甲狀腺功能亢進(jìn)癥包括數(shù)種特殊病種，以高代謝和高血清游離甲狀腺激素為特征。
采用甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)或甲狀腺毒癥仍然有些爭(zhēng)論。某些作者傾向于用甲狀腺毒癥作為臨床疾病包括甲狀腺功能亢進(jìn)癥(定義是增加甲狀腺激素合成和分泌)作為一個(gè)病因。本文甲狀腺功能亢進(jìn)癥和甲狀腺毒癥是同義詞。
病因?qū)W
甲亢可以是因甲狀腺內(nèi)甲狀腺激素(T3和T4)合成和分泌增加的結(jié)果，這是由于血中甲狀腺刺激因子或自主性甲狀腺功能亢進(jìn)所致，也可由于甲狀腺過(guò)度釋放甲狀腺激素而無(wú)增加激素合成。后者最常見(jiàn)原因是繼發(fā)于各種原因的甲狀腺炎引起破壞性改變所致。甲亢的最后一個(gè)主要原因是有意或意外服用過(guò)量甲狀腺激素，稱人為甲狀腺毒癥。
甲亢的病因分類根據(jù)放射性碘吸取和有無(wú)循環(huán)甲狀腺興奮因子(表8-1和8-2)。
格雷夫斯病(彌漫性毒性甲狀腺腫)，以甲狀腺功能亢進(jìn)和下述一個(gè)或一個(gè)以上癥狀為特征：甲狀腺腫大，突眼，脛前粘液性水腫。
格雷夫斯病為甲亢的最常見(jiàn)原因，此為自身免疫性疾病，病程緩慢伴有緩解和復(fù)發(fā)。格雷夫斯病的病因是抗甲狀腺TSH受體抗體持續(xù)興奮甲狀腺導(dǎo)致過(guò)度合成和分泌T3和T4。格雷夫斯病(和橋本甲狀腺炎)有時(shí)伴有其他自身免疫性疾病，包括IDDM，白癜風(fēng)，過(guò)早白發(fā)，惡性貧血，膠原病，多腺體缺陷綜合征。
浸潤(rùn)性突眼見(jiàn)于格雷夫斯病，發(fā)病機(jī)制很少了解，但最多見(jiàn)于活動(dòng)性甲亢。同樣可見(jiàn)于甲亢發(fā)病前或后15～20年，突眼的好轉(zhuǎn)和加劇不依賴于甲亢的臨床過(guò)程。浸潤(rùn)性突眼可以是由針對(duì)眼外肌和眶纖維母細(xì)胞的特殊抗原免疫球蛋白，這一抗體不同于起動(dòng)格雷夫斯型甲亢的抗體。正常甲狀腺功能的典型突眼叫作正常甲狀腺功能格雷夫斯病。
不適當(dāng)TSH分泌 所有甲狀腺功能亢進(jìn)的最主要問(wèn)題是不能檢出血清TSH，除非是TSH分泌前垂體腫瘤或垂體對(duì)甲狀腺激素對(duì)抗。這兩種病的TSH生物活性較正常TSH強(qiáng)，血中α-亞單位增加是TSH分泌腫瘤的標(biāo)志。
葡萄胎，絨毛膜上皮癌和妊娠嘔吐，這三種病血清HCG增高，后者是弱甲狀腺興奮因子。妊娠頭3個(gè)月HCG最高，導(dǎo)致血清FT4輕度增加和TSH輕度降低有時(shí)見(jiàn)于早孕。葡萄胎和絨毛膜上皮癌婦女HCG一般較高，但妊娠嘔吐婦女通常正常。最近提示這些病人血清中由于唾液酸-HCG水平增加，增高了甲狀腺興奮活性，該激素似是比較強(qiáng)大的甲狀腺興奮因子。
毒性孤立性或多結(jié)性甲狀腺腫(普盧默病) 毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫老年人常見(jiàn)。最近，在TSH受體激活點(diǎn)狀突變，引起持續(xù)性甲狀腺興奮，已在孤立結(jié)節(jié)中發(fā)現(xiàn)。這一發(fā)現(xiàn)至少可以解釋某些病人功能亢進(jìn)結(jié)節(jié)發(fā)病的機(jī)制。
