皮膚癌在我國的發(fā)病率很低，但在白色人種中卻是常見的惡性腫瘤之一，超過所有其他惡性腫瘤的總和。在澳大利亞南部地區(qū)皮膚癌的發(fā)病率至少達(dá)650／10萬，在美國的高加索人中，皮膚癌的發(fā)病率亦高達(dá)165／10萬，為我國發(fā)病率的100倍。在皮膚癌中以基底細(xì)胞癌最多見，占60％以上。各類皮膚癌的早期表現(xiàn)多為紅斑狀皮損，伴有鱗片狀脫屑或痂皮形成，僅憑肉眼觀察非但難以區(qū)分其組織學(xué)類型，而且易與牛皮癬、濕疹等良性皮膚疾患相混淆，常需借病理檢查才能確診。無論手術(shù)、放療或其他治療方法，對皮膚癌均有很好的療效，治愈率可在90％以上。
診斷依賴活檢，但要求診斷者具備足夠的經(jīng)驗(yàn)以識(shí)別有惡性嫌疑的病變。遇下述情況為高度可疑之早期惡性病變：①經(jīng)久不愈或時(shí)好時(shí)犯或有少量出血的皮膚潰瘍。②凡日光性角化病出現(xiàn)有流血、潰爛或不對稱性結(jié)節(jié)突起等狀。③往日射線照過的皮膚或舊瘡疤，或竇道處出現(xiàn)潰破或結(jié)節(jié)突起時(shí)。④久不消退的紅色皮膚疤，其上顯示輕度糜爛時(shí)當(dāng)警惕原位癌之可能。
活檢在較小的病變多行切除活檢，診斷兼治療一箭雙雕，畢其功于一役。病變稍大特別是需切除包括病變緣外2～3毫米正常皮膚方能達(dá)治療要求時(shí)缺損太大，造成外觀缺陷，則做鉗取或切取活檢，記住要包括病變近緣部分。
(一)治療注意要點(diǎn) 恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ú粌H以皮膚癌的組織學(xué)類型為基礎(chǔ)，還要根據(jù)解剖學(xué)部位、患者年齡、性別，一般健康狀況。在解剖學(xué)部位上應(yīng)注意是否某些部位手術(shù)后易復(fù)發(fā)，某些部位能達(dá)到治療計(jì)劃的預(yù)期效果，如眼眶周圍、鼻周圍、耳周圍是復(fù)發(fā)率很高的區(qū)域，因此必須選擇治愈率更高的療法。外科切除術(shù)施行前應(yīng)想到解剖部位的傷口美容外觀，切除后的皮膚功能，如面部凸起部位：鼻、唇、面頰、額、耳輪處手術(shù)愈合，瘢痕緊縮，令人難以接受。面部凸起部位和損傷功能部位應(yīng)做好皮瓣、皮膚移植等項(xiàng)準(zhǔn)備。
應(yīng)綜合考慮患者的一般健康情況，如有凝血障礙或接受抗凝血治療時(shí)，必須采用不出血的方法治療，冷凍治療、C02激光、放射治療均可應(yīng)用。年老體弱，女性患者過長時(shí)期的放射治療，有時(shí)耐受不了，可以選用刮除術(shù)和電干燥法，也可應(yīng)用外科全切除術(shù)。
(二)藥物治療
1．局部治療：主要是局部外涂、局部敷貼及局部注射。早年用0．5％秋水仙胺軟膏做腫瘤局部外涂，效果較好。近年用5－Fu軟膏和博萊霉素軟膏，同樣取得較好的效果。
(1)博萊霉素：一般用0．1％或2％的軟膏，每日涂1～2次，一般無副作用。軟膏可以在室溫下保存6個(gè)月其效價(jià)不降低。
(2)氟尿嘧啶：一般臨床用0．5％的軟膏，每日涂l～2次，對表淺的基底細(xì)胞癌和鱗狀細(xì)胞癌的原位癌，療效甚好。
2．全身治療
(1)適應(yīng)癥：對在原有疤痕基礎(chǔ)上發(fā)生的鱗形細(xì)胞癌、皮膚與粘膜交界處的鱗癌、免疫功能低下的患者以及發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者需用全身化療。
(2)BLM對向外增殖型的鱗癌效果較好，給藥方法為10mg肌肉或靜脈注射，每周二次，300～400mg為一療程。
