當(dāng)懷疑患者有系統(tǒng)性疾病時，當(dāng)需估計患者對全身麻醉或口腔大手術(shù)的耐受能力時，或當(dāng)口腔診室內(nèi)患者出現(xiàn)意外時，口腔科醫(yī)師應(yīng)請內(nèi)科醫(yī)師會診。
當(dāng)遇到面部生長畸形的兒童，牙齒萌出延遲或明顯的牙齒形態(tài)異常和排列異常以及唇，腭裂的患者，頜骨骨折，口腔腫瘤或新發(fā)現(xiàn)的頸部腫塊時，內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)請口腔科醫(yī)師會診。富有頜面修復(fù)經(jīng)驗的口腔修復(fù)科醫(yī)師能有助于先天或后天的面部和口腔內(nèi)缺損的掩飾和修補�？谇豢茣\的其他原因包括原因不明的面痛，無法解釋的腫脹或起源于牙源性感染的頸部蜂窩織炎，下頜后牙膿腫而導(dǎo)致的咽旁間隙感染。不明原因的發(fā)熱(FUO)或無明顯誘因的系統(tǒng)性感染，牙源性的菌血癥也應(yīng)被考慮在內(nèi)。
對驗明面部和頭頸部疼痛的原因，也即錯畸形，不適合的義齒修復(fù)，顳下頜關(guān)節(jié)病，巨細(xì)胞(顳部)動脈炎，單側(cè)咀嚼，咀嚼肌痙攣(見肌面痛綜合征108節(jié))，頜骨隱匿性囊腔和三叉神經(jīng)痛等，內(nèi)科-口腔科會診是需要的。
耳部的牽扯性痛可來自部分萌出的下頜第三磨牙牙齦瓣的炎癥或來自舌咽神經(jīng)痛的舌背部。相反，幾個上頜牙的叩痛可能是由于鄰近這些牙根尖的鼻腔或上頜竇有疾病。面部麻木或感覺異�？梢允怯捎谏项M竇或鼻咽部的腫瘤，血管意外，腫瘤對腦干的轉(zhuǎn)移，或多發(fā)性硬化癥。最常見的下唇感覺異常系由拔下頜磨牙時下齒槽神經(jīng)受損傷而引起。罕見的是由口腔腫瘤引起。
口腔或牙齒的問題，以及系統(tǒng)性疾病可引起無意的體重減輕，例如，由于口腔內(nèi)存留的牙齒太少或牙齒疼痛而不能咀嚼食物；不良的牙科修復(fù)體影響食物的咀嚼；口腔炎(參見第105節(jié))，顳下頜疾病(參見第108節(jié))，或咀嚼肌群疲勞而不能咀嚼食物。在青年人咀嚼肌群疲勞可因先天性肌肉或神經(jīng)肌肉疾病引起，或由咀嚼肌肉系統(tǒng)中不良的血液循環(huán)(頜骨跛行)，或在老年人中由不良咬合的人工義齒引起。
系統(tǒng)性疾病患者的口腔保健
所有的人均應(yīng)實行預(yù)防性的口腔衛(wèi)生措施以減少齲齒和牙齦炎，并且一旦出現(xiàn)齲齒就應(yīng)給予充填。感染可隨口腔治療手術(shù)后出現(xiàn)，如拔牙術(shù)，特別是膿腫或牙周病牙的拔除。菌血癥也可隨做人工牙冠而施行的牙體制備出現(xiàn)。細(xì)菌引起的齲蝕能致牙髓壞死并形成膿腫。如果一個膿腫的牙未被拔除(使其引流)，則感染會擴散(參見第106節(jié)牙髓炎)而導(dǎo)致死亡。對于易感染的患者在牙周治療前，包括常規(guī)的預(yù)防措施和潔治(去除牙石)，口腔外科手術(shù)和根管治療前應(yīng)給以適當(dāng)?shù)目股亍?/P>
藥物 某些藥物如皮質(zhì)類固醇，免疫抑制劑和抗腫瘤藥物抑制了炎癥的正常愈合時，可導(dǎo)致出血，延遲愈合，局部感染，甚至在口腔科操作后出現(xiàn)敗血癥，故當(dāng)可能時，在全身用藥之前，應(yīng)進(jìn)行口腔治療并安排留出傷口愈合的時間。