非自身免疫常染色體顯性甲狀腺功能亢進(jìn) 這一疾病是家族性常染色體顯性甲亢綜合征，出現(xiàn)在嬰兒期，病因是TSH受體基因突變，導(dǎo)致體質(zhì)性受體激活，持續(xù)興奮甲狀腺合成和釋放過(guò)量甲狀腺激素。
鋰誘導(dǎo)甲狀腺腫 攝入鋰可誘導(dǎo)伴有或無(wú)甲減的甲狀腺腫，尤其在橋本氏甲狀腺炎病人，多半是因?yàn)橐种屏思谞钕俚忉尫�。雖攝入鋰，但同樣可出現(xiàn)甲亢。最近提示這一伴隨是偶爾巧合，不與服用鋰有關(guān)。
炎癥性疾病(甲狀腺炎) 甲狀腺炎類型包括靜止淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，亞急性甲狀腺炎和橋本甲狀腺炎(三種病均在以下甲狀腺炎中討論)。散發(fā)性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎少見(jiàn)，來(lái)自中西部早期報(bào)告發(fā)病率增加可能與進(jìn)食含有牛甲狀腺的牛肉相混淆。甲亢是由于腺體破壞性改變，釋放貯藏的激素而非合成增加所致。
高劑量放射治療頸部非甲狀腺惡性腫瘤可引起疼痛性甲狀腺炎和暫短性甲亢。放療后永久性甲減發(fā)生率高。甲狀腺功能(血清TSH)應(yīng)每6～12個(gè)月作一次評(píng)估。放療后數(shù)年可以發(fā)生格雷夫斯突眼。
乙胺碘呋酮和干擾素-α可誘導(dǎo)諸多甲狀腺改變已有報(bào)道；討論超越本文范圍。然而這兩種藥物可誘導(dǎo)甲狀腺炎伴甲亢，接受這些藥物的病人應(yīng)受到嚴(yán)密的監(jiān)察。
人為甲狀腺毒癥 該病病人有意或無(wú)意服用了過(guò)量甲狀腺激素導(dǎo)致無(wú)甲狀腺腫大性甲亢。與其他原因甲亢不同，血清甲狀腺球蛋白不高，幾乎總是低或正常低限。
服碘所致甲亢 攝入碘是伴有低甲狀腺放射性碘吸取甲亢的主要原因，被視為真甲亢，即甲狀腺激素合成和釋放增加。最常見(jiàn)于非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大病人(特別是老年人)，這些病人服用了含碘藥物(如乙胺碘呋酮或含碘祛痰藥)或因放射學(xué)或心臟檢查使用了富含碘的造影劑。因甲狀腺放射性碘吸取與攝入碘成反比，所以低放射性碘吸取容易理解，這種情況通常出現(xiàn)在低碘或界限性碘攝入的地區(qū)(如西歐)，但亦見(jiàn)于美國(guó)，盡管碘攝入充足。然而碘誘導(dǎo)甲亢的病因不清，但可以由于對(duì)甲狀腺組織的自主性小區(qū)提供了過(guò)量的碘所致。不要存在過(guò)度碘，甲亢常常會(huì)持續(xù)存在，并且較其他原因的甲亢控制更困難。
轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌 功能性轉(zhuǎn)移性濾泡癌，尤其在肺，罕見(jiàn)有過(guò)高地產(chǎn)生甲狀腺激素。
卵巢腫瘤 含有足夠甲狀腺組織卵巢畸胎瘤可致真甲亢，但部位在盆腔，甲狀腺放射性碘吸取被抑制。
癥狀和體征
對(duì)所有類型的甲亢病人大多數(shù)癥狀和體征相同，僅有某些例外，如浸潤(rùn)性突眼(常見(jiàn))和皮膚病變(少見(jiàn))是格雷夫斯病的自身免疫表現(xiàn)，不見(jiàn)于其他原因的甲亢。