(3)PEP(匹萊霉素)：不但對原發(fā)灶敏感對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例也取得30％左右的有效率。用法：一次5mg，每周6次肌肉注射，停藥l天，重復(fù)5～7次。
(4)DDP和ADM聯(lián)合應(yīng)用：化療方法為DDP 75mg／m2靜脈滴注，配合水化，即大量輸液并給利尿劑，ADM 50mg＋注射用水40ml在5分鐘內(nèi)注入。間歇3周，所有病人都接受足夠的化療，化療過程中緩解率為87％。
(三)刮除治療 皮膚科學(xué)家一般用刮除術(shù)和電干燥法治療基底細(xì)胞癌、淺表性鱗癌，是利用腫瘤與其周圍正常膚色的界線進(jìn)行，用刮匙刮除，術(shù)前應(yīng)注意刮匙大小要適宜，一般較新生物稍大即可，術(shù)時(shí)稍向下用力，以免滑脫，在常規(guī)消毒后，用1％普魯卡因或利多卡因溶液注射在基底細(xì)胞癌或鱗癌的基底部，使其明顯隆起，選好合適的刮匙，一般用3～4mm大小的刮匙將癌灶挖出后，用l～2mm直徑，邊緣比較銳利的小刮匙搔刮腫瘤床的四周及其基底，以刮除伸向周圍基底正常組織內(nèi)的殘留癌。有時(shí)因正常的真皮組織較為堅(jiān)實(shí)，刮除中可以聽到微微的砂礫般響聲，而腫瘤松脆則無聲。搔刮后用電灼器燒灼腫瘤床的四周及基底，然后再用刮匙刮去燒焦的組織。傷口涂以抗生素油膏。其優(yōu)點(diǎn)是可獲得一個(gè)光滑而僅有少量色素沉著的美觀傷口，缺點(diǎn)是沒有切緣的病理檢查結(jié)果，無法了解切緣有無癌殘留，因此對此法應(yīng)該慎用。
(四)化學(xué)外科 此法由美國醫(yī)生Mohs首創(chuàng)，用氯化鋅糊劑固定癌腫以后，將其水平方向削下送病理檢查，一直至基底切緣無癌為止。但如今已省略了用氯化鋅糊劑固定組織這一步驟，直接水平方向切削新鮮組織，并連續(xù)送病理檢查，直至基底切緣無癌腫為止。此法適用于病灶范圍較大的，邊界不清的以及經(jīng)治療后復(fù)發(fā)的病例。
(五)冷凍治療 適于作刮除術(shù)的皮膚癌亦適于作冷凍治療，特別是一些富于纖維成分不利于刮除術(shù)的病例；經(jīng)刮除術(shù)及放射治療后復(fù)發(fā)的病例更適于冷凍治療。但病變必須僅限于皮膚者，侵及其他組織器官者就不適于冷凍治療。治療前必須作活檢證實(shí)，因?yàn)槔鋬鲋委熀鬀]有標(biāo)本可供病理檢查。術(shù)者將腫瘤邊界加以標(biāo)記后，將病灶及其周圍2～5mm的正常組織作為治療區(qū)域。—20℃是保證腫瘤細(xì)胞致死的最佳溫度。然后開始解凍，緩慢解凍比決速解凍能更有效地殺死腫瘤細(xì)胞，快速解凍僅限于防止損傷更多正常組織時(shí)才使用。
冷凍治療的優(yōu)點(diǎn)是比刮除術(shù)有更美觀的傷口，其治愈率可達(dá)95％～97％。對眼險(xiǎn)部的病變，只要用一個(gè)熱的保護(hù)物遮蓋眼球后仍可應(yīng)用此法治療。但此法治療頭皮癌后的復(fù)發(fā)率高，故多認(rèn)為不宜采用。
(六)放射治療 基底細(xì)胞癌和鱗癌對放射治療都很敏感，即療效很好，在確定放療前，必須考慮患者年齡、性別、腫瘤病史、解剖學(xué)部位、治愈與復(fù)發(fā)，最后達(dá)到的美容效果。
1．放射治療的優(yōu)點(diǎn)：①可保護(hù)腫瘤未累及的組織。②產(chǎn)生的損傷較少。③無瘢痕，不引起人體外形的改變。④不形成肥厚性瘢痕、瘢痕瘤、皮膚攣縮。⑤治療時(shí)無痛。⑥患者心理創(chuàng)傷輕。⑦不需要住院。
2．放射治療的缺點(diǎn)：①毛發(fā)接觸后脫落，不易再生。②治療區(qū)汗腺喪失功能。③皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張，色素脫失或沉著、干燥或角化。④不能作組織病理檢查，不能控制腫瘤的確切邊界。