血液病 對出血性疾病患者的齲齒，應(yīng)予充填以避免以后的拔牙。充填術(shù)幾乎永遠(yuǎn)是個不出血的操作技術(shù)，牙齦劃破的少量出血可以壓迫方法止住。對血友病和相關(guān)因素如第Ⅷ因子或無論哪個因子缺乏的患者，在拔牙前，術(shù)中和術(shù)后服相當(dāng)?shù)哪蜃右员苊獍窝篮筮^量出血。在醫(yī)院中完成這樣的口腔外科手術(shù)，并與血液病醫(yī)師會診是更可取的。先天性出血疾病的患者需接受畢生的預(yù)防措施，進(jìn)行嚴(yán)密的口腔監(jiān)護(hù)，如局部涂氟化物和窩溝封閉劑以避免拔牙。
急性白血病，血小板減少癥或肝炎的患者，應(yīng)延遲拔牙直到其病情改善或穩(wěn)定時。真性紅細(xì)胞增多癥或巨球蛋白血癥，血小板疾病以及嚴(yán)重的肝臟疾病并有與維生素K有關(guān)的血漿凝血因子減少或溶纖維蛋白活性增加的患者，拔牙和牙周手術(shù)后可出現(xiàn)自發(fā)性牙齦出血或長時間出血。服用阿司匹林的患者，在口腔科手術(shù)前應(yīng)停藥1周，并不再服此藥直到創(chuàng)口愈合�？鼓獎┑膭┝吭诎窝狼皯�(yīng)予減少。對白血病或粒細(xì)胞缺乏癥患者，雖給以抗生素，但感染還會隨拔牙而來。在做血液透析的患者，如果可能的話，口腔科操作應(yīng)在透析后翌日實行，其時肝素化已減退。禁用可能使腎中毒的藥物。
心血管疾病 心肌梗死后，口腔治療操作應(yīng)推遲3個月。因口腔治療需吸入麻醉的肺病或心臟病患者，應(yīng)住院治療。二尖瓣脫垂，先天性心臟病或風(fēng)濕性心臟病，和因先天性心臟或大血管疾病而裝有人工心臟瓣膜患者，易感細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，故在拔牙，潔治，種植體植入術(shù)，根尖手術(shù)，牙周手術(shù)和根面平整之前1小時口服阿莫西林2。0g，兒童50mg/kg，因為這些手術(shù)能導(dǎo)致菌血癥。這些患者在初戴正畸帶環(huán)，可能出血的地方給以預(yù)防性清潔，和牙周膜內(nèi)局部麻醉前，均需服用抗生素，對青霉素過敏的患者，應(yīng)考慮氯潔霉素。
在一些心血管疾病患者中，作為血管收縮藥以增強局部麻醉效果的腎上腺素，可引致心律不齊或加重高血壓。因此，常不被采用。電器如烙器，牙髓活力檢測器，或牙科鉆針均能干擾起搏器。心力衰竭患者不能耐受牙科治療椅的水平位置，而服用抗高血壓藥物的患者從這種水平位起來時，可能發(fā)生直立性低血壓。
惡性腫瘤 某些抗腫瘤的藥物(即阿霉素，氟尿嘧啶，博萊霉素，放線菌素D，阿糖胞苷，甲氨蝶呤)均能引起口腔炎；其嚴(yán)重程度往往與所患的牙周病程度有關(guān)。癌癥患者在服用這類藥物之前，應(yīng)接受去除牙石的潔治術(shù)。改善牙周組織的健康(用專門的牙刷刷牙和用牙線)能減少牙齦出血，組織腐脫，口腔疼痛和隨之而來的食物攝入不足以及口腔炎的可能。
