng)有變形桿菌生長，>100×10[~6.gif]菌落／L（>100×10[~3.gif]菌落／ml)。血二氧化碳分壓21.1mmol／L（47ml％)。血pH值7.33、BE-7mmol／L、SB19mmol／L、PCO[2.gif]3.7kPa（28mmHg)。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
19．提問：根據(jù)以上結(jié)果，結(jié)合病史考慮哪些診斷？
A．代謝性酸中毒
B．代償性呼吸性堿中毒
C．呼吸性酸中毒
D．呼吸性堿中毒和代償性酸中毒
E．前列腺增生
F．腎功能不全代償期
G．氮質(zhì)血癥
H．尿毒癥期
I．腎盂腎炎
J．急性膀胱炎
此問言下之意是可能的診斷均應(yīng)考慮，根據(jù)病史和提示得知：①少尿；②血尿素氮和血肌酐值升高；③尿培養(yǎng)菌落數(shù)>100×10[~6.gif]／L；④PH值低于正常；⑤BE值低于正常；⑥PCO[2.gif]值低于正常；⑦X線片見前列腺明顯向膀胱內(nèi)凸起（考試時，在電腦屏幕上可顯示一張清晰可見的排泄性尿路造影片)。根據(jù)尿少，血尿素氮、血肌酐值升高，pH值下降，BE值降低，PCO[2.gif]值降低，可診斷“代謝性酸中毒”，“代償性呼吸性堿中毒”和“氮質(zhì)血癥期”。根據(jù)病史、體檢和排泄性尿路造影片可診斷“前列腺增生癥”。根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果診斷應(yīng)考慮“腎盂腎炎”和“急性膀胱炎”。就尿培養(yǎng)的結(jié)果很難區(qū)分是“腎盂腎炎”還是“急性膀胱炎”，提問也沒有要求區(qū)分這兩種疾病。因此，考生在回答時，不要費(fèi)太多時間去進(jìn)行鑒別。只要有可能就應(yīng)該回答，以免失分。病人出現(xiàn)酸中毒是由于腎功能改變所致，并非呼吸障礙所引起，所以第3、4項(xiàng)備選答案是錯誤的。腎功能障礙已不是代償期，但也不至于衰竭，故第6、8項(xiàng)備選答案也是錯誤的。在此，特別應(yīng)提醒讀者一點(diǎn)，在臨床工作中要養(yǎng)成自己讀片的好習(xí)慣。因?yàn)樵谠囶}中常常出現(xiàn)X線片、心電圖、超聲影像圖片等,這些影像資料都是沒有任何提示，而完全靠本人作出判斷的。
提示：入院四天以來，精神差，不思飲食，24小時尿量780ml。Hb120g／L，血尿素氮15.0mmol／L（42mg／dl)，血肌酐221μmol／L（2.5mg／dl)。尿培養(yǎng)有變形桿菌生長，>100×10[~6.gif]菌落／L（>100×10[~3.gif]菌落／ml)。血二氧化碳分壓21.1mmol／L（47ml％)。血pH值7.33、BE-7mmol／L、SB19mmol／L、PCO[2.gif]3.7kPa（28mmHg)。
20．提問：出現(xiàn)以上情況的主要原因有哪些？
A．長期下尿路梗阻引起腎功能損害所致
B．起病后水及電解質(zhì)攝入不足
C．鈉從尿液中丟失過多
D．下尿路感染未被控制而引起腎盂腎炎
E．未用利尿劑
F．高血壓病引起腎功能損害
G．心功能減退所致
根據(jù)病史，引起病人出現(xiàn)尿少，血肌酐、尿素氮升高和代謝性酸中毒主要的原因是長期下尿路梗阻和長期高血壓導(dǎo)致腎功能損害。起病之后飲食不佳，攝入不足和感染，因此，第1、2、4、6項(xiàng)備選答案是正確的。第3、5、7項(xiàng)備選答案是不正確的。第3、5、7項(xiàng)備選答案是不正確的。
提示：患者在大便時導(dǎo)尿管脫出，能自行排尿，日間排尿較頻，夜尿5-7次，排尿后體檢，膀胱區(qū)有壓痛，叩診濁音。
21．提問：對該病人測定殘余尿可靠的方法有哪些？
A．直腸指檢
B．排尿后經(jīng)尿道插尿管入膀胱測量尿量
C．膀胱區(qū)叩診
D．超聲探測
E．下腹部雙合診
F．膀胱鏡檢查
G．膀胱穿刺
H．膀胱造影
I．腹部平片
測殘余尿可靠的方法是排尿后經(jīng)尿道插尿管人膀胱測量尿量和采用超聲探測兩種方法。直腸指檢、膀胱區(qū)叩診、下腹部雙合診、膀胱造影、膀胱穿刺和照腹部平片都是不可靠的，膀胱鏡檢查是可靠的方法，但該病人不宜作膀胱鏡檢查，故此項(xiàng)也是錯誤的。
提示：擬手術(shù)治療。
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22．提問：下述哪些是前列腺增生手術(shù)的適應(yīng)證？
A．經(jīng)藥物治療，尿頻及排尿困難仍明顯，影響夜間休息
B．前列腺檢查發(fā)現(xiàn)硬結(jié)，為防癌變，作前列腺預(yù)防性切除
C．反復(fù)出現(xiàn)尿潴留
D．引起上尿路擴(kuò)張致腎功能損害
E．殘余尿量40ml
F．依靠B超測定前列腺大小來決定
G．前列腺增生合并膀胱結(jié)石
此問是泛指所有前列腺增生患者，而不是特指該病人。前列腺增生的手術(shù)適應(yīng)證主要有四點(diǎn)：①經(jīng)藥物治療后排尿異常的癥狀仍明顯，影響日常生活；②反復(fù)出現(xiàn)尿潴留；③引起腎功能損害；④合并膀胱結(jié)石。其余幾點(diǎn)不是該手術(shù)的適應(yīng)證，此處值得一提的是殘余尿量40ml，這是一個測量數(shù)字概念的備選答案，在考試題中偶有出現(xiàn)數(shù)字概念的問題，一般情況下試題中出現(xiàn)數(shù)字概念時，這些數(shù)字都是比較重要的，要求考生掌握。正如前列腺增生的病人殘余尿在60ml是手術(shù)的適應(yīng)證之一。當(dāng)然，試題中也可能會出現(xiàn)一些較少用的數(shù)據(jù)，對一些沒有把握的，就不要去回答，以免倒扣分。醫(yī)學(xué) 全在.線提供