甲亢的臨床表現(xiàn)可以突然或隱蔽。常見(jiàn)的癥狀和體征是甲狀腺腫大；心動(dòng)過(guò)速；脈壓增寬；熱，細(xì)，潮濕的皮膚；震顫；眼征(見(jiàn)下文)；心房顫動(dòng)；神經(jīng)質(zhì)和活動(dòng)增加；多汗；怕熱；心悸；疲勞；食欲增加；失眠；無(wú)力和腸蠕動(dòng)亢進(jìn)(偶爾腹瀉)。甲亢的許多癥狀類似于腎上腺能過(guò)度表現(xiàn)。老年人，特別是毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人可有不典型表現(xiàn)伴淡漠或隱性甲亢(參見(jiàn)第293節(jié))。醫(yī)學(xué) 全在.線提供www.med126.com
甲亢病人眼征包括凝視，瞬眼滯后，上眼瞼后縮，輕度鞏膜充血，這些眼征主要是腎上腺能興奮，常常隨著甲亢治療成功而緩解。浸潤(rùn)性突眼系較嚴(yán)重表現(xiàn)，為格雷夫斯病所特有，其特點(diǎn)是：眼眶疼痛，流淚，異物感，怕光，眶后組織增生，突眼和眼外肌淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，產(chǎn)生眼肌無(wú)力致使復(fù)視。
浸潤(rùn)性皮膚病變，也叫脛前粘液性水腫 (易于混淆的術(shù)語(yǔ)，因?yàn)檎骋盒运[提示甲減)，其特征是蛋白質(zhì)浸潤(rùn)，非凹陷性水腫，好發(fā)于脛前區(qū)。無(wú)格雷夫斯眼病的病人罕見(jiàn)。病變?cè)缙诰植筐W，呈紅色，而后變得堅(jiān)實(shí)。像眼病一樣，浸潤(rùn)性皮膚病變可以出現(xiàn)在甲亢前或后數(shù)年。
葡萄胎，絨毛膜上皮癌和妊娠嘔吐引起的甲亢為暫時(shí)性，當(dāng)葡萄胎排出，絨毛膜上皮癌適當(dāng)治療或妊娠嘔吐好轉(zhuǎn)后，甲狀腺功能恢復(fù)正常。
毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人既無(wú)自身免疫表現(xiàn)，亦無(wú)格雷夫斯病循環(huán)抗體。最后，與格雷夫斯病相反，毒性結(jié)節(jié)和多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫通常不能緩解。
甲狀腺危象特征是突然出現(xiàn)甲亢典型癥狀，伴有某些癥狀加劇和不典型體征，包括發(fā)熱，顯著無(wú)力，肌肉消瘦，極端不安伴情緒波動(dòng)異常，意識(shí)錯(cuò)亂，精神病，甚至昏迷；肝腫大伴黃膽。病人可以出現(xiàn)心血管虛脫和休克。甲亢危象罕見(jiàn)于兒童，由于未治療或未充分治療，因感染，外傷，外科手術(shù)，血栓，糖尿病酸中毒，妊娠毒血癥或生產(chǎn)而促發(fā)。甲亢危象是威脅生命的急診，需要立即和特殊處理(表8-3)。
甲亢病人血清T3增加往往較T4明顯，大概是因?yàn)榧谞钕賂3分泌增加，還增加了外周T4到T3的轉(zhuǎn)換。某些病人只有T3增加，稱作T3毒癥。
T3毒癥可見(jiàn)于任何原因的甲亢，包括格雷夫斯病，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和自主性功能性孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)。如對(duì)T3毒癥不予治療，病人常常會(huì)發(fā)展成典型的甲亢的實(shí)驗(yàn)室異常，即T4和 123I吸取增高。此提示T3毒癥是一般甲亢的早期表現(xiàn)，同樣應(yīng)該治療。