口腔區(qū)域接受放射治療前，應(yīng)先進(jìn)行口腔外科手術(shù)，牙周治療和牙齒修復(fù)，安排留出愈合的時間。因為在放療后繼發(fā)口干癥和涎腺的破壞而促使齲齒發(fā)生，所以應(yīng)使用窩溝封閉劑和局部涂布氟化物。拔除接受放射治療區(qū)域中的牙齒，常可引起頜骨放射性骨壞死，是一種預(yù)后差的并發(fā)癥(參見第292節(jié))。因此，應(yīng)避免拔牙，如有可能，盡量采用牙體修復(fù)，夾板固定或根管治療。這類患者必須實行終身良好的口腔保健。每天需用氟化物凝膠和漱口水(在取下部分義齒后)并且定期到口腔醫(yī)師處檢查，因為在放療患者中齲病發(fā)展迅速。使用粘性的利多卡因可使口腔組織敏感的患者能夠刷牙和用牙線。義齒下方的放射組織很可能崩解破潰，當(dāng)患者感覺不適時，就要檢查義齒并進(jìn)行修整。由于咀嚼肌群纖維化放療患者可發(fā)生粘膜炎和味覺減退以及牙關(guān)緊閉�？刹扇堥]口訓(xùn)練減輕牙關(guān)緊閉，每天訓(xùn)練3～4次，每次張大口-閉口20次。拔除鄰近牙齦，腭或上頜竇癌的牙齒，會促使癌腫侵及牙槽窩。因此，拔牙僅應(yīng)在限定的療程中進(jìn)行。
免疫抑制疾病 免疫系統(tǒng)受損的患者，不論是由于先天性或后天獲得的艾滋病，或免疫抑制劑引起的，或化療引起的，均易感由念珠菌亞群，皰疹病毒或細(xì)菌引起的嚴(yán)重的粘膜和牙周感染。這些感染常伴有出血，延遲愈合和敗血癥。在免疫抑制幾年以后，常在口腔局部發(fā)生白斑，粘膜發(fā)育不良或腫瘤。雙側(cè)腮腺增大可以是艾滋病的先兆(參見第163節(jié))。艾滋病患者可出現(xiàn)卡波西肉瘤，發(fā)樣白斑，念珠菌病，阿弗他潰瘍，進(jìn)展性牙周病和非霍奇金淋巴瘤。有人認(rèn)為艾滋病是由一對配偶之間的深吻傳染的，他們有著出血的牙齦，通過被血液污染的唾液傳染并穿透在發(fā)炎的牙齦中。
內(nèi)分泌疾病 口腔科治療通常應(yīng)推遲至系統(tǒng)性疾病已被妥善控制時。例如，甲狀腺功能亢進(jìn)患者可出現(xiàn)心動過速和過度的焦慮。但對未得到良好控制的糖尿病患者例外，口腔治療對改善其口腔衛(wèi)生狀況是必需的。這類患者易患牙周病和口干癥。甚至在已得到較好控制的患者口腔中的感染也應(yīng)予以及時治療。由于口腔外科手術(shù)后疼痛而飲食攝入受限時，需調(diào)整其胰島素劑量和飲食或腸道外輸液。不應(yīng)在一次就診中在口腔雙側(cè)進(jìn)行拔牙，牙體修復(fù)和牙周手術(shù)以避免過度干擾進(jìn)食。腎上腺皮質(zhì)功能不全患者，當(dāng)大的口腔手術(shù)時，需補充皮質(zhì)類固醇。接受低劑量皮質(zhì)類固醇的患者，在其就診口腔科當(dāng)天，需加倍劑量。庫欣綜合征患者或接受皮質(zhì)類固醇的患者，其牙槽骨缺失，傷口延遲愈合和毛細(xì)血管的脆性增加。
神經(jīng)疾病 面神經(jīng)癱瘓患者，其患側(cè)牙表面的唇頰的天然清潔作用喪失，如無精心的口腔衛(wèi)生和反復(fù)使用氟化物和窩溝封閉劑，則可導(dǎo)致患側(cè)的單側(cè)齲齒。對有驚厥疾病的患者應(yīng)作小的固定修復(fù)體，以避免修復(fù)體被吞咽或誤吸。上肢相當(dāng)衰弱或震顫的患者和上肢關(guān)節(jié)炎患者不能保持合宜的口腔衛(wèi)生，除非他們的看護(hù)人是很認(rèn)真地照顧他們，在這些患者出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，可能是口腔的原因。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，往往可由戴上可摘性義齒得到好處，這可使下頜骨的位置向前，使舌不能阻塞呼吸道(參見第173節(jié))。
