治療
藥物治療(表179-2) 左旋多巴是多巴胺的代謝前體，可以通過血腦屏障，進(jìn)入基底節(jié)后經(jīng)脫羧而成多巴胺，起著補充多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)缺乏的作用。雖然震顫也常有減輕，但動作過緩與僵直的改善最為顯著。癥狀較輕的病人可以恢復(fù)接近正常的活動，而臥床不起的病人可以下地行動。與周圍脫羧酶抑制劑卡比多巴合用，可降低左旋多巴需用的劑量，因為后者的降解代謝被阻滯，減少不良反應(yīng)(惡心，心悸，面部潮紅)，使更多的左旋多巴能有效地進(jìn)入腦部。息寧有不同的卡比多巴/左旋多巴固定比例的劑型：10/100，25/100，25/250，還有一種緩釋片50/200mg劑型。
治療開始時先用息寧(25/100mg)片，每日3次，每次1片。根據(jù)病人的耐受情況，每隔4～7天逐步增加劑量，直至產(chǎn)生最大的效果。緩慢而小心地增加劑量，令病人在進(jìn)餐時或飯后服藥，可使不良反應(yīng)減輕(雖然飲食中大量的蛋白質(zhì)可妨礙左旋多巴的吸收)。大多數(shù)病人需要每天總量400～1000mg的左旋多巴，每2～5小時分次服藥，每天至少需要100mg的卡比多巴來減輕周圍的不良反應(yīng)。有的病人可能需要每天總量2000mg的左旋多巴與200mg卡比多巴。
應(yīng)用左旋多巴治療時，常使劑量受到限制的是不良反應(yīng)是不自主動作(動作困難)，表現(xiàn)為口-面或肢體的舞蹈動作或肌張力障礙。隨著治療時間的延長，這些動作困難出現(xiàn)的閾值也相應(yīng)降低，即在應(yīng)用較低劑量時也會出現(xiàn)。在某些病例中，藥物只有在產(chǎn)生某種程度的動作困難情況下才能使帕金森綜合征的癥狀有所減輕。在應(yīng)用左旋多巴治療2～5年后，半數(shù)以上的病例開始體驗到藥效的波動性(開-關(guān)效應(yīng))。每次服藥后癥狀改善持續(xù)的時間愈來愈短，附加出現(xiàn)的動作困難的多動現(xiàn)象，使病人經(jīng)常在嚴(yán)重的動作缺失與無法控制的多動狀態(tài)之間來回擺動。對這種開-關(guān)現(xiàn)象的傳統(tǒng)處理方法是盡可能降低每次的用藥劑量，并縮短給藥的間隔時間，甚至每1～2小時給藥一次。多巴胺受體激動劑，息寧緩釋片或司立吉林(見下文)可作為有用的輔助治療。左旋多巴其他的不良反應(yīng)包括直立性低血壓，幻覺，惡夢以及偶見的中毒性譫妄�；糜X和譫妄最常見于年老且有癡呆的病例。
某些權(quán)威人士相信早期應(yīng)用左旋多巴治療會加速一些問題(如動作困難，開-關(guān)現(xiàn)象)的出現(xiàn)，因此主張盡可能延遲左旋多巴的使用，先依靠抗膽堿能藥物與金剛烷胺。另一些專家則認(rèn)為動作困難與開-關(guān)現(xiàn)象等都是疾病病程進(jìn)展的組成部分，因此主張及早開始息寧治療以使病人的生活質(zhì)量能得到最大的改善。
金剛烷胺100～300mg/d口服，在50%早期輕度帕金森綜合征病例的治療中有用，在疾病的后期能加強左旋多巴的作用。它的作用機制不肯定；它可能對多巴胺能活動和/或抗膽堿能活動有加強作用。若單獨應(yīng)用，金剛烷胺常在應(yīng)用數(shù)月后失效。不良反應(yīng)包括下肢水腫，網(wǎng)狀青斑和精神錯亂。www.med126.com