(七)激光治療 皮膚科常用的激光器有多種，如二氧化碳激光、氦氖激光等，其用途各不相同，在治療皮膚癌上主要使用二氧化碳激光，二氧化碳激光可代替電干燥法。二氧化碳激光是在波長為10600nm發(fā)散的紅外線光束，當(dāng)光束發(fā)散時(shí)，它可用來汽化皮膚腫瘤，例如基底細(xì)胞癌、淺表型鱗癌，使皮膚腫瘤消失，并可與刮除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。
(八)手術(shù)治療 目前手術(shù)仍為治療皮膚癌的主要方法之一。切除的范圍應(yīng)隨腫瘤的大小、浸潤深度而異，對于病灶小、淺表而邊界清楚的基底細(xì)胞癌，距腫瘤邊緣0．5厘米作切除，一般即可達(dá)到沿愈目的。對病灶范圍大、浸潤廣的病例，應(yīng)距原發(fā)灶3～5厘米作切除在有條件的醫(yī)院應(yīng)作冰凍切片檢查。切緣陰性的基底細(xì)胞癌，其局部復(fù)發(fā)率為1％～5％，腫瘤基底的切除范圍隨病灶浸潤深度而定，如發(fā)生于頭皮的淺表基底細(xì)胞癌，可行廣泛切除后植皮；累及骨膜者應(yīng)將骨膜一并切除后作帶蒂皮瓣移植及植皮術(shù)修復(fù)。對鱗形細(xì)胞癌的切除范圍基本上同基底細(xì)胞癌，但伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)作淋巴結(jié)清除術(shù)。
(九)免疫治療 免疫治療應(yīng)用于擾素進(jìn)行皮膚癌治療的研究表明，可能為將來的有效療法，γ2-干擾素局部注射在基底細(xì)胞癌的瘤體內(nèi)，短期內(nèi)可以得到緩解。
常見致病原因有：①日常曝曬與紫外線照射：有足夠的證據(jù)支持紫外線照射、人體黑色素的防護(hù)與免疫系統(tǒng)功能相互作用導(dǎo)致了皮膚癌的發(fā)生。在日光中測定人體皮膚，皮膚接受紫外線量最大的部位是頭部、面部、頸后、手部，鱗狀細(xì)胞癌幾乎全部發(fā)生于這些部位。紫外線的致癌機(jī)理，也許是光化作用改變了細(xì)胞DNA的結(jié)構(gòu)，同時(shí)破壞了淋巴細(xì)胞表面的活性抗原結(jié)構(gòu)，降低了機(jī)體的免疫功能，在其他促癌因素的共同參與下導(dǎo)致皮膚癌的發(fā)生。②化學(xué)致癌物質(zhì)：自Percivall首次描述了掃煙囪工人好發(fā)陰囊皮膚癌的報(bào)道后100年左右，人們才發(fā)現(xiàn)經(jīng)常接觸砷化物、焦油和瀝青的工人容易發(fā)生皮膚癌。化學(xué)物質(zhì)致癌可分為兩個(gè)時(shí)期，即開始期與助長期。開始期至所引致結(jié)果與暴露于特殊物質(zhì)或致癌物質(zhì)的限度密切相關(guān)，其進(jìn)行不可逆轉(zhuǎn)，細(xì)胞改變與遺傳有關(guān)。助長期需要反復(fù)暴露于接觸物，與間隔時(shí)間有關(guān)，若很長時(shí)間不予暴露仍可逆轉(zhuǎn)，不發(fā)生癌腫。開始期與助長期的間隔時(shí)間十分重要，可出現(xiàn)兩種結(jié)果，即形成或不形成皮膚癌。③電離輻射：在以往長期從放射工作者因忽視防護(hù)措施而導(dǎo)致輻射性皮膚干燥癥的基礎(chǔ)上發(fā)生的皮膚癌，近年來由于放射儀器設(shè)備的改進(jìn)和放射技術(shù)的進(jìn)步，特別是加強(qiáng)了各項(xiàng)防護(hù)措施，職業(yè)性皮膚癌基本上已經(jīng)絕跡。但某些接受放射治療的患者，經(jīng)過若干年后，在放射野內(nèi)發(fā)生皮膚癌的病例仍可遇見。④慢性刺激與炎癥：惡性皮膚腫瘤可以發(fā)生與發(fā)展在瘢痕慢性潰瘍、形成瘺管、竇道的部位、有些亞洲人群中嗜好咀嚼煙草或檳榔，故口腔或口唇部位易發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌。⑤其他：免疫抑制階段，患者免疫系統(tǒng)功能低下，可發(fā)生皮膚癌，如應(yīng)用免疫抑制劑能促成皮膚癌的發(fā)生。病毒致癌物質(zhì)，許多病毒在動(dòng)物宿主中能引起癌變，在人類中的很多人乳頭瘤病毒的亞型可誘發(fā)皮膚癌。
