2014年臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)科學(xué)考前輔導(dǎo)——案例分析題(1)
1. 男性，55歲，慢性咳嗽、咳痰20余年，每年均有3-4個(gè)月連續(xù)發(fā)病，冬季明顯加重，近一周來(lái)因受涼發(fā)熱，黃痰，咳嗽嚴(yán)重影響工作與睡眠。檢查僅雙肺下野可聞及干性羅音及中、小水泡音，咳嗽咳痰后羅音可減少，體溫38℃，末梢血白細(xì)胞總數(shù)12×109/L，中性粒細(xì)胞80%，X線；肺紋理粗、重、增多。
請(qǐng)回答以下問(wèn)題：
（1)本病例特點(diǎn)？（2)診斷何��？（3)鑒別診斷？（4)治療原則？
2. 男性，58歲，慢性咳嗽、咳痰約10年，逐年加重，并時(shí)有發(fā)熱，黃痰，經(jīng)抗生素治療可緩解。近3年來(lái)每受涼“感冒”，除有發(fā)熱外，并伴有氣促、氣喘醫(yī)學(xué)全在線m.bhskgw.cn，用抗生素藥物控制感染后，氣促、氣喘可減輕或緩解。
（1)本病人應(yīng)做何診斷？（2)診斷依據(jù)是什麼？
3. 某患者慢性咳嗽八年，查有肺氣腫體征，因“感冒”一周來(lái)黃痰，不易咳出，氣喘明顯，發(fā)紺，血?dú)鈭?bào)告：PH7.31,PaCO2 8.8kPa(66mmHg)，PaO2 6.9kPa(52mmHg)如何分析本病例？如何改善缺氧？
4. 男性，59歲，慢性支氣管炎已20年，三年前在勞動(dòng)時(shí)，或上二層樓時(shí)出現(xiàn)氣促、氣急，二年來(lái)平地走路較急時(shí)也感氣急，近半年來(lái)在家中活動(dòng)甚至說(shuō)話，穿衣，洗漱時(shí)亦有氣促，氣急，受涼感冒尤為嚴(yán)重。體格檢查，發(fā)現(xiàn)胸廓呈桶狀，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診過(guò)清音，肺底下降，聽(tīng)診呼吸音減弱，并可聞及少許水泡音。X線檢查，肺透光度增強(qiáng)，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，膈肌下降，膈頂平坦。末梢血檢查無(wú)異常。
請(qǐng)回答下列問(wèn)題；（1)本病例特點(diǎn)？（2)診斷何��？（3)治療原則？
答案解析：
1. 答案：
（1)本病人的特點(diǎn)是：①老年，男性；②咳嗽、咳痰有20余年，每年有3-4個(gè)月連續(xù)發(fā)病，寒冷冬季癥狀加重；③一周以前因受涼咳嗽咳痰加重并發(fā)熱、黃痰；④白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，X線檢查肺紋理增多并粗重；
（2)診斷為：慢性支氣管炎單純型急性發(fā)作期；
（3)本病應(yīng)與下列疾病相鑒別：①因是老年人，無(wú)結(jié)核中毒癥狀，X線無(wú)結(jié)核病灶故不考慮肺結(jié)核；②本病人無(wú)大量膿痰、無(wú)反復(fù)咯血，亦無(wú)固定性濕羅音，X線檢查無(wú)卷發(fā)樣或蜂窩樣肺紋理，故不考慮支氣管擴(kuò)張；③本病人病程長(zhǎng)達(dá)20年，咳嗽性質(zhì)無(wú)變化，無(wú)咯血表現(xiàn)，X線檢查無(wú)腫塊，故不考慮支氣管肺癌的診斷；④本病人無(wú)接觸粉塵史，線無(wú)塵肺影像，故不考慮塵肺診斷。
（4)治療：①積極控制感染；②祛痰；③支氣管舒張劑；④對(duì)癥治療。
2. 答案：
（1)應(yīng)診斷喘息型慢性支氣管炎
（2)診斷依據(jù)如下：①老年男性；②慢性咳嗽、咳痰逐年加重，經(jīng)常有呼吸系統(tǒng)感染已有十年歷史；③近三年來(lái)感染后病人有氣喘；④可以除外其他疾病引起的咳嗽、咳痰。
3. 答案：
（1)本病資料提供了較全面的診斷慢性支氣管炎及肺氣腫的依據(jù)；
（2)一周來(lái)因受涼“感冒”呼吸系統(tǒng)有感染跡象：黃痰，氣喘，紫紺，提示慢支急性發(fā)作，因此使呼吸功能急性障礙；
（3)血?dú)鈭?bào)告有明顯的II型呼吸衰竭；
（4)如何改善缺氧及低氧血癥必須采取如下措施：①積極控制感染，選用有效抗生素；②祛痰，排痰，可用羧甲基半光氨酸及補(bǔ)充液體，局部濕化醫(yī)學(xué)全在線m.bhskgw.cn；③擴(kuò)張支氣管藥物（氨茶堿，舒喘靈等)；④氧療，堅(jiān)持的流量持續(xù)給氧。
4. 答案：
（1)本病例特點(diǎn)：①老年男性；②慢支已有20余年；③三年來(lái)出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難；④查體發(fā)現(xiàn)肺氣腫體征；⑤X線表現(xiàn)典型的肺氣腫征象。
（2)診斷為；慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫
（3)治療原則：①治療原發(fā)病-慢性支氣管炎；②加強(qiáng)腹式呼吸鍛煉，縮唇呼吸改善呼吸功能增加通氣量；③祛痰，鎮(zhèn)咳，擴(kuò)張支氣管；④防止感染；⑤氧療。
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