變態(tài)反應(yīng)疾病 對變態(tài)反應(yīng)患者，在進(jìn)行口腔治療時應(yīng)詢問有無接受過引起不舒服的抗生素，局部麻醉藥或其他藥物。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
胃腸道疾病 因為從唾液和牙菌斑中分離出的幽門螺旋菌株與從胃中分離的菌株常常是相同的，所以口腔可被看作為再感染的來源。
矯形科疾病 骨關(guān)節(jié)置換的患者，特別當(dāng)手術(shù)后頭2年間，在拔牙或根管治療后，有關(guān)節(jié)感染的危險，給予預(yù)防性抗生素是明智的。
產(chǎn)科 患嚴(yán)重牙周病的孕婦常分娩低出生體重的嬰兒。當(dāng)妊娠期對口腔問題進(jìn)行治療能否預(yù)防此現(xiàn)象，尚未明了。
系統(tǒng)疾病中口腔表現(xiàn)
雖然不正常的味覺可能是由于精神方面的疾病，但永遠(yuǎn)需找尋局部的原因。苦味可提示來自牙周或牙槽的膿液；咸味可提示來自不良義齒下邊的出血或組織滲出液，或從發(fā)炎的牙周組織來的滲出液進(jìn)入缺鈉鹽的口腔環(huán)境中。酸味可能是由于鄰近牙上不同金屬充填體之間的電解反應(yīng)引起。當(dāng)這些潛在的口腔問題得到改正后，其味覺癥狀自會消失。接受金化合物治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者常主訴口腔有金屬味，這是口腔炎的先兆。不愉快的甜味可能是肺部的小細(xì)胞肉瘤。
大多數(shù)口干癥出現(xiàn)于SjÖgren綜合征(參見第50節(jié))，也可由某些藥物引起，特別是利尿劑和抗膽堿能的藥物，也可由涎腺疾病引起，或由脫水經(jīng)口呼吸。因為患者當(dāng)睡眠時不會察覺口干，故如果可行的話，引致口干的藥可在就寢前給予，以減輕白天的癥狀。因為口干可妨礙舌下硝酸甘油藥后的溶解，所以在服藥前應(yīng)啜飲幾滴水。Eaton-Lambert綜合征(肌無力綜合征，一種罕見的癌腫并發(fā)病)患者可出現(xiàn)口干癥狀，在其骨骼肌和涎腺的神經(jīng)末梢中乙酰膽堿釋出減少�；伎诟砂Y者中間常見到明顯的齲齒，就像未能控制的糖尿病患者那樣，齲齒的多發(fā)是由于唾液流量減少。由于唾液是幫助義齒固位的，一個主訴不合適的義齒，可能提示患口干癥，以及提示肢端肥大癥患者，Paget病(變形性骨炎)或頜骨腫瘤患者出現(xiàn)骨性變化。
口干癥干擾語言和吞咽，引起口臭，并且由于唾液流量減少不能將細(xì)菌沖洗出去，而難以保持口腔衛(wèi)生�？诟砂Y患者應(yīng)避免服用減充血劑和抗組胺藥并且對口腔衛(wèi)生應(yīng)給以極度的重視。時常啜飲不含蔗糖的液體，嚼含木糖醇的膠姆糖，和使用含碳氧甲基纖維素的唾液代用品作為漱口水有助于口腔衛(wèi)生，也可服毛蕓香堿5mg，每天3次(眼和心臟呼吸道禁忌證除外)。