溴隱亭與培高利特均為麥角生物堿，能直接激活基底節(jié)內(nèi)的多巴胺受體。溴隱亭5～60mg/d或培高利特0.1～5.0mg/d口服對疾病各階段的病例都有用，特別在疾病后期階段，當(dāng)左旋多巴的效應(yīng)明顯減弱或者開-關(guān)現(xiàn)象比較顯著的時候。高發(fā)病率的不良反應(yīng)往往限制了這兩個藥物的應(yīng)用，不良反應(yīng)包括惡心，直立性低血壓，精神錯亂，譫妄與精神病。降低左旋多巴的劑量可能使不良反應(yīng)有所控制。在疾病早期應(yīng)用溴隱亭或培高利特有可能延遲藥物誘發(fā)的不自主動作與開-關(guān)現(xiàn)象的出現(xiàn)，但這種效果未經(jīng)證實。這種效果可能與這兩種藥物的半衰期比較長有關(guān)：它們對多巴胺受體產(chǎn)生的延長的刺激比左旋多巴(血漿半衰期短)的作用更合乎生理性，能使突觸后多巴胺受體的完整性得以保存，而藥物效應(yīng)也更合乎正常。不過，很少能成功地應(yīng)用溴隱亭或培高利特作為單獨的治療藥物。一些新的多巴胺受體激動劑對D2 受體具有更高的特異性，例如pramipexole與ropini-role。
司立吉林是一種單胺氧化酶B抑制劑，能抑制與腦內(nèi)多巴胺降解有關(guān)的兩個主要酶中之一，從而使各次左旋多巴劑量的作用有所延長。非選擇性單胺氧化酶抑制劑使A型與B型同功酶都受到阻滯，若與奶酪同用，�？僧a(chǎn)生高血壓危象(奶酪作用)；司立吉林5～10mg/d口服不會引起高血壓危象。在某些出現(xiàn)輕度開-關(guān)現(xiàn)象的病例中，司立吉林有助于減輕左旋多巴劑末藥效消失。雖然司立吉林幾乎是沒有不良反應(yīng)，但它可以加強左旋多巴的不良反應(yīng)如動作困難，精神癥狀與惡心，可能須將左旋多巴劑量降低。
司立吉林作為首用治療藥物可延遲左旋多巴的起用約1年左右。司立吉林可能對早期帕金森病病例腦內(nèi)殘余的多巴胺起增強作用，或降低腦內(nèi)多巴胺氧化代謝，使神經(jīng)變性過程有所減慢。
抗膽堿能藥物可用于疾病早期階段的治療，在后期可作為左旋多巴的輔助藥物。常用的抗膽堿能藥物包括苯甲托品0.5～2mg口服每日3次，苯海索2～5mg口服每日3次。具有抗膽堿能作用的抗組胺藥物(如苯海拉明25～200mg/d口服，奧芬那君50～200mg/d口服)對治療震顫有用。具有抗膽堿能作用的三環(huán)類抗抑郁劑(如阿米替林10～150mg臨睡時口服)往往是左旋多巴有用的輔助藥物，且有助于治療抑郁癥。開始應(yīng)用時宜用小劑量，根據(jù)病人耐受情況逐步增加劑量。不良反應(yīng)包括口干，尿潴留，便秘與視力模糊。在老年病人中特別麻煩的是精神錯亂，譫妄以及出汗減少引起的體溫調(diào)節(jié)障礙。
兒茶酚對甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)抑制劑如托卡朋(tolcapone)與entacapone，能阻滯多巴胺的降解，看來可作為左旋多巴有用的輔助藥物。
心得安10mg每日2次至40mg每日4次口服，偶爾對某些病例中出現(xiàn)的動作性震顫或意向性震顫有用。
外科治療 通過立體定向切除蒼白球的后腹側(cè)部(蒼白球切開術(shù))可顯著改善"關(guān)"狀態(tài)下的動作過緩以及左旋多巴誘發(fā)的動作困難。在某些病例中病情的改善在術(shù)后持續(xù)長達(dá)4年。對蒼白球或丘腦底核進(jìn)行高頻電刺激看來很有希望。對丘腦中間腹核進(jìn)行深部電刺激治療帕金森病震顫或原發(fā)性震顫可能有效。這些治療措施正在研究之中。
胎兒多巴胺神經(jīng)元移植可能逆轉(zhuǎn)帕金森病的化學(xué)異常。在若干中心已開展了這項實驗性的治療措施，目前尚在研究之中。應(yīng)用腎上腺髓質(zhì)組織的方法已被放棄。
物理治療 重要的是要讓病人盡可能保持各項活動。在疾病早期，病人應(yīng)盡力完成各項日�；顒印ｋS著運動功能障礙的加重，正規(guī)的體療與理療有助于維持或重建軀體的調(diào)整能力，可使病人學(xué)會一些適應(yīng)性的策略。由于疾病本身，治療用藥以及活動的減少都能造成便秘，病人應(yīng)保持高纖維素的飲食與充分的進(jìn)食。應(yīng)用歐車前(子)(psyllium)與潤濕性瀉藥(如多庫酯鈉)有助。