各種類型的甲狀腺炎常有甲亢期，有些已在前面提及，進(jìn)一步討論見(jiàn)甲狀腺炎部分。
診斷
甲亢的診斷一般容易明確，可根據(jù)詳細(xì)病史和體檢及可疑的高指數(shù)和常規(guī)甲狀腺功能試驗(yàn)。血清TSH是最好首選試驗(yàn)，因?yàn)榧卓翰∪薚SH總是被抑制，除非病因是TSH分泌垂體腫瘤或垂體抗甲狀腺激素。其次是測(cè)FT4，如正常，應(yīng)測(cè)血清T3(見(jiàn)前文)。
實(shí)驗(yàn)室檢查明確后，甲亢的主要病因常�？梢耘R床確診。然而，病因不總是很明顯，有進(jìn)一步檢查指征。鑒別甲亢病因的一個(gè)方法是甲狀腺放射性123I吸取。幾乎所有由于過(guò)高產(chǎn)生激素的甲亢病人，甲狀腺放射性碘吸取均增高。
T 3毒癥診斷困難，因?yàn)樵u(píng)估甲狀腺功能通常不測(cè)T3，除非TSH抑制和正常FT4水平。確立診斷的標(biāo)準(zhǔn)是：(1)癥狀輕微；(2)正常FT4；和(3)有TSH抑制。
對(duì)格雷夫斯病可測(cè)定抗甲狀腺TSH受體抗體，通過(guò)置換甲狀腺細(xì)胞膜125I標(biāo)記TSH或興奮培養(yǎng)甲狀腺細(xì)胞cAMP產(chǎn)生(甲狀腺興奮抗體試驗(yàn))。TSH受體抗體測(cè)定很少必要，除非妊娠最后3個(gè)月預(yù)測(cè)可能發(fā)生新生兒格雷夫斯病，TSH受體抗體容易通過(guò)胎盤(pán)，興奮胎兒甲狀腺。雖然在抗甲狀腺藥物治療格雷夫斯病緩解時(shí)，這一抗體降低，但該方法罕見(jiàn)用作預(yù)測(cè)疾病緩解。大多數(shù)格雷夫斯病病人有循環(huán)抗甲狀腺過(guò)氧化酶抗體和少數(shù)有抗球蛋白抗體。因?yàn)檫@些抗體在大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室均有測(cè)定，因此有助于確定甲亢是否是由自身免疫所致。
不適當(dāng)TSH分泌少見(jiàn)，當(dāng)甲亢伴有FT4和T3濃度增高和正�；蛟龈哐錞SH水平，診斷可以確立。
掃描時(shí)，單個(gè)"熱"結(jié)節(jié)濃集了所有123I而甲狀腺其余部分被抑制，和多個(gè)區(qū)域吸取123I增加和減少見(jiàn)于多結(jié)節(jié)甲狀腺腫病人。
治療
甲亢治療決定于病因。
碘 藥理劑量碘數(shù)小時(shí)后即抑制T4和T3釋放和碘有機(jī)化，暫短效應(yīng)持續(xù)數(shù)小時(shí)至1周(脫逸現(xiàn)象)。碘用于甲狀腺危象的緊急治療，甲亢病人進(jìn)行急診非甲狀腺外科手術(shù)和甲亢病人行次全切除術(shù)前準(zhǔn)備(因亦可減少甲狀腺血管)。一般劑量為飽和碘化鉀溶液2～3滴每日3次或4次口服(300～600mg/d)或0。5g碘化鈉加入0。9%生理鹽水1L，每12小時(shí)1次緩慢靜脈滴注。