輕度的面部不對稱是普遍現(xiàn)象，可能由于單側(cè)咀嚼引起該側(cè)咀嚼肌肥大，也可能由于一側(cè)牙弓和牙列的角度與對側(cè)不同，或上述二者的綜合。但明顯的不對稱可出現(xiàn)于面部脂肪營養(yǎng)障礙，面部半側(cè)萎縮或半側(cè)肥大，先天性下頜髁狀突缺失。由于面部畸形帶來的心理創(chuàng)傷，故應(yīng)給患者以可能的面部外科手術(shù)。
先天性顱面部畸形的兒童常有心臟間隔的缺損或大血管的錯位。顱面骨骼疾病的患者常有不正常。口面部運動障礙患者，有時可伴發(fā)遲發(fā)性運動障礙，矯正頜關(guān)系可以使之得到改善，甚至錯是由于不良的全口義齒。對這類病例，應(yīng)考慮重做義齒。
牙齒一旦形成，不會因全身的影響而重建，僅能以局部的方法修復(fù)。所以，檢查者發(fā)現(xiàn)牙齒形態(tài)上，鈣化或顏色上的缺陷(參見第106節(jié))，提示幼兒疹，發(fā)育方面的疾病或內(nèi)分泌病。垂體功能減退或甲狀腺功能減退均可致牙齒萌出延遲。
乳牙的猛性齲常表示牙齒長時期與有甜味的嬰兒藥物接觸，這些東西常在嬰兒瞌睡時吸入(奶瓶齲)。為減少齲病的流行，兒童不應(yīng)長期服用以能代謝蔗糖的底物作為賦形劑的藥物。兒童期以后所發(fā)展的猛性齲表示長期服用大麻，這常伴隨迫切想吃糖和不注重口腔衛(wèi)生。性格內(nèi)向的兒童喜歡甜糖并且口腔衛(wèi)生差，所以齲患嚴(yán)重。齦緣線部位的齲，特別是被染成棕色的區(qū)域，提示使用不吸的咀嚼煙草。
以厭糖為特點的遺傳性果糖不耐癥，很少有牙齒的損壞。脫落的乳牙可用作鉛含量分析，為鉛中毒的流行病學(xué)研究。
軟組織的顏色可反映貧血，紅細(xì)胞增多癥，發(fā)紺或黃疸。檢查者應(yīng)注意有無全口腔發(fā)炎(口炎)和局部發(fā)炎，潰瘍，斑塊或增厚。暗的色素區(qū)可指示種族的特征，或色素痣，或艾迪生病，或罕見的色素瘤，尤其是位于牙齦或腭上的色素瘤。青紫色的卡波西肉瘤是艾滋病患者口腔中常見的表征。接受器官移植者的口腔粘膜出現(xiàn)角質(zhì)化苔蘚樣斑可以是移植物-宿主疾病的首先標(biāo)志。腭部的瘀點可來自于感染性單核細(xì)胞增多癥，心內(nèi)膜炎，血惡病質(zhì)或口腔性病。急性懸雍垂炎可與急性會厭炎同時出現(xiàn)，是具有致死潛勢的疾病。
神經(jīng)疾病可有口腔表征，例如患者發(fā)"ah"音時軟腭不抬高，此患者可能是缺少封閉氣流的管樂器演奏者(也即軟腭暫時性麻痹)。或位于顱骨底部的舌咽神經(jīng)有病理性損傷。舌的自發(fā)性收縮(肌纖維自發(fā)性收縮)可出現(xiàn)于進(jìn)行性延髓癱瘓。
局部和系統(tǒng)的感染可以是牙源性的。例如，誤吸牙齒的碎片或充填體的碎片可引起肺膿腫，在注射違禁藥物于第四顱神經(jīng)前，將藥物溶解在唾液中可將口腔細(xì)菌向全身傳播。
老年人口腔變化
隨著年齡增長，口腔組織出現(xiàn)變化。休息時唾液分泌減少，有時是由某些藥物加重，雖然進(jìn)餐時刺激唾液流量適合于形成食物團(tuán)塊，但磨平的牙尖和咀嚼肌群的衰弱，常造成咀嚼疲勞，而影響攝食。頜骨骨量缺失(尤其是牙槽骨)，口干，口腔粘膜變薄，唇，頰和舌運動的協(xié)調(diào)削弱可造成義齒固位的漸進(jìn)性困難。此外，味蕾感覺不靈敏，所以老年人喜歡添加較多的調(diào)味品，特別是鹽(此物對老年人有害)，或他們喜歡很辣的食物以增強味覺，有時會灼傷常是萎縮的口腔粘膜。在老年人中，牙齦退縮使鄰近牙冠部的牙根暴露，常發(fā)生根齲。