(一)基底細(xì)胞癌 皮膚癌中80％是基底細(xì)胞癌，早期診斷并治療得當(dāng)，完全可以治愈。按其組織學(xué)形態(tài)可分為以下3型：①表皮下基底細(xì)胞癌：表面皮膚可完整，亦可伴有潰瘍。在癌巢中央有囊腔形成，囊腔周圍的癌細(xì)胞常發(fā)生空泡變性。癌細(xì)胞可呈管狀或腺樣結(jié)構(gòu)，排列成條索狀、網(wǎng)狀或島嶼狀。②表淺潰瘍型基底細(xì)胞癌：常為多發(fā)性，癌巢呈實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊狀、巢狀或條索狀，由基底層向深部浸潤。③基底鱗形細(xì)胞癌：腫瘤由兩種成分組成，即在基底細(xì)胞癌內(nèi)有鱗形細(xì)胞癌癌巢和角化珠。
(二)鱗形細(xì)胞癌 皮膚癌中20％是鱗癌，早期治療可望治愈自不待言，但它向外擴(kuò)散的危險(xiǎn)相當(dāng)大，美國每年因皮膚癌死亡的人中，主要就是由于鱗癌。此癌長在軀干處，同樣具有很高的轉(zhuǎn)移傾向。癌細(xì)胞呈乳頭狀、巢狀、條索狀或腺樣結(jié)構(gòu)，可浸潤至真皮深層或皮下組織。按癌細(xì)胞分化程度分為4級(jí)。I級(jí)：為分化成熟的鱗形細(xì)胞具有細(xì)胞間橋和癌珠，癌珠作為鱗形細(xì)胞癌特征性的結(jié)構(gòu)，是由同心性排列的角化癌細(xì)胞組成。Ⅱ級(jí)：以棘細(xì)胞為主要成分，并具有明顯的異型性，包括細(xì)胞體積增大、核大小不等，染色深淺不一、核分裂相多見，癌珠少見，且其中央有角化不全。Ⅲ級(jí)：細(xì)胞分化差，表皮層大部分細(xì)胞排列紊亂，細(xì)胞體積增大。核大且異型明顯，核分裂相多見，無癌株，但有個(gè)別細(xì)胞呈角化不良。Ⅳ級(jí)，為未分化型，無棘細(xì)胞，也無細(xì)胞間橋和癌株。癌細(xì)胞小而呈梭形，核細(xì)長而染色深，伴有壞死和假腺樣結(jié)構(gòu)。
(三)其他非黑色素瘤性皮膚癌
1．大汗腺癌：活檢組織圖像顯示分化程度不同的皮膚附屬器官腺癌，分化良好的有發(fā)育較好的大汗腺結(jié)構(gòu)，頂漿分泌存在，過碘酸陽性。大汗腺癌可局部浸潤，向區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有時(shí)患者可死于腫瘤泛發(fā)。
2．小汗腺癌：不同的組織學(xué)圖像將小汗腺分為：小汗腺汗孔癌；管狀小汗腺癌；粘膜小汗腺癌；透明細(xì)胞癌；微囊腫性附屬器官癌。
3.皮脂腺癌：皮脂腺癌不常見，所有皮膚腫瘤中，其發(fā)生率只占0．2％～4．6％。組織學(xué)圖像顯示一些分化良好的皮脂腺細(xì)胞組成許多不規(guī)則的小葉，其中混有深染、多形核的不典型皮脂腺細(xì)胞。
4.皮膚原位癌：癌灶局限于表皮層內(nèi)，基底膜完整無損。整個(gè)表皮層增厚，內(nèi)含排列紊亂的不典型細(xì)胞，層次不清，表面有角化過度和角化不全。棘細(xì)胞層明顯肥厚。全層細(xì)胞體積均增大具異型性，核大小不一，形態(tài)各異，染色深淺不勻。
5．乳腺外Paget�。罕砥�(nèi)可見細(xì)胞體積較大、呈圓形或橢圓形、腦漿豐富而透亮，核大而染色深的特殊細(xì)胞，稱Paget細(xì)胞，它可散在分布亦可聚集成巢狀，偶或排列成腺樣結(jié)構(gòu)，但均限于基層以下。