碘治療并發(fā)癥包括唾液腺炎癥，鞏膜炎，皮疹。此外，非毒性結(jié)節(jié)甲狀腺腫病人用含碘藥和造影劑可以誘導(dǎo)暫時(shí)性甲亢(Jod-Basedow病)。相反，甲狀腺手術(shù)快速準(zhǔn)備病人，當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)方法失敗后可采用以下方法。膽影脒鈉和碘番酸含有大量碘，是T4到T3轉(zhuǎn)變的強(qiáng)大抑制劑。與地塞米松結(jié)合使用可以在一星期內(nèi)緩解甲亢癥狀，使血漿T3恢復(fù)正常。
丙硫氧嘧啶和甲硫咪唑(他巴唑) 是減少碘有機(jī)化，損害偶聯(lián)反應(yīng)的抗甲狀腺藥物。雖然報(bào)告不一，但任何一種藥中斷1～2年后，16%～40%的格雷夫斯病似乎仍可緩解。甲狀腺體積恢復(fù)正�；蝻@著縮小，TSH恢復(fù)正常。治療前輕度甲亢是格雷夫斯病長(zhǎng)期緩解良好預(yù)后的體征。同時(shí)用抗甲狀腺藥和LT4是 否能改善格雷夫斯病緩解率仍有爭(zhēng)論。因?yàn)槎拘越Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫大罕見(jiàn)能緩解，所以抗甲狀腺藥物治療僅作為外科治療或131I治療的準(zhǔn)備。
丙硫氧嘧啶(但非他巴唑)大劑量同樣抑制外周T4到T3的轉(zhuǎn)換，丙硫氧嘧啶開(kāi)始劑量一般100～150mg每8小時(shí)1次或他巴唑15～30mg/d口服。當(dāng)病人甲狀腺功能正常，可減至最小有效劑量，一般為丙硫氧嘧啶100～150mg/d分2～3次口服或他巴唑10～15mg/d。一般3個(gè)月可獲得完全控制。欲較快控制需用丙硫氧嘧啶450～600mg/d。這一劑量或更大劑量(800～1200mg/d)一般僅對(duì)嚴(yán)重甲亢病人，包括甲狀腺危象病人。維持劑量根據(jù)臨床情況可以持續(xù)1年或更多年。甲亢平廣泛應(yīng)用于歐洲，其進(jìn)入體內(nèi)迅速轉(zhuǎn)變成他巴唑。常用劑量類似他巴唑，維持劑量10～15mg/d。
這些藥物的副反應(yīng)包括過(guò)敏，惡心，味覺(jué)喪失，1%病人有可逆性粒細(xì)胞缺乏癥。如病人對(duì)一種藥有過(guò)敏，可換另一種藥，但時(shí)有交叉免疫反應(yīng)。如有粒細(xì)胞缺乏癥，不主張更換藥物，可求助于根治性療法，如外科或放射性碘。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
很難講何種藥更妥。他巴唑有較長(zhǎng)作用時(shí)間，可以每天1次，方便病人服用。而且，當(dāng)他巴唑＜40mg/d，粒細(xì)胞缺乏癥少見(jiàn)。丙硫氧嘧啶的粒細(xì)胞缺乏可發(fā)生于任何劑量，如在妊娠期或哺乳期必須用抗甲狀腺藥物則宜用丙硫氧嘧啶，因?yàn)槠渑c他巴唑比較很少通過(guò)胎盤(pán)和乳汁。然而，他巴唑已成功用于孕婦和哺乳婦女，無(wú)胎兒和嬰兒并發(fā)癥發(fā)生。丙硫氧嘧啶同樣可用于甲狀腺危象，因當(dāng)劑量達(dá)800～1200mg/d，部分阻滯外周T4到Ts 的轉(zhuǎn)換。
β-阻滯劑 甲亢病人的癥狀和體征屬β-腎上腺能興奮，故β-阻滯劑有反應(yīng)。心得安有最大效用。心得安治療能改善某些癥狀，而對(duì)另一些癥狀無(wú)改善，詳見(jiàn)表8-4。心得安就像曾經(jīng)所想那樣，對(duì)凝視和眼瞼后縮無(wú)效，提示兩者可能是α效應(yīng)(至少是α和β復(fù)合效應(yīng))。
心得安有指征用于甲狀腺危象(表8-3)�？诜ǔＴ�2～3小時(shí)內(nèi)，靜脈注射數(shù)分鐘內(nèi)心率迅速降低。心得安亦有指征用于其他類型的甲亢，包括甲狀腺炎，快速降低心率，尤其是無(wú)充血性心力衰竭的老年病人，因用抗甲狀腺藥要數(shù)周才能獲得緩解。對(duì)β-阻滯劑有禁忌證者，為了控制快速心律紊亂可用鈣通道阻滯劑。有關(guān)心得安治療的細(xì)節(jié)見(jiàn)199節(jié)。
放射性碘化鈉(131I) 是美國(guó)甲亢病人最常用的治療形式。沒(méi)有證據(jù)證明增加腫瘤，白血病，甲狀腺癌的發(fā)生率或婦女以后懷孕胎兒畸形的發(fā)生率。放射性碘推薦為格雷夫斯病和毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫所有病人(包括兒童)首選的治療。決定131I劑量常常很困難，因?yàn)橄袤w反應(yīng)難以預(yù)見(jiàn)。如足夠劑量產(chǎn)生正常甲狀腺功能，約25%病人1年后發(fā)展成甲減，甲減的發(fā)生率以后逐年遞增。因此這些病人的大多數(shù)變成甲減。如用較小劑量，則有高的復(fù)發(fā)率。
外科治療 外科治療的指征是年輕的格雷夫斯病病人抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)或拒絕131I治療，因過(guò)敏或其他問(wèn)題不能耐受其他藥物治療，巨大甲狀腺腫和有些年輕病人中毒性腺瘤和多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫老年人可行外科治療。
外科治療可為恢復(fù)甲狀腺功能提供美好前景，術(shù)后復(fù)發(fā)率2%～9%。甲減發(fā)生直接與外科切除范圍有關(guān)。聲帶麻痹和甲狀旁腺功能減退少見(jiàn)，但治療困難。術(shù)前2周為減少腺體血管應(yīng)服用飽和碘化鉀溶液3滴，每日3次口服(約300～500mg/d)。
丙硫氧嘧啶和他巴唑同樣必須服用，因?yàn)榉馇安∪思谞钕俟δ鼙仨氄�。如上所述，加用地塞米松和含碘造影劑可用于快速甲狀腺功能恢�?fù)。以前曾做過(guò)甲狀腺切除術(shù)和放射性碘治療的病人，外科手術(shù)較為困難。
甲狀腺危象 甲狀腺危象治療見(jiàn)表8-3。
浸潤(rùn)性皮膚病和突眼 浸潤(rùn)性皮膚病見(jiàn)于格雷夫斯病。皮質(zhì)類固醇局部應(yīng)用可減輕瘙癢，經(jīng)數(shù)月或數(shù)年后皮膚病常常自行緩解。突眼應(yīng)由內(nèi)分泌學(xué)家和眼科學(xué)家聯(lián)合治療，可能需要非類固醇抗炎藥，皮質(zhì)類固醇，眼眶放療和外科。
亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥
無(wú)或輕微甲亢癥狀伴有正常FT4和T3濃度及血清TSH降低。
亞臨床甲亢遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于亞臨床甲減(見(jiàn)下文)，但在老年人中伴有心房顫動(dòng)發(fā)生率增加。這一疾病有否抗甲狀腺藥物治療指征仍不清楚，有必要進(jìn)一步研究。應(yīng)密切隨訪甲狀腺功能情況，假如FT4或T3值即使微小升高或心房纖維性顫動(dòng)出現(xiàn)，則應(yīng)給予治療。